小儿腹泻新课件

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儿 腹 泻,讲者：综合科吴亚权医师,小 儿 腹 泻讲者：综合科吴亚权医师,1,概述,病因, (,难点、了解,),发病机理与临床,（难点、了解）,临床表现,（重点、掌握）,诊断,（重点、掌握）,治疗,（了解）,预防,（了解）,概述,2,小儿腹泻的定义,(Definition),大便性状改变,大便次数增多,小儿腹泻的定义(Definition)大便性状改变,3,概述,腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为,6,月,2,岁。,引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征。,腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因。,概述腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6,4,为什么说腹泻病是儿童最常见疾病之一？,WHO,资料显示：亚、非、拉地区,5,岁以下的儿童，每年发生腹泻,10,亿人次以上，死亡,500,万。,我国资料显示：,5,岁以下的儿童，年发病率为,201%(,平均年发病次数为,2,次,/,人），年死亡率为,0.51,。,为什么说腹泻病是儿童最常见疾病之一？WHO资料显示：亚、非,5,病因,内因,(,易感因素,),婴幼儿的消化系统发育不成熟,机体防御功能较差,人工喂养,外因,感染性因素（感染性腹泻）,非感染性因素（非感染性腹泻,病因内因(易感因素),6,感染性因素,病毒：轮状病毒（,Rotavirus,）最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星 状病毒等。,图,1,细菌：,(1),肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌（,ETEC,）、难辨梭状芽胞杆菌。,(2),肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌,(EIEC,）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌,.,图,2,寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。,真菌：白色念珠菌,.,图,3,感染性因素病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如,7,轮状病毒,腺病毒,冠状病毒,星状病毒,轮状病毒腺病毒 冠状病毒星状病毒,8,霍乱弧菌,痢疾杆菌,霍乱弧菌痢疾杆菌,9,阿米巴滋养体,蓝氏贾第鞭毛虫,隐孢子虫,白色念珠菌,阿米巴滋养体蓝氏贾第鞭毛虫隐孢子虫白色念珠菌,10,非感染因素,饮食因素：即食饵性腹泻,症状性腹泻,:,过敏性腹泻,:,其它：如乳糖不耐受、天气因素,非感染因素饮食因素：即食饵性腹泻,11,发病机理与临床,发病机理与临床,12,ETEC,肠粘膜上皮细胞 繁殖 肠毒素,不耐热肠毒素（,LT,） 耐热肠毒素（,ST,）,上皮细胞膜受体结合,腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶,ATP cAMP GTP cGMP,肠上皮细胞吸收减少（,Na,、,Cl,、水）,分泌,Cl,增加,肠液增多，超过结肠吸收能力,腹泻,激活,激活,肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）,ETEC 肠粘膜上皮细胞 繁殖,13,病因 产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌；,临床特征 腹泻明显，容易出现脱水电解质紊乱；,大便特征 水样便，量大，粪便含有大量电解质，粪便中电解质与血浆接近。粪便偏碱性，大便镜检正常；,其他 一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理改变。,病因 产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌；,14,侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层,充血、水肿、浸润,渗出、溃疡、出血,腹泻,侵袭性肠炎（渗出性腹泻）,侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层 充血、水肿、浸,15,病因 痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌；,临床特征 全身中毒症状重、发热、腹痛、里急后重、大便次数极多，但每次量不多；,大便特征 粘液脓血明显，大便镜检有较多的白细胞、红细胞，甚至吞噬细胞；,其他 不同细菌侵入及累及部位不同。,病因 痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大,16,病毒性肠炎,（渗透性腹泻）,轮状病毒,小肠绒毛上皮细胞,复制,上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代,回吸收面积,双糖酶活性,水电解质吸收,肠腔渗透压,腹泻,病毒性肠炎（渗透性腹泻） 轮状病毒 小肠绒毛上皮细胞 复制,17,病因 各种病毒,临床特征 腹泻症状突出，容易出现脱水、电解质紊乱，继发乳糖不耐受。,大便特征 外观呈水样、蛋花样，粪便电解质含量较低，呈酸性，大便镜检正常。,其他 最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠。,病因 各种病毒,18,食饵性腹泻,饮食不当 食物未被充分消化、吸收,积滞在肠道上部，酸度下降,肠道细菌上移、繁殖,食物被发酵、腐败,短链有机酸增多 腐败性产物,（乙酸、乳酸） （如胺类）,肠腔渗透压升高,水份进入肠腔 肠蠕动加快,腹泻,食饵性腹泻 饮食不当 食物未被充,19,病因 喂养不当；,临床特征 腹泻轻，无脱水，无中毒症状；,大便特征 水样便或蛋花便、有酸味、有不消化食物残渣、大便镜检可见大量脂肪滴。,病因 喂养不当；,20,临床表现,临床表现,21,病情分类,轻型腹泻,特点,:,胃肠道症状轻,无脱水,无中毒症状,重型腹泻,特点：,胃肠道症状重,明显脱水，电解质紊乱,中毒症状重,病情分类,22,脱 水,低钾血症,低钙血症、低镁血症,代谢性酸中毒,脱 水,23,病程分类,急性腹泻： 腹泻病程,2,周,迁延性腹泻：腹泻病程,2,周,2,月,慢性腹泻： 腹泻病程,2,月,病程分类,24,腹泻病,感染性腹泻,非,感染性腹泻,病毒性肠炎,细菌性肠炎,其他：真菌,寄生虫,食饵性腹泻,症状性腹泻,过敏性腹泻,其它：,病因分类,腹泻病感染性腹泻非感染性腹泻病毒性肠炎食饵性腹泻病因分类,25,轮状病毒肠炎,历史与现状,病原,A,组轮状病毒,流行病学：,病人和病毒携带者为传染源,粪,-,口或呼吸道传播,好发年龄：,6,月,-24,月,小流行或散发，好发秋冬季,轮状病毒肠炎历史与现状,26,Rotavirus,Rotavirus,27,临床特点,1,起病方式 急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；,2,腹泻特征 大便外观、量、次数、常规；,3,伴随症状 脱水（性质）、电解质紊乱、代谢性酸中毒；,4,自然病程,3-8,天；,5,肠道外表现 心肌炎、脑炎、皮疹；,确诊依据 大便轮状病毒抗原检测。,临床特点,28,迁延性和慢性腹泻,病因,急性腹泻未彻底治疗或治疗不当,人工喂养,营养不良,长期滥用抗生素,过敏,免疫功能低下,吸收不良：乳糖不耐受,迁延性和慢性腹泻 病因,29,特点,病因复杂,发病机理不清,治疗棘手,对儿童危害大,特点 病因复杂,30,诊断,明确是否为腹泻病,区分感染性与非感染性腹泻,明确病因,诊断 明确是否为腹泻病,31,了解病史,流行病史,:,季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；,过去用药情况,:,有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等；,粪便性质,:,脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样；,伴随症状,:,呕吐、腹痛、发热、里急后重等；,原发病的病史,:,有无肺炎、脑膜炎、败血症等。,了解病史流行病史: 季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触,32,体格检查,脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、肠鸣音低或是亢进、末梢循环等,实验室检查,粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检,（有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫,卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）,粪便培养,大便抗原检查,大便还原糖试验,体格检查,33,诊断思路,腹泻,大便白细胞多,大便白细胞无或少,脓血便 水样便,侵袭性细菌,痢疾杆菌,侵袭性大肠杆菌,鼠伤寒沙门氏菌,空肠弯曲菌,耶尔森氏菌,非感染,感染,食饵性,症状性,过敏性,其他,病毒,肠毒素性细菌,诊断思路腹泻,34,治疗,原则： 继续饮食 预防脱水 纠正脱水 合理用药,继续饮食,合理用药,1,抗生素,2,微生态制剂,3,肠粘膜保护剂,4,营养支持治疗,5,中医中药,预防和治疗脱水,补液：,口服补液 采用,ORS,液,静脉补液,治疗原则： 继续饮食 预防脱水 纠正脱水 合理用药,35,预防,预防,36,小结,概述,病因, (,难点、了解,),发病机理与临床,（难点、了解）,临床表现,（重点、掌握）,诊断,（重点、掌握）,治疗,（了解）,预防,（了解）,小结概述,37,小儿腹泻液体疗法,小儿腹泻液体疗法,38,小儿体液代谢特点,小儿体液总量相对较多,细胞外液所占比例较大,表,1,小儿的水代谢较旺盛,小儿对水调节能力较差,体液电解质组成特点,细胞内液的阳离子主要是,K+,，占,78%,细胞外液的阳离子主要是,Na+,，占,90%,以上,小儿体液代谢特点小儿体液总量相对较多,39,不同年龄的体液分布（占体重的,%,）,体液分布 新生儿 婴幼儿 年长儿 成人,体液总量,80 70 65 55,60,细胞内液,35 40 40 40,45,细胞外液,45 30 25 15,20,间 质,40 25 20 10,15,血 浆,5 5 5 5,不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布 新生儿,40,水电解质酸碱平衡失调,水电解质酸碱平衡失调,41,脱水,定义,指水分摄入不足或丢失过多所引起的,体液总量，尤其是细胞外液量的减少,脱水定义,42,一、脱水程度的判断,脱水程度,轻度,中度 重度,体液丢失,10%,占体重,%,失水量,(ml/kg) 50 50-100 100-120,精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷,前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹,眼泪,有 减少 无,口唇、口腔粘膜,稍干 干燥 极干,皮肤弹性 好 差 极差,尿量,稍减少 明显减少 无尿,肢端循环,暖和 稍凉 凉、湿（厥冷）,一、脱水程度的判断 脱水程度 轻度,43,小儿腹泻新课件,44,小儿腹泻新课件,45,小儿腹泻新课件,46,小儿腹泻新课件,47,二、脱水性质的判断,脱水性质,低渗性 等渗性 高渗性,水与钠丢 钠,水 钠,=,水 钠,水,失的比例,血钠,(mmol/L) 150,病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水,无水移动,临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴,烦躁、惊厥,原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑,营养不良 部分轮状,伴腹泻 病毒肠炎,二、脱水性质的判断脱水性质 低渗性 等,48,电解质紊乱,1.,低钾血症：血清钾低于,3.5mmol/L,原因：,（,1,）钾摄入不足,（,2,）钾丢失过多,（,3,）钾向细胞内转移,临床表现,:,（,1,）神经肌肉兴奋性降低,（,2,）心电图异常,:,出现,U,波,（,3,）心律紊乱,电解质紊乱1.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L,49,2.,低钙血症：血离子钙,1.0 mmol/L,低镁血症：血镁,0.74 mmol/L,原因,:,(1),进食少，吸收下降,(2),大量从粪便中排出,(3),输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙,下降,(4),原有佝偻病或营养不良者,临床表现：神经、肌肉兴奋性增高,2. 低钙血症：血离子钙1.0 mmol/L 低,50,酸碱失衡,代谢性酸中毒,原因：,（,1,）细胞外液酸的产生过多,（,2,）细胞外液,HCO3-,的丢失,临床表现：,精神萎靡、嗜睡，,呼吸加深、 加快，口唇樱红，,呼出气体可有酮味,实验室检查：,血气分析,HCO3-,、,PCO2,、,PH,值均降低,CO2-CP,降低,酸碱失衡代谢性酸中毒,51,腹泻病的液体疗法,腹泻病的液体疗法,52,一、口服补液,ORS,配方 氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖,ORS,原理 小肠的,Na+-,葡萄糖偶联转运机制,适应症,1,）预防脱水,2,）轻、中度脱水，无呕吐者,口服量的计算,预防脱水 轻度脱水 中度脱水,2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg,自由饮用,4-6,小时,4-6,小时,注意事项,一、口服补液,53,二、静脉补液,适应症,1,）中度以上脱水,2,）呕吐频繁者,二、静脉补液,54,常用液体成份,每,100ml,含溶质量,Na,+,K,+,Cl,-,(mmol/L),HCO,3,-,渗透压,(mOsm/L),血浆,142,5,103,24,300,0.9%NS,0.9g,154,154,等张,5%GNS,5g,154,154,等张,5%GS,5g,0,5%NaHCO,3,5g,595,595,高张,3.5,张,1.4% NaHCO,3,1.4g,167,167,等张,10%KCl,10g,1342,1342,高张,8.9,张,溶液种类,常用液体成份 每100ml含溶质量Na+K+Cl-HCO3-,55,常用的几种不同张力液体的配制,0.9%NS,或,5%GNS,10%GS,或,5%GS,1.4% NaHCO,3,张力,2:1,等张含钠液,2,1,等张,2:3:1,2,3,1,1/2,4:3:2,4,3,2,2/3,1:2,1,2,1/3,1:4,1,4,1/5,常用的几种不同张力液体的配制 0.9%NS或5%GNS10,56,静脉补液的步骤,1.,第一天的补液：三定、三量,(1),补充累积损失量,定补液量（定量） 由脱水程度决定,脱水程度,轻度脱水 中度脱水 重度脱水,累积损失量,50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,静脉补液的步骤1. 第一天的补液：三定、三量,57,定补液成分,(,定性,),由脱水性质决定,脱水性质,低渗性,等渗性,高渗性,液体张力,2/3,1/2,液体种类,4 :3 :2,2 : 3 :1,12/3,2:1,等张含钠液或,4:3 : 2,定补液成分(定性) 由脱水性质决定脱水性质低渗性等渗性高渗性,58,定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定,累积损失量应在头,812,小时内补完，,余下时间补充继续损失量和生理需要量；,定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定,59,如果为重度脱水,(,即休克,),，则应首先快速补液，即,2,1,等张含钠液,1520ml/kg,（,300ml,）、,3060,分钟内静脉推注，然后再补充余下的累积损失量。 高渗性脱水注意事项,:,速度宜慢；最初输入的液体选用等张、,3/4,张或,2/3,张的液体。,如果为重度脱水(即休克)，则应首先快速补液，,60,（,2,）补充继续损失量,定补液量（定量）,10-40ml/kg,定补液成分,(,定性,) 1/2-1/3,张,定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的,12-16h,匀速滴入,（,3,）补充生理需要量,定补液量（定量）,60-80ml/kg/,日,定补液成分,(,定性,) 1/3-1/5,张,定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的,12-16h,匀速滴入,（2）补充继续损失量,61,根据上述三方面的需要计算第一日所用的液体量,轻度脱水为,100-120ml/kg,中度脱水为,120-150ml/kg,重度脱水为,150-180ml/kg,根据上述三方面的需要计算第一日所用的液体量,62,2.,第二天的补液,补充继续损失量和生理需要量,2. 第二天的补液,63,三、纠正酸中毒,轻度酸中毒，可以不另行补碱。中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。,无血气分析时,:,按,5%NaHCO3 5ml/kg,计算 减半输入,有血气分析时,: 5%NaHCO3 ml,数,=(-BE)0.5,体重,(kg),减半输入,三、纠正酸中毒轻度酸中毒，可以不另行补碱。中、重度酸中毒,64,四、纠正低血钾,1,）见尿补钾,2,）补钾量：,按,0.20.3g/kg/,日计算,10%KCl 2-3ml/Kg/,日,3,）溶液中含钾浓度：,0.3%,4,）补钾时间,8,小时,四、纠正低血钾,65,五、纠正低钙血症、低镁血症,原则：见惊补钙，必要时补镁,方法：,10,葡萄糖酸钙,10ml,加糖水,iv,缓推,25,硫酸镁,0.1mg/kg,深部肌注,五、纠正低钙血症、低镁血症,66,补液原则,三定,、,三量,、,三先,、,三见,先快后慢,先浓后淡,先盐后糖,见尿补钾,见酸补碱,见惊补钙,定量,定性,定速,累积损失量,继续损失量,生理需要量,补液原则三定、三量、三先、三见 先快后慢,67,举 例,10,公斤婴幼儿，中度等渗性脱水，请制定第一天补液计划,方案：,1.,计算累积损失：,量：,1060ml=600ml,种类：,1/2,张液体,600ml,。,5%,葡萄糖,300ml,，,0.9%,生理盐水,300ml,速度：,8-12,小时完成,举 例10公斤婴幼儿，中度等渗性脱水，请制定第一天补液计划,68,2.,补充继续损失生理需要,量：,1030ml=300ml 1070ml=700ml,种类：,1/5,张液体,1000ml,。,5%,葡萄糖,800ml,，,0.9%,生理盐水,200ml,速度：后,12-16,小时匀速滴入,2. 补充继续损失生理需要,69,几种特殊腹泻的补液,新生儿腹泻,肺炎伴腹泻,营养不良伴腹泻,几种特殊腹泻的补液 新生儿腹泻,70,小结,小儿体液代谢特点, (,难点、了解,),水电解质酸碱平衡失调,（重点、掌握）,腹泻病的液体疗法,一、口服补液（重点、掌握）,二、静脉补液（重点、掌握）,三、几种特殊腹泻的补液 （了解）,小结小儿体液代谢特点 (难点、了解),71,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be,写在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,72,Thank You,在别人的演说中思考，在自己的故事里成长,Thinking In Other PeopleS Speeches,，,Growing Up In Your Own Story,讲师：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,73,