医疗与护理文件记录 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,医疗与护理文件记录,*,护理文件的书写要求,医疗与护理文件记录,护理文件的书写要求医疗与护理文件记录,1,护理文件,是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单,、,护理记录单。,医疗与护理文件记录,护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手,2,病历重要性：, 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用；, 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。,医疗与护理文件记录,病历重要性：医疗与护理文件记录,3,书写基本规范：,1.,书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,2.,除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。,3.,应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,医疗与护理文件记录,书写基本规范：医疗与护理文件记录,4,4.,应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，并在括号内前上修改者的姓名和时间。,记（黄, 2002-01-11,）,如：纪 录,医疗与护理文件记录,4. 应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语,5,严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容。,4.,应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名,/,学生姓名。,5.,度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。,医疗与护理文件记录,严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”,6,（一）体温单,为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。,医疗与护理文件记录,（一）体温单医疗与护理文件记录,7,1.,体温单的规格、内容要求：,2.,记录方式,人工记录,电脑记录,医疗与护理文件记录,1. 体温单的规格、内容要求：2.记录方式 人工记录 电,8,（二）医嘱单,医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。,医疗与护理文件记录,（二）医嘱单医疗与护理文件记录,9,1.,内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。,医疗与护理文件记录,1. 内容：包括日期、时间、病人住院号、床,10,2.,医 嘱 的 种 类,长 期 医 嘱,临 时 医 嘱,医疗与护理文件记录,2. 医 嘱 的 种 类 长 期 医 嘱 临 时,11,长期医嘱：有效时间在,24,小时以上者。在医生写明停止时间后失效。,医 嘱,手写,电脑录入,医疗与护理文件记录,长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写,12,执 行 方 法,人,工,电,脑,医疗与护理文件记录,执 行 方 法 人电医疗与护理文件记录,13,护士转抄,服药单,中心药房,治疗单,执行治疗,记事,牌,人 工 执 行,医疗与护理文件记录,护士转抄 服药单 中心药房 治疗单 执行治疗 记事牌 人,14,停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。,#,20/12,如,:,维生素,C,片,0.12,T.,i,.d,医疗与护理文件记录,停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄,15,护士站,中心药房,服 药 单,治 疗 单,记事单,电脑执行,医疗与护理文件记录,护士站中心药房服 药 单治 疗 单记事单电脑执行医疗与护理文,16,临时医嘱：为,24,小时以内的医嘱,。,医 嘱,手写,电脑录入,医疗与护理文件记录,临时医嘱：为24小时以内的医嘱。 医 嘱手写电,17,执 行 方 法,人,工,电,脑,医疗与护理文件记录,执 行 方 法 人电医疗与护理文件记录,18,护士转抄,调拨单,中心药房,注射单,执行治疗,记事,牌,人 工 执 行,执行后打红,医疗与护理文件记录,护士转抄 调拨单 中心药房 注射单 执行治疗 记事牌 人,19,电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病房护士打印后执行。,（三）护理记录单,包括,一般患者护理记录单,危重患者护理记录单,医疗与护理文件记录,电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病,20,一般患者护理记录：,是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。,医疗与护理文件记录,一般患者护理记录： 是指护士根据医嘱和病情,21,要求：,（,1,）日期、时间用阿拉伯数字表示，不留空格，占一行书写。年月日之间以短键相连，日与时间之间用实心小圆点相连。如：,2002-09-11.3Pm,（,2,）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）。,医疗与护理文件记录,要求： （2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护,22,（,3,）首次记录应在患者入院,8,小时内完成，,6Pm,至次日,8Am,入院的患者应应由当班护士当班完成。,（,4,）一级护理的患者每周记录,2,次，二级以下护理的患者每周记录,1,次。手术当天要有术后护理记录，术后每天记录,1,次，根据病情连续记录,1,3,天，病情变化时随时记录。,医疗与护理文件记录,（3）首次记录应在患者入院8小时内完成，6Pm,23,（,5,）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来。,（,6,）记录后护士及时签全名。,（,7,）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱（包括口头医嘱），应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录。,医疗与护理文件记录,（5）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的,24,危重患者护理记录：,是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。,医疗与护理文件记录,危重患者护理记录：医疗与护理文件记录,25,要求：,（,1,）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录。,（,2,）日期、时间用阿拉伯数字表示,（,3,）详细准确,记录生命体征,，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有,4,次记录，特殊情况增加记录次数。,医疗与护理文件记录,要求： （2）日期、时间用阿拉伯数字表示,26,（,4,）准确,记录出入量,，,入量,记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；,出量,包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。,12,小时小结、,24,小时总结用红墨水笔双线标识。,医疗与护理文件记录,（4）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的,27,（,5,）,病情观察情况、护理措施和效果,应客观记录患者,24,小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等。,（,6,）对,特别护理,患者应当根据病情变化每班随时记录，每天至少记,4,次；,病危患者,应当根据病情变化随时书写病情记录，每天至少,1,次，记录时间应具体到分钟。对,病重患者,至少,2,天记录一次。,医疗与护理文件记录,（5）病情观察情况、护理措施和效果,28,（四）手术护理记录,指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等。,医疗与护理文件记录,（四）手术护理记录 指巡回护士对手术患者术中护理情,29,（五）其他护理文件,生命征记录单、出入量记录单，为“危重患者护理记录单”派生出来的单项目记录单，使用于非危重患者医嘱要求的单项指标观察记录。记录方法不变。,医疗与护理文件记录,（五）其他护理文件医疗与护理文件记录,30,住院病历的,保管和管理,医疗与护理文件记录,住院病历的医疗与护理文件记录,31,1,、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管。,2,、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存。,医疗与护理文件记录,1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规,32,3,、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”。, 病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。, 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。,医疗与护理文件记录,3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保,33,未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意。, 患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及,医疗事故处理条例,规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印。,医疗与护理文件记录, 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得,34,