原发性高血压课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2001/08/17,Jianzeng Dong,*,原发性高血压,Primary Hypertension,董建增,郑州大学第一附属医院心内科,2001/08/17,1,Jianzeng Dong,原发性高血压2001/08/171Jianzeng Don,定义,是以,体循环动脉压升高,为主要表现的,临床综,合征,是最常见的心血管疾病,分类,原发性高血压,（,primary hypertension,),病因不明，,又称高血压病，,占高血压的95%,继发性高血压（,secondary hypertension,),病因明确，占高血压的5%,2001/08/17,2,Jianzeng Dong,定义2001/08/172Jianzeng Dong,高血压诊断标准,收缩压,140 mmHg,and/or,舒张压,90 mmHg,2001/08/17,3,Jianzeng Dong,高血压诊断标准2001/08/173Jianze,血压水平定义与分类,-1999 WHO/ISH,分类(成人,18岁,) 收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),理想血压,120 and 80,正常,130 and 85,正常高限,130139 and/or 8589,高血压,I级(轻度高血压),140,159,and/or 90,99,亚组(临界高血压) 140149 9094,II级(中度高血压) 160179 and/or 100109,III级(重度高血压) 180 and/or 110,单纯收缩期高血压,140 and 90,亚组(临界) 140149 55岁 、女65岁,吸烟,糖尿病,总胆固醇5.72 mmol/L,早发心血管病家族史(男 55岁女177mmol/L),#,血管疾病,夹层动脉瘤,症状性动脉疾病,#,重度高血压视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,靶器官损害,#,左心室肥厚,(超声 ECG X线),#,蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高,106177mmol/L,#,超声或X线证明有动脉粥样斑块,(颈 髂 股或主动脉),#,视网膜普遍或灶性动脉狭窄,2001/08/17,28,Jianzeng Dong,并存的临床疾病,高血压危险度分层,血压,(mmHg),I级 II级 III级,SBP/ 140159 160179 180,DBP 9099 100109 110,* 无其它危险因素,低危,中危,高危,* 12个危险因素,中危 中危,很高危,* 3个危险因素,高危 高危,很高危,或靶器官损害,或有糖尿病,* 并存临床疾病,很高危 很高危 很高危,其它危险因素,和病史,typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction: low risk 15%,medium risk,：,15-20%,high risk,：,20-30%,very high risk,30%,2001/08/17,29,Jianzeng Dong,高血压危险度分层,特殊类型的高血压,恶性高血压,高血压危重症,高血压危象,高血压脑病,老年人（60岁,）,高血压,2001/08/17,30,Jianzeng Dong,特殊类型的高血压2001/08/1730Jianze,特殊类型的高血压-,恶性高血压,临床特点,中青年多见,持续性,DBP130mmHg,视力迅速下降,(,眼底出血、渗出和视乳头水肿),肾损害突出,(持续蛋白尿、血尿、管形尿、肾功不全）,多死于肾衰,(或脑卒中、心衰),病理特征：,肾小球动脉纤维样坏死,2001/08/17,31,Jianzeng Dong,特殊类型的高血压-恶性高血压2001/08/1731Jia,特殊类型的高血压,-,高血压危重症,高血压危象,收缩压高为主,（血压突然显著升高）,症状,（,头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视物模糊，可伴心绞痛、肺水肿、高血压脑病）,发作短暂，控制血压后迅速缓解,交感神经亢进,，血儿茶酚胺,高血压脑病,过高的血压,+,脑水肿和颅内压增高,表现,颅内压增高表现：严重头痛、呕吐、神志改变,（烦躁、模糊、抽搐、昏迷）,过高的血压导致脑灌注高,2001/08/17,32,Jianzeng Dong,特殊类型的高血压-高血压危重症2001/08/1732Ji,特殊类型的高血压,-,老年人（60岁）高血压,多半以收缩压升高为主，单纯收缩期高血压,(BP,S,140mmHg, BP,D,90mmHg),WHY? SIGH?,易发生体位低血压, 因压力感受器敏感性低,部分为混合型高血压,易发生靶器官损害,2001/08/17,33,Jianzeng Dong,特殊类型的高血压,诊断,正确测量血压 + 排除继发性高血压,2001/08/17,34,Jianzeng Dong,诊断2001/08/1734Jianzeng Don,治疗,2001/08/17,35,Jianzeng Dong,治疗2001/08/1735Jianzeng Don,%,6,4,1,2,3,1,%,2,%,9,%,Hypertensive patients,who are,treated,but,uncontrolled,Hypertensive patients,who are treated,and,controlled,Hypertensive patients,who are,unaware,Patients who are aware,but remain,untreated,and uncontrolled,The Challenge,22% of Canadian adults 18 to 70 years of age have hypertension,Source : Joffres et al. Am. J. Hypertension 1997;10: 1097-1102,2001/08/17,36,Jianzeng Dong,%641231%2%9%Hypertensive patie,概况,我国高血压病的严峻,现状,高高高,低 低 低,误区 误区 误区,2001/08/17,37,Jianzeng Dong,概况 我国高血压病的严峻现状高高高2001/08/1737J,我国高血压病的严峻,现状,“三高”,患病率,高,年代 患病率(%) 前提,1959 5.11,1979 7.73,1991 11.88 94万14岁,上海 32.3 60岁,至残率,高,我国600万脑卒中,150万/年,死亡率,高,1998年我国居民死因,城市居民 脑血管病第二位,农村居民 脑血管病第一位,概况,2001/08/17,38,Jianzeng Dong,我国高血压病的严峻现状,我国高血压病的严峻,现状,“,三,低,”,知晓率,低,1991,年,30,省市,95,万人知晓率(%),awareness,城市 36.3%,农村 13.7%,服药率,低,1991,年,30,省市,95,万人服药率(%),treated,城市 17.4%,农村 5.4%,控制率,低,血压控制在,140/90mmHG,controlled,城市 4.2%,农村 0.9%,概况,2001/08/17,39,Jianzeng Dong,我国高血压病的严峻现状知,我国高血压病的严峻,现状,“,三个误区,”,不愿服药,降压,鞋,降压,表,降压,草,不难受不服药,无症状,不服药,血压正常就,乱停药,不按医嘱服药,按,广告,服药,概况,2001/08/17,40,Jianzeng Dong,我国高血压病的严峻现状不,高血压病的治疗-,治疗策略,治疗I,II级高血压(140180/90110mmHG),改善生活方式,评估: 危险因素 靶器官损害 并存临床表现,很高危,高危,中危,低危,药物治疗,监测36月,监测612月,BP,150/,95,BP,150/,95,BP80bpm）的中青年患,者或合并心绞痛、心肌梗死者,2001/08/17,46,Jianzeng Dong,降压药受体阻滞剂 (beta blockers)种类：,降压药,钙拮抗剂（CCB）,种类：,二氢吡啶类阻断血管平滑肌钙通道,短效：硝苯地平 尼群地平,长效：氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定）,副作用：,扩血管-反射性交感兴奋-心率、潮红、头痛、下肢肿,便秘 (constipation),（,以上副作用主要见于短效药）,用于：,各种程度高血压,2001/08/17,47,Jianzeng Dong,降压药钙拮抗剂（CCB）种类：二氢吡啶类阻断血管平滑肌,降压药,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI）,种类：,卡托普利,(,开博通,),Captopril,贝那普利,(,洛丁新,),Benazapril,用于：,高血压合并糖尿病、,或心功能不全、肾损害有蛋白尿,副作用：,干咳 （1020%）,禁用于：,高血钾、,妊娠、肾动脉狭窄 、肾衰,(,Cr265,mol/l,),2001/08/17,48,Jianzeng Dong,降压药 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）种类：卡托普利,降压药,-,血管紧张素II（AgII)受体(AT,1,),拮抗剂（ARB）,种类：,氯沙坦,缬沙坦,用于：,同,ACEI，,不能耐受,ACEI,者,AT,1,AgII,2001/08/17,49,Jianzeng Dong,降压药-血管紧张素II（AgII)受体(AT1),降压药,受体阻滞剂,种类：,1,选择性, 哌唑嗪,特拉唑嗪（高特灵）,非选择性, 酚妥拉明,用于：,1,选择性,高血压并糖尿病,脂质代谢紊乱 前列腺肥大等,非选择性,嗜铬细胞瘤高血压,2001/08/17,50,Jianzeng Dong,降压药受体阻滞剂种类： 1选择性 哌唑嗪2001/,其它降压药,中枢交感神经抑制剂：,可乐定、甲基多巴,周围交感神经抑制剂：,胍乙啶、利血平,直接血管扩张剂：,肼苯达嗪,中药：,未推荐应用,以上药物不适长期应用,2001/08/17,51,Jianzeng Dong,其它降压药中枢交感神经抑制剂：可乐定、,降压药物的选择,合并心衰,宜选用ACEI、利尿剂,老年人收缩期高血压,宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类CCB,合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全（非肾血管性）,可选ACEI,MI后,宜选用无内在拟交感活性,受体阻滞剂或ACEI,稳定心绞痛,CCB可用,伴有脂质代谢异常,可用,1,受体阻滞剂，不宜用,受体阻滞剂及利尿剂,伴妊娠,可用甲基多巴、非分娩时CCB可、（,及,阻滞剂可用，但未推荐）,不宜用ACEI、血管紧张素受体阻滞剂,合并哮喘、抑郁症、糖尿病,不宜用受体阻滞剂,痛风,不宜用利尿剂,传导障碍,有效控制血压、适宜长期治疗,无明显副作用、不影响生活质量,2001/08/17,52,Jianzeng Dong,降压药物的选择 合并心衰 宜选用ACEI、利尿剂有效控制血,降压目标,140/90mmHg,中青年（60岁）、糖尿病、肾脏病变,130/85mmHg,2001/08/17,53,Jianzeng Dong,降压目标2001/08/175,降压方法,# 终身治疗,# 满意控制后可逐渐减药量，但仍需长期用药,# 轻中度高血压 小量/一般剂量开始，23周后未满意控制者可加量、,换药、合用,利尿剂,+,受体阻滞剂,利尿剂,+,ACEI 或 ARB,CCB（二氢吡啶类）,+,受体阻滞剂,CCB,+,ACEI 或 ARB,+,阻滞剂,# 白昼及夜间稳定降压（ABPM 有助于评价效果）,# 尽可能用长效药物，每日一次，保证稳定降压,2001/08/17,54,Jianzeng Dong,降压方法2001/08/175,高血压急症的治疗,原则： 静脉用药，迅速降低血压,硝普钠,10,g/min +5 g/min,/,510min,硝酸甘油,5-,10,g/min +5 -10g/min,/,510min,尼卡地平,0.5,g/kg.min 6 g/kg.min,乌拉地尔,25mg IV,50-100mg+100ml/ivgtt 0.4-2mg/min,2001/08/17,55,Jianzeng Dong,高血压急症的治疗2001/08/1755Ji,常见继发性高血压,肾实质病变（Renal parenchymal disease）,肾动脉狭窄（Renovascular disease）,嗜铬细胞瘤（,Pheochromocytoma,）,原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism,）,库欣综合症（,Cushing syndrome）,主动脉狭窄（,Aortic coarctation）,2001/08/17,56,Jianzeng Dong,常见继发性高血压2001/08/1756Jianze,常见继发性高血压,肾实质病变,急性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病,2001/08/17,57,Jianzeng Dong,常见继发性高血压 肾实质病变2001/08/1757J,常见继发性高血压,肾动脉狭窄,提示肾动脉狭窄性高血压的线索, Sudden onset or,Worsening of hypertension at age below 30 or over 55, Abdominal bruit, Hypertension resistant to three or more drugs, Rise in creatinine with a ACE inhibitor or angiotensin receptor,blocker, Presence of overt atherosclerotic lesions, or, Recurrent pulmonary edema of unknown cause.,诊断：彩超、SCT、MRA、肾动脉造影,治疗：肾动脉支架术、手术，ACEI不用,2001/08/17,58,Jianzeng Dong,常见继发性高血压 肾动脉狭窄2001/08,常见继发性高血压,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤：,肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤肾上,腺素和去甲肾上腺素阵发性或持续性高血压,提示嗜铬细胞瘤高血压的线索,阵发性血压高伴头痛、心悸、出汗三联征,诊断：,彩超、CT、MRI等定位诊断,VMA（香草基杏仁酸）,治疗：,手术,非选择性1阻滞剂,2001/08/17,59,Jianzeng Dong,常见继发性高血压 嗜铬细胞瘤2001/,常见继发性高血压,原发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症,：,肾上腺皮质增生或肿瘤醛固酮,提示,原发性醛固酮增多症,的线索：,高血压+低血钾,诊断：,超声、核素、CT等定位诊断,安体舒通试验（+）,治疗：,手术,安体舒通,2001/08/17,60,Jianzeng Dong,常见继发性高血压 原发性醛固酮增多症2001/08,常见继发性高血压,库欣综合症,库欣综合症,：,肾上腺皮质肿瘤或增生糖皮质激素,提示,原发性醛固酮增多症,的线索：,高血压+向心性肥胖、满月脸、,诊断：,超声、核素、CT等定位诊断，颅内蝶鞍片,24小时尿17-羟类固醇 17-酮类固醇,2001/08/17,61,Jianzeng Dong,常见继发性高血压 库欣综合症2001/08/176,miscellaneous,2001/08/17,62,Jianzeng Dong,miscellaneous2001/08/1762Jianz,血压测量的错误,设备方面：,血压计不精确或未校正,血压计气囊袋不合适,病人准备方面：,未在静息舒适环境下休息5分钟以上,30分钟内用过含咖啡因的饮料或抽烟,观测技术：,对臂的支撑不够，骨骼肌干扰,前臂未放至心脏水平,未将袖袋中心对准肱动脉,未在测前触诊桡动脉估测SBD,未注意水银面,未采用Korotkoff Phase IV /Phase V 音测DBP,气囊充的慢，放的快,第一次未测双侧血压,未完全排空气囊（12分钟）后再测,2001/08/17,63,Jianzeng Dong,血压测量的错误2001/08/1,继发性高血压,嗜铬细胞瘤,Renal parenchymal disease Renovascular disease,Pheochromocytoma,Primary aldosteronism,Cushing syndrome,Aortic coarctation,Exogenous causes,。,2001/08/17,64,Jianzeng Dong,继发性高血压嗜铬细胞瘤2001/08/1764Jianzen,Risk Assessment,Risk strata (typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction): Low risk = less than 15%; medium risk = about 15-20% risk; high risk = about 20-30%; very high risk = 30% or more,1. TOD Target Organ Damage,2. ACC Associated Clinical Conditions, including clinical cardiovascular disease or renal disease,Stratification of Risk to Quantify Prognosis,Reference: Chalmers J et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens, 1999, 17:151-185.,Other Risk Factors & Disease History,Grade 1,Grade 2,Grade 3,BLOOD PRESSURE (mm Hg),(mild hypertension),SBP 140-159 or,DBP 90-99,(moderate hypertension),SBP 160-179 or,DBP 100-109,(severe hypertension),SBP 180 or,DBP 110,MED RISK,LOW RISK,HIGH RISK,V HIGH RISK,V HIGH RISK,V HIGH RISK,MED RISK,MED RISK,HIGH RISK,HIGH RISK,V HIGH RISK,V HIGH RISK,I. no other risk factors,II. 1-2 risk factors,III. 3 or more risk factors or TOD,or diabetes,IV. ACC,2001/08/17,65,Jianzeng Dong,Risk AssessmentRisk strata (ty,内分泌性,原醛 嗜咯细胞瘤,肾素瘤 其它,高血压原因,2001/08/17,66,Jianzeng Dong,内分泌性高血压原因2001/08/1766Jianze,高血压病的治疗-,治疗策略,治疗I,II级高血压(140180/90110mmHG),改善生活方式,评估: 危险因素 靶器官损害 并存临床表现,很高危,高危,中危,低危,药物治疗,监测36月,监测612月,BP,150/,95,BP,150/,95,BP265,mol/l,高血钾,钙拮抗剂,心绞痛 收缩期高血压 妊娠 心力衰竭,老年高血压 周围血管病 心脏传导阻滞,糖耐量降低 （非二氢吡啶类）,受体阻止剂,前列腺肥大 体位性低血压,糖耐量降低,降压药选择的临床参考,2001/08/17,68,Jianzeng Dong,其它（选择性）检查,Optional,Laboratory Tests,diabetes or renal disease,lower goal blood pressure targets are appropriate 24 hour or over night urine protein,increased creatinine or renal disease,renal ultrasound to exclude obstruction,symptom triad of,headache, sweating, palpitations,measure 24 hour urine catecholamine metabolites,(VMA),to assess for pheochromocytoma,2001/08/17,69,Jianzeng Dong,其它（选择性）检查 Optional Laboratory,治疗-,药物治疗原则,小剂量开始：,最小量获最佳疗效降副作用,长效：,最佳剂型是QD维持24H，标志之一是,降谷峰比值50%,防止靶器官损害,联合：,低剂量单药效差,不同种类联合,个体化：,年龄 性别 体重 靶器官损害 并存临,床情况(高脂 冠心 糖尿病等)及承受,2001/08/17,70,Jianzeng Dong,治疗-药物治疗原则小剂量开始：最小量获最佳疗效,老年人高血压,药物治疗注意事项：,开始剂量为年轻人的一半，可合用,阻止剂和噻嗪类利尿剂,老年人单纯收缩期高血压提倡用利尿剂，可减少终点事件,硝苯地平减少老年人中风42%（2年），目前已被长效钙拮抗剂替代,显著收缩期高血压 中期治疗目标收缩压:160mmHg以下,最终治疗目标收缩压:140/90mmHg以下 (JNC VI),2001/08/17,71,Jianzeng Dong,老年人高血压2001/08/1771Jianzen,高血压合并脑出血,* 治疗以止血脱水为主,* SBP210mmHg DBP110mmHg时,考虑用降压药,* 避免血压骤降，快速降压可致死,* 降20%,2001/08/17,72,Jianzeng Dong,高血压合并脑出血2001/08/1772Jianzen,高血压合并缺血性脑卒中,-JNC VI,*撤去降压治疗（除非血压过高）直至病情稳定,*即使撤去降压治疗，血压也会逐步下降,*24H后若BP180/105mmHg 可静脉用降压药，,但要监测血压，以免中枢系统损害,2001/08/17,73,Jianzeng Dong,高血压合并缺血性脑卒中2001/08/1773Jianze,高血压合并冠心病,-JNC VI,*BP1克/24小时，则应BP130/85mmHg或,265,mol/l 者禁用ACEI,2001/08/17,77,Jianzeng Dong,高血压合并肾脏损害2001/08/1777Ji,高血压合并糖尿病,*若BP ,140/90mmHg,应降压治疗,目标血压,130/85mmHg,*选择,ACEI,，,受体阻止剂,*,小剂量利尿剂,对血糖血脂和肾功能影响小，,可用,*,受体阻止剂,可能恶化糖代谢，,当心,*有糖尿病病人服用,利尿剂,和,受体阻止剂,后可显著,减少心血管事件的发生，,优,于未用药者,2001/08/17,78,Jianzeng Dong,高血压合并糖尿病2001/08/1778Jia,高血压合并血脂代谢紊乱,-JNC VI,*,ACEI， AT1,受体阻止剂对,血脂无影响,*,大剂量噻嗪类和襻利尿剂,起码短期可升高,Ch,Tg,LDL-Cl,*,小剂量噻嗪类,无以上影响,*,受体阻止剂,可一时升高,Ch，降低HDL；但可降低,再梗死率和卒死率及MI的总死亡率,*,受体阻止剂,可降低,Ch，,升高,HDL,2001/08/17,79,Jianzeng Dong,高血压合并血脂代谢紊乱2001/08/1779Jianz,妊娠期高血压,*,ACEI，AT1受体阻止剂,使胎儿生长慢、 畸形、羊,水少、新生儿肾衰,*,利尿剂,致血容量减少，胎儿缺氧,*,受体阻止剂,长期用可使胎儿生长缓慢，不用,*,钙拮抗剂和中枢,受体激动剂,（甲基多巴），可用,2001/08/17,80,Jianzeng Dong,妊娠期高血压2001/08/1780,