急性胃肠损伤的定义和处理指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性胃肠损伤的定义和处理指南,Intensive Care Med,，,2012,38(3):384-394,-,欧洲危重病医学会,急性胃肠损伤的定义和处理指南 Intensive Care,相关概念,?,急性胃肠损伤,(acute gastrointestinal injury,，,AGI,）：,是指危重患者由于急性疾病引起的胃,肠道功能障碍,相关概念 ?急性胃肠损伤 (acute gastroint,分级,?,AGI,级（有发生胃肠功能不全或衰竭的风险）,：,指胃肠道功能部分受损，表现为病因明确的,暂时的胃肠道症状,?,处理：,除了静脉补液之外，通常在全身情况改,善时不需要针对胃肠道症状进行特殊治疗,?,推荐伤后开始早期肠道喂养（）,?,尽可能减少应用抑制胃肠动力的药物（如儿茶酚胺,和阿片类）（）,分级 ?AGI级（有发生胃肠功能不全或衰竭的风险）：,分级,?,AGI,级（胃肠功能不全）：,胃肠道的消化吸收功能不,能满足机体对营养物质和水的需求，但还没有影响到,患者的全身情况,?,处理：,需要采取措施对症治疗和预防胃肠功能衰竭,?,包括处理腹腔内高压（）,?,使用促动力药物以恢复胃肠道的运动功能（）,?,开始或继续使用肠道喂养。如果患者存在明显的胃潴,留返流或肠道喂养不耐受，应尝试小剂量的肠内营,养（）,?,对于胃瘫患者，如果促胃肠动力治疗无效，应考虑采,用空肠营养（）,分级 ?AGI级（胃肠功能不全）：胃肠道的消化吸收功,分级,?,AGI,级（胃肠功能衰竭）：,胃肠功能丧失，,尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复而且全,身情况没有改善,?,处理：,?,必须采取措施预防胃肠功能衰竭的进一步恶化，例如监测和目标性,治疗腹腔内高压（）,?,应排除未诊断的腹部病变（例如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血），尽可能,停用导致胃肠道麻痹的药物（）,?,早期肠外营养（住院内）增加院感染的几率，应该尽可能,避免（）,?,应该不断尝试小剂量的肠内营养（）,分级 ?AGI 级（胃肠功能衰竭）：胃肠功能丧失，尽,分级,?,AGI,级（胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器,的功能）：,AGI,发展成为直接危及生命的因素,，并伴有多脏器功能不全和休克,?,处理：,需要剖腹探查或其他紧急干预（例如结,肠镜给予结肠减压）以挽救生命（,1D,）。没有,证据表明保守治疗能够解决此状况,分级 ?AGI 级（胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的,分级,?,原发性,AGI,：是指胃肠系统的器官直接损,伤或原发病所致（首次打击）,?,继发性,AGI,：,是指危重患者机体反应而不,是消化系统的原发病变所致的胃肠道损,伤（二次打击）,分级 ?原发性AGI：是指胃肠系统的器官直接损伤或原发,喂养不耐受综合征,?,喂养不耐受综合征（）：,是指各种原因（呕吐、,胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等）导致的肠,内营养不耐受,?,处理：,?,需要采取措施维护恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃,肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和或泻药（,1C,）,?,控制腹内高压,?,应不断尝试小剂量肠内营养。对于不能够耐受肠内营养者,，考虑使用补充性的肠外营养（,2D,）,?,研究表明，与早期静脉营养相比，延迟到周后开始的肠,外营养更有利于患者康复（,2B,）,喂养不耐受综合征 ?喂养不耐受综合征（）：是指各种原因（,腹腔内高压,?,腹腔内高压（,IAH,）：,是指至少两次测得腹腔内压,（,IAP,）,12mmHg,，两次测量间隔为,?,处理：,?,必须进行监测以避免过度的液体复苏（）,?,对术后伴有原发性腹内高压的患者，采用持续胸段硬膜外镇,痛可能会降低,IAP,（）,?,建议使用鼻胃管结肠减压以清除胃肠道的内容物（）,?,对于腹腔积液患者，推荐使用经皮置管引流（）,?,将床头抬高,20,以上是发生,IAH,的危险因素（）,?,神经肌肉阻滞剂可降低,IAP,，但是由于不良反应较多，仅对,特定的患者才考虑使用（）,腹腔内高压 ?腹腔内高压（IAH）：是指至少两次测得腹腔内压,腹腔间隔室综合征,?,腹腔间隔室综合征（）：,是指,IAP,20mmHg,并伴,有新发的器官衰竭,?,处理：,?,手术减压仍然是患者唯一明确的处理措施，但确切的指征和,时机仍然存在争议,?,对于其他治疗措施无效的患者，目前推荐手术减压是救命性,的措施（）,?,对于存在多种危险因素的患者，在剖腹手术时可以,考虑采取预防性减压（）,?,对于最严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，首次手术时可以考,虑使用网孔材料关腹以避免发生（）,腹腔间隔室综合征 ?腹腔间隔室综合征（）：是指IAP,胃肠道症状,?,呕吐：,是指发生任何可见的胃内容物返,流，不管量的多少,?,处理,：可以参照有关预防和和处理术后,恶心呕吐的几个指南。目前还没有研,究涉及机械通气的患者呕吐的处,理，所以没有明确的推荐意见,胃肠道症状 ?呕吐：是指发生任何可见的胃内容物返流，不管量的,胃潴留量过多,?,胃潴留量过多：,是指胃潴留的量,200ml,?,处理：,?,推荐静脉注射胃复安和或红霉素，不再建议使用西沙比利（,1B,）,?,不推荐常规使用促胃肠动力药（,1A,）,?,针炙刺激可以促进神经外科患者的胃排空（,2B,）,?,应尽可能地避免减少使用阿片类药物和深度镇静,?,如果单次测量的胃潴留量,500ml,，建议停止使用胃内营养，可考虑,空肠内营养（,2D,）,?,不主张常规使用空肠内营养（,2D,），因为偶尔会引,起严重的小肠扩,张和肠穿孔,胃潴留量过多 ?胃潴留量过多：是指胃潴留的量200ml ?,腹泻,?,腹泻：,是指每天次或以上的稀便或水样的大便，总,重量超过,200,250g/d,（或体积超过,250ml,）,?,处理：,?,基本治疗包括补充液体和电解质、维持血流动力学稳定（）,?,积极寻找发病原因，尽可能停药（如泻药、山梨醇、果糖、抗生素）或,采取治疗（例如吸收不良、炎症性肠病）,?,危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要,降低输注速度,、重新定位营养管,或,稀释营养配方,，增加配方中,可溶性纤维的含量,可延长食物在胃肠道的,通过（）,?,对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，,口服万古霉素,治疗,优于甲硝唑（）,腹泻 ?腹泻：是指每天次或以上的稀便或水样的大便，总重量超,消化道出血,?,消化道出血：,是指任何进入消化道管腔内的出,血，在呕吐液、胃液或粪便中可见血液,?,处理：,?,对于血流动力学不稳定的进行性或大量出血的患者适合采用,血管造影（介入治疗）（）,?,推荐早期（,24h,内）进行上消化道内镜检查,/,治疗（）,?,如果上消化道内镜结果阴性而存在消化道出血，应该进行结,肠镜检查，如果结果仍然阴性则进行小肠镜检查（）,?,如果出血持续存在而内镜结果阴性，应该考虑剖腹手术术,中内镜检查，或者介入治疗,消化道出血 ?消化道出血：是指任何进入消化道管腔内的出血，在,下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）,?,下消化道麻痹：,是指肠蠕动减少导致的,肠道排便功能障碍。临床表现为停止排,便连续或者以上，需要除外机械性,梗阻。肠鸣音可能存在或消失。,下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻） ?下消化道麻痹：是指肠蠕动减少,麻痹性肠梗阻处理,?,应尽可能停用抑制胃肠运动的药物（如儿茶酚胺、镇静剂,、阿片类）,?,纠正相关的代谢因素（如高血糖、低钾血症）（）,?,由于泻药起效时间较慢，应该早期开始或者预防性应用（,）,?,由于长期的作用未知和安全性考虑，不推荐常规使用阿片,类拮抗剂（）,?,促胃肠动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素可刺激上消,化道（胃和小肠），新斯的明则刺激小肠和结肠。尽管缺,乏良好的对照研究和充足的证据，仍然推荐标准化地应用,胃肠动力药物来治疗胃肠运动失调（）,麻痹性肠梗阻处理 ?应尽可能停用抑制胃肠运动的药物（如儿茶酚,肠扩张,?,尽管择期剖腹手术不推荐常规使用鼻胃管（），但此时仅次,于纠正水电解质失衡，进行鼻胃管减压可能有益（）,?,在排除机械性肠梗阻之后，对于盲肠直径,10cm,并且,24h,内病情,没有改善者，可以考虑静脉使用新斯的明（）,?,对于盲肠直径,10,并且经,24,48,保守治疗病情没有改善者,，推荐使用结肠镜行非手术减压（）。结肠镜减压对超过,80,的患者有效，但有死亡和并发症的风险。结合结肠镜进行保守,治疗的患者可以观察,48,72,，除非盲肠直径大于,12cm,（）,。如果保守治疗无效就有手术指征，因为可能会导致致命性的肠,穿孔（）,?,对于合适的患者，使用腹腔镜和胸段硬膜外镇痛可以增强腹腔手,术后的肠道功能（），并可预防肠扩张,是指结肠直径超过,cm,（盲肠超过,cm,）或者小肠直径超过,cm,，,通过腹部平片或者可以诊断,肠扩张 ?尽管择期剖腹手术不推荐常规使用鼻胃管（），但此,肠内喂养方案,?,尽可能减少各种干预（手术、诊断或治,疗性干预、拔管）导致的,肠内营养中断,?,每日评估,肠内营养是否足够,肠内喂养方案 ?尽可能减少各种干预（手术、诊断或治疗性干预、,患者的处理流程,患者的处理流程,