早期喂养流程课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,采用喂养流程,(Protocol),让早期肠内营养更顺畅,沈阳军区总医院神经内科,NICU,早期肠内营养的定义,Enteral nutrition is initiated within 24 48 hours following hospitalization,trauma or Injury,入院,、,创伤或损伤发生后,24-48,小时内开始的肠内营养,.,Zaloga GP. Crit Care Med 1999;27:259,Alverdy Crit Care Med 2003;31:598,为什么重症患者需要早期肠内营养？,ASPEN,指南：,肠内营养应在入院后,24-48,小时,内给予,。,ESPEN,指南：,血流动力学稳定、有胃肠功能的危重症病人，应在,24,小时内,给予适量的喂养,。,动物实验发现：,缺血,-,再灌注损伤,6,小时后,即出现肠粘膜屏障功能损伤,黎介寿. 首选肠内营养的合理性 肠外与肠内营养杂志 2021,206：321-322,肠粘膜,70%,营养来源于肠道内的营养底物,5,个主要临床指南均推荐早期肠内营养,加拿大指南,ACCEPT,指南,(,也来自于加拿大,),澳大利亚及新西兰指南,欧洲,(ESPEN),指南,美国,(ASPEN and SCCM),指南,Moore EE, Jones TN. Benefits of immediate jejunostomy feeding after major abdominal traumaa prospective, randomized study. J Trauma 1986;26:874881,Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct;27(5):355-73.,Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T and Sibbald WJ. Multicentre, cluster randomized clinical trial of algorithms for critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170(2):197-204.,Doig GS and Simpson F. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: Results of a bi-national guidelines development conference. First Edition, EvidenceB , Sydney, Australia, 2005.,Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006;25: 210223.,McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: : Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr 2021;33: 277, 48,小时, 24,小时, 24,小时, 24,小时,3 天的患者，营养方式比照,实施早期肠内营养的困难,时机的把握：血流动力学、胃肠功能,置管的问题：如何放置空肠营养管,不良反响的处理：胃潴留、腹胀、腹泻,解决方案：,使用,Protocol,指导临床实践,对照研究发现，应用Protocol 不仅提高：,肠内营养启动时间,24h内启动EN的比例,5天内使用EN的比例,通过EN给予的热卡数,甚至改变了临床结局！Martin ，2004,减少病死率p=0.047,减少住院时间p=0.006,近年来在,ICU,进行的,Protocol,应用研究,Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T and Sibbald WJ. Multicenter, cluster randomized clinical trial of algorithmsfor critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT).,CMAJ,2004,;170(2):197-204.,Doig GS, Simpson F, Finfer S, Delaney A, Davies AR, Mitchell I and Dobb G for the Nutrition Guidelines Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill patients: a cluster randomized controlled trial. JAMA 2021 Dec 17;300(23):2731-41.,入,ICU,时：,需要喂养吗？,可以在,24,小时内,开始喂养吗？,72,小时内可以达到需求量的,80%,以上吗？,目标达到？,增加速度至,100%,？,应用胃肠动力药和,/,或应用幽门后喂养,目标达到？,胃的挑战,应用标准浓度的营养液,考虑应用胃肠动力药,目标：,72h,内至少达到,80%,需求量,每,12,小时进行评估,不需要管饲喂养的情况：,可以耐受足量经口摄食,24,小时内可过渡到经口摄食,以下情况暂缓肠内营养,肠道缺血,无法饶过的肠瘘,即将行肠切除,即将行内镜检查,肠梗阻,胃肠引流丢失过多,IBD,严重加重,开始,TPN,考虑在,TPN,中加用谷氨酰胺,每,12,小时重新评估,EN,可行性,继续,EN,至最大耐受剂量,补充性,PN,每,12,小时重新增加,EN,并评估,例如：,Doig,教授,采用,的,Protocol,患者需要肠内营养吗？,ESPEN,指南,2006,：,1,、预期患者三天内不能经口进食,2,、虽能进口进食，但是摄入低于,50-60%,需要量,ASPEN&SCCM指南2021：,1、无法维持自主进食的危重患者，应该开始营养支持治疗；,2、营养支持治疗应首选肠内营养，而非肠外营养,加拿大重症营养指南2021：,即使考虑了2021-2021年的多项RCT研究结果，仍然推荐首选肠内营养,患者存在早期肠内营养禁忌症吗？,顽固性休克,无法越过的高位肠瘘,确证的肠道缺血,严重的腹泻,机械性肠梗阻,关于肠内营养的错误概念,EN 不能用于使用血管活性药物的病人,EN 不能用于机械通气的病人,EN 不能用于没有肠鸣音的病人,EN 不能用于胃肠道术后的病人,EN 不能用于肠梗阻的病人,EN 不能用于腹腔开放的病人,EN 不能用于胃剩余量较多的病人,EN 不能用于胰腺炎的病人,“血流动力学稳定的标准,Gordon Doig教授：,休克指数 ( 心率 / 收缩压) 1 持续1小时以上,或,SBP 100 mmHg ，并且不需要增加血管活性药物，持续1小时以上,Heyland 教授：,稳定的平均动脉压 (65 mmHg),可以接受的 ScVO2 (65-70%)和乳酸通常65 mmHg),可以接受的ScVO2(65-70%)和乳酸3mmol/L或者下降50%,大多数病人于6-12小时稳定,然后开始早期肠内营养 (24小时),胃肠功能分级与早期肠内营养,AGI 1,级,建议损伤后,24-48,小时,内，,尽早给予肠内营养,AGI 2,级,开始或维持,肠内营养,；,如不耐受，可尝试给予少量的,肠内营养,AGI 3,级,需常规尝试性给予少量的,肠内营养,避免早期给予,PN;,AGI 4,级,暂时不给予营养治疗,(,包括,PN/EN,),重症患者的肠道功能：ESICM推荐意见Intensive Care Med (2021) 38:384394,腹内压与早期肠内营养,重症急性胰腺炎：早期肠内营养可以预防腹腔高压的发生,1、重症患者的肠道功能：ESICM推荐意见Intensive Care Med (2021) 38:384394,2、李维勤. 重症急性胰腺炎早期营养支持治疗. 中国实用外科杂志 2021；32(7): 533-535,3、李维勤等. Early Enteral Nutrition Prevents Intra-abdominal Hypertension and Reduces the Severity of Severe Acute Pancreatitis Compared with Delayed Enteral Nutrition: A Prospective Pilot Study World Journal of Surgery, 2021, 379：2053-60,腹内压,肠内营养,20mmhg,暂时停止,早期肠内营养：途径的选择,不提倡常规进行幽门后喂养,如果单次胃残留超过500ml?，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后喂养 (2D)。,如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，那么应通过留置在小肠的营养管进行喂养C 级,1、?重症患者的胃肠功能：ESICM推荐意见?Intensive Care Med (2021) 38:384394,2、危重患者营养评估与支持治疗指南 美国危重病学会、美国肠内肠外营养学会 Crit Care Med 2021； 375：17571761,误吸高风险：,胃潴留、胃瘫、连续镇静或肌松、肠道麻痹等,幽门后营养管的放置,盲插：胃内注气法,胃镜辅助：,B,超引导：,X,线,/DSA,引导：,选择肠内营养制剂,:,首先评估胃肠功能,ASPEN. Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice. 2021,25(4):403-414,胃肠功能损伤时，选择预消化短肽配方,中国重症加强治疗病房危重患者,营养支持指导意见,中华外科杂志,2006,44(17):1167-1177,神经系统疾病肠内营养支持操作标准共识,中华神经科杂志,2021,44(11):788-790,神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识,中华创伤杂志,2021,26(12):1057-1059,纽迪希亚,:,提供全面肠内营养治疗方案,胃肠功能损伤 选择短肽配方,百普力,/,百普素,能全力,全面均衡营养 金标准制剂,康全力,应激性高血糖,/,糖尿病患者,高能,能全力,高代谢或有限液需求患者,康全甘,高蛋白需求患者,热卡,/,蛋白质目标设定,热卡目标设定：,间接测热法,H-B,公式,法,允许性低热卡：,20-25,Kcal,/,kg/d(C,级,),：,成年危重患者营养评估与支持治疗指南2021,美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订,Crit Care Med 2021;37(5):17571761,肠内营养的实施与监测,患者体位： 床头抬高30-45度,注意三度：浓度、速度、温度(38-42),从10-20ml/h开始，持续泵注,最高120ml/h,如病人无不适，每12小时增加250毫升,争取在3天内到达80%目标量,监测胃残留量：每4-6小时检查一次,肠内营养不耐受的表现,腹泻,腹胀,胃潴留,呕吐,返流误吸,提高肠内营养耐受性，我们能做什么？,监测,病因处理,/,胃肠动力药物,幽门后喂养空肠喂养,适当的制剂和消化液,/,酶补充,优化输注技术,腹泻的处理,调整肠内营养的浓度、速度和温度,常见导致腹泻的因素,药物因素,胃复安,奎尼丁,木糖醇,镁,红霉素,氨茶碱,山梨醇,磷,患者因素：,低蛋白血症,肠壁水肿,二重感染,喂养因素：,浓度高,温度低,速度快,污染,胃潴留的处理,35,当,GRV 300 mL,，不必停止管饲,调整浓度、温度、速度,选用易排空的制剂：低脂肪、无纤维,使用促动力药物,胃复安,4 x 10 mg IV,红霉素,2 x 200 mg IV,最长疗程,7,天,情况无改善时，考虑幽门后,/,空肠喂养,谢谢,