第9章--利尿药与脱水药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,9,章 泌尿系统药物,利尿药与脱水药,1,第9章 泌尿系统药物 利尿药与,利尿药：作用于,肾脏,，促进,Na,+,、Cl,-,、,K,+,及,H,2,O,的排泄，使,尿量增多,的药物。主要用途：,水肿,脱水药：,是一类静脉给药后能迅速提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。,概述,2,利尿药：作用于肾脏，促进Na+、Cl-、K+及H2O的排泄，,第,1,节 利尿药,3,第1节 利尿药3,一、利尿药作用的生理学基础及药物分类,（,一）尿液形成及药物利尿作用的生理学基础,尿液的形成过程：,*,肾小球滤过,*,肾小管、集合管的再吸收,*,肾小管、集合管的分泌,药物,影响肾小管的重吸收和再分泌环节, 电解质和水吸收 尿量排出,4,一、利尿药作用的生理学基础及药物分类 4,5,5,6,6,皮质,髓质,肾小球,近曲小管,髓襻,远曲小管,集合管,7,皮质髓质肾小球近曲小管髓襻远曲小管集合管7,8,8,（1）肾小球滤过,血液肾小球,原尿（180,L/d,）终尿（,12L /d ），,约99%的原尿在肾小管重吸收。,药物,GFR,尿量排出的作用较弱,9,（1）肾小球滤过9,Ca,2+,(,+,),PTH,螺内酯对抗醛固酮,Na,+,重吸收,尿量,氨苯蝶啶阿米洛利阻滞远曲小管钠通道,Na,+,重吸收,尿量,噻嗪类：,氢氯噻嗪,抑制远曲小管,Na,+,-,Cl,共转运子,，,Na,+,重吸收 尿量,中效能利尿药,低效能利尿药,10,Ca 2+ ( +)PTH螺内酯对抗醛固酮 N,乙酰唑胺,噻嗪类,氨苯蝶啶阿米洛利,呋塞米 依他尼酸 布美他尼,Na,+,-K,+,-2Cl -,共转运系统,Na,+,-,H,+,交换子,Na,+,- Cl,共转运系统,醛固酮,Na,+,-,K,+,交换子,螺内酯,水 +,ADH,利尿药作用部位,碳酸酐酶,噻嗪类,呋塞米,11,乙酰唑胺 噻嗪类氨苯蝶啶阿米洛利呋塞米 依他尼酸,（二）药物分类,高效能利尿药,：髓袢升支粗段；,呋塞米,、布 美他尼等。,中效能利尿药,：远曲小管近端；噻嗪类（,氢氯噻嗪,）等,低效利能尿药,：远曲小管和集合管；,螺内酯,、,氨苯蝶啶、阿米洛利,等,12,（二）药物分类高效能利尿药：髓袢升支粗段；呋塞米、布,二、常用利尿药,(一,),高效能,利尿药（袢利尿药,）,呋塞米,（速尿、呋喃苯氨酸）,依他尼酸（利尿酸）,布美他尼,13,二、常用利尿药(一)高效能利尿药（袢利尿药）13,2. 扩张血管：, 肾皮质血管,GRF, 小静脉回心血量 左室充盈压肺淤血,【,作用】,1.利尿作用,： ,袢升支粗段,，,抑制,管腔膜上的,Na,+,-K,+,-,2Cl,共转运子,NaCl,重吸收肾稀释和浓缩功能尿量排出, 尿：,Cl,+、,Na,+,+、,K,+,+、,Ca,2+,+、,Mg,2,+,、,HCO,3,-,po、iv;,强、快、短,呋塞米,0.3,mg/kg/iv,14,2. 扩张血管：【作用】 呋塞米0.3mg/kg/,【应用】,1.,急性肺水肿,：,iv,扩张容量血管,2.,脑水肿,：利尿浓缩血液,血浆渗透压，伴左心衰的脑水肿良效,3. 各类,严重水肿,（其它药物无效）,4.,防治急性肾衰,、大剂量（1001000,mg/d）,治疗 慢性肾衰,。无尿的肾衰禁用,5.,降压：,6.,药物中毒,: (配合输液）利尿,毒物（巴比妥类、水杨酸类、溴化物等）排泄,15,【应用】1. 急性肺水肿：iv, 扩张容量血管15,【不良反应和药疗须知】,1. 水、电解质平衡紊乱：低血容量、钠、氯、镁和,低血钾,（,恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心失、心脏、骨骼肌、肾小管器质性损害；,诱发肝昏迷、促进强心苷中毒,）, 药后14周多见、,3.0mmol/L,时应补钾, 低血镁和低血钾同时存在，应,补镁,（,Na,+,-,K,+,-,ATP,酶的激活、,细胞内,K,+,的稳定需,Mg,2+,）,、,补钾.,2.,耳毒性,：耳鸣、急性听力下降、暂时性或永久性耳聋（与剂量正相关）。肾功不全或与具有耳毒性药物合用易发生。,3.,高尿酸血症,：诱发,痛风,4.,其它,：皮疹、嗜酸细胞增多等过敏反应；恶心、呕吐、胃肠出血；间质性肾炎,16,【不良反应和药疗须知】1. 水、电解质平衡紊乱：低血容量、钠,（二）中效能利尿药,1. 噻嗪类,药物：结构-噻嗪环,氢氯噻嗪,(,HCT、,双氢克尿噻) 、氯噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪、氢氟噻嗪等,口服；作用部位、机制相同；调整剂量均可达相同的利尿强度；作用起效与维持时间不同,17,（二）中效能利尿药 1. 噻嗪类药物：结构-噻嗪环17,【,药理作用,】,1.利尿作用,1）抑制,远曲,小管,近端的,Na,+,-Cl,共转运子 ,NaCl,重吸收；抑制碳酸酐酶；肾稀释功能,2）尿液电解质：,Na,+,、Cl、K,+,、,HCO,3,-,3）作用温和、持久（6,36h),4）,促进,Ca,2+,吸收,尿,钙含量,2. 抗利尿作用,排钠血浆渗透压 口渴饮水尿崩症尿量,3.降压作用,见降压药,18,【药理作用】2. 抗利尿作用18,【临床应用】,1. 水肿,：,心性,：轻、中度水肿,肾性,：肾功受损较轻可用。,慢性肾炎伴高血压,，噻嗪类消肿降压；,急性,肾炎以无盐膳食、卧床消肿，,必要时用,HCT,；,肾病综合症,，除限制水、盐慑入量和给白蛋白外，,酌情用噻嗪类,2. 高血压病：,3. 肾性、垂体性尿崩症：,19,【临床应用】1. 水肿：19,【不良反应】,水、电解质紊乱和神经内分泌的激活：,低血钾,等。,高尿酸血症：诱发痛风,代谢变化：高血糖、高血脂,4. 过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应,20,【不良反应】水、电解质紊乱和神经内分泌的激活：低血钾等。20,（三）低效能利尿药,保钾利尿药：,作用,部位：远曲小管远端、集合管,1）对抗醛固酮：,螺内酯,2）直接抑制,Na,+,通道：,氨苯蝶啶、阿米洛利,21,（三）低效能利尿药保钾利尿药：21,螺内酯,spironolactone,(Antisterone，,安体舒通,),人工合成、结构似醛固酮,1.利尿作用,：,1）阻断醛固酮受体排钠利尿,2）作用慢（24,h）、,弱、久(34,d,达高峰、停药后持续36,d),3）尿液：,Na,+,、 Cl,-, 、 K,+,（,留钾）,2. 应用,：,1）用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，肝性或肾性水肿。,22,螺内酯 spironolactone(Antister,2）中、重度慢性心衰,（,CHF）：,改善症状、病死率,资料,：大规模临床试验，1663例严重心衰患者同时进行强心、利尿、扩血管治疗，其中822例口服25,mg/d,螺内酯，对照组841例接受安慰剂。24,mol,后，给药组比安慰组死亡率30，住院率35，心衰症状显著改善。, 阻断醛固酮受体抑制醛固酮心室重构的作用,与,HCT,合用，不需另外补钾,与,ACEI,合用，可完全对抗醛固酮的作用,23,2）中、重度慢性心衰（CHF）：改善症状、病死率23,3. 不良反应和药疗须知：,1）高血钾症：肾功不全、高血钾禁用,2）,妇女多毛、男子乳房女性化、性功能障碍,3,）少数病人有头痛、乏力、胃肠不适，用药后不宜从事危险性大的工作；,4,）治疗中、重度心衰时应用小剂量（,12.5-25mg/d,）,24,3. 不良反应和药疗须知：1）高血钾症：肾功不全、高血钾禁用,氨苯蝶啶,Triamterene,阿米洛利,amiloride,1. 利尿作用,1）,抑制远曲小管末端和集合管钠通道,Na,+,重吸收 尿量 ；,Na,+,重吸收 管腔负电位 泌,K,+, （,留钾）,2）,尿液：,Na,+,、 Cl,-, 、K,+,3）,作用起效,快(12,h)、,弱、短(10,h),2.,应用,：,与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿,不良反应,：,高血钾症等,25,氨苯蝶啶 Triamterene阿米洛利 amilori,利尿药的临床应用,1.消除水肿,：,水肿常见于心、肝、肾等疾病，因,Na,+,潴留致细胞间液增加。,药物排钠利尿消除水肿，,对症治疗、,辅助药物,。,注意用药剂量和时间，避免引起严重不良反应,1）心性水肿,：轻、中度心功不全用,HCT,；,重度用呋塞米，注意低血钾诱发强心苷中毒、过度利尿导致重要脏器缺血、反馈性使醛固酮增加影响利尿效果,2）肾性水肿,：急性肾炎采用无盐膳食、卧床休息可消退水肿，必要时用,HCT,；,慢性肾炎伴高血压，,噻嗪类,消肿降压；肾病综合症水肿，除限制水、盐慑入量和给白蛋白外，,酌情,用噻嗪类、留钾利尿药、高效能利尿药；,26,利尿药的临床应用1.消除水肿：水肿常见于心、肝、肾等疾病，因,急性肾功不全早期，用高效能利尿药效好；慢性肾功不全，临床常采用饮食或透析治疗。,大剂量呋塞米和布美他尼,有一定疗效。,3）肝性水肿,：一般先用留钾利尿药、或留钾利尿药和噻嗪类合用；效差时留钾药和高效利尿药合用；,开始不宜用高效能药，以防引起严重的电解质紊乱，加速肝衰竭和诱发肝昏迷。,4）急性肺水肿及脑水肿,：脑水肿,首选甘露醇,；急性肺水肿静注呋塞米,2.非水肿性疾病,：高血压、尿崩症、特发性高尿钙血症和钙结石、高钙血症、,27,急性肾功不全早期，用高效能利尿药效好；慢性肾功不全，临床常采,分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 主要作用部位,Na,K,CI,高效类,(,呋喃苯,+,+ +,23,髓袢升支,胺酸,),粗段髓质 利尿酸,+ + +,23, 和皮质部中效类 噻嗪类,+ + +,8, 髓袢升支 （氢氯噻嗪,),粗段皮质部低效类 螺内酯,+ - +,2, 远曲小管 氨苯喋啶,+ - +,2, 和集合管,小结,28,分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 主要作用部位,第,二,节,脱水药,（,渗透性利尿药,）,常用脱水药：,20%,甘露醇,(Mannilol),25%,山梨醇,50%,葡萄糖,脱水药,特点,:,(1),iv,不易透过毛细血管进入组织；,(2),易经肾小球滤过；,(3),不易被肾小管再吸收；,(4),在体内不易被代谢。,29,第二节 脱水药（渗透性利尿药）,甘露醇,mannitol,特点,:,分子量：,182;,等渗溶液浓度：,5.07%;,临床应用浓度：,20%,;,口服不吸收，产生泻下作用,；,脱水,作用,必须静脉给药,iv,/,快速,ivgtt,；,体内极少部分在肝脏转化为糖原,;,主要以原形从肾脏排泄。,30,甘露醇 mannitol30,药理,作用,:,1,、,脱水,：,(1),20%,甘露醇,250ml ,iv/ivgtt30min,后,提高血浆渗透压，使组织中潴留 的水分迅速转移到血液,通过肾小球滤过,产生,渗透性利尿作用,造成组织,脱水,;,(2),口服（,po,）不吸收，,造成,渗透性腹泻,产生泻下作用,;,可用于,胃肠道毒物的排泄,。,31,药理作用 :31,2,、,利尿,:,（,1,）,稀释血液,循环血量,肾小球滤过率；,（,2),加速尿流,Na,+,来不及重吸收,-,间接抑制,;,(3),脱水药分子使肾小管腔内,渗透压,升高,阻止,H,2,O,、,Na,+,、,K,+,等离子的再吸收，,肾排,H,2,O,增加,，,从而增加尿量的排出。,32,2、利尿: 32,【,临床应用,】:,1,、,降低颅内压,，是治疗,脑水肿,首选药,；,2,、,降低眼内压，治疗,青光眼；,3,、,预防,急性,肾,功能,衰,竭：,(1),通过,利尿,以维持足够尿量,稀释,肾小管内有害物质,保护肾小管免于坏死；,(2),减轻肾间质水肿,:,扩张肾小管,增加肾髓质的血流量,降低,肾髓质的,渗透压,减少,H,2,O,的再吸收，水肿；,(3),减轻肾缺血,:,稀释血液,循环,血量,肾,供血增加。,33,【临床应用】:33,4,、,禁忌症,：,(1),慢性心功能不全：,因稀释血液，,循环血量增加,加重心脏负担,;,(2),颅内有活动出血者,:,因脱水,利尿,脑脊液,减少,脑组织与脑膜间隙增大,血管扩张充血,易,脑出血,!,34,4、禁忌症： 34,脑水肿,颅内高压,35,脑水肿35,