c重症肺炎讲稿课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症肺炎界定标准与,抗菌治疗的探讨,广东省人民医院呼吸科,陈正贤,重症肺炎界定标准与,1,肺炎严重性的评估,重症肺炎界定标准：检验与新标准制订,重症肺炎抗菌治疗探讨,肺炎严重性的评估,2,肺炎严重性的评估,肺炎严重性的评估,3,Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm,（PORT),的队列研究,（关于,CAP,),组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现,神志改变,脉搏125/min,呼吸30/min,收缩压90mmHg,体温35或40,Pneumonia Patient Outcomes Res,4,因 素 记 分,1.人口学因素,年龄,男 岁,女 岁-10,护理之家居住 +10,II,_,V,组：记分(1),因 素 记 分I,5,因 素 记 分,2.合并症,肿瘤 +30,肝病 +20,充血性心力衰竭 +10,肾脏病 +10,脑血管病 +10,3.体检发现,神志改变 +20,呼吸频率30/min +20,收缩压90mmHg +20,体温125/min +10,II,_,V,组：记分(2),因 素,6,II,_,V,组：记分(3),因 素 记 分,4.实验室和X线所见,PH7.35 +30,BUN30mg/dl(11mmol/L) +20,Na,+,130mmol/L +10,Glu250mg/dl(14mmol/L) +10,PaO,2,60mmHg +10,胸腔积液 +10,II_V组：记分(3) 因 素,7,结 果, 587 0 185 0.5 772 0.1,(130) 1 0 225 27.1 226 27.0,合计,944 0.6 1343 8.0 2287 5.2,危险性分组与病死率 ,门 诊 住 院 合 计,No. % No. % No. %,组 别,结 果 危险,8,结 果,危险性分组与治疗结果,结 果,门 诊,其后住院,%,住 院,住入,ICU%,平均住院日,3d(%),4-7d(%),7d(%),I,组,5.1,4.3,5.0,26.1,48.9,25.0,II,组,8.2,4.3,6.0,22.1,44.2,33.8,III,组,16.7,5.9,7.0,13.1,41.0,45.8,组,20.0,11.4,9.0,5.9,31.1,62.8,组,0(1)*,17.3,11.0,3.7,23.8,72.6,合计,7.4,9.2,7.0,13.1,37.3,49.6,P,值,0.001,0.001,0.001,30/min,PaO,2,/FiO,2,50%,4条循环参数,收缩压90mmHg或,舒张压4h,尿量30/min,PaO,2,/FiO,2,250,双肺受累,多叶受累,收缩压,90mmHg,舒张压,30/min,2.严重呼衰,(PaO,2,/FiO,2,2,叶）,5.收缩压,90mmHg,6.舒张压,4h,（脓毒性休克）,4.血肌酐绝对值或增加值,2mg/dL,，或急性肾衰需要透析,SCAP界定标准调整和修改基线（“最低”）标准,15,修改,SCAP,标准,*,的敏感性和特异性,标准,敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值,1*,78,94,75,95,2*,82,91,65,96,*标准,1,：（1）. 3,条“最低”标准中,2,条（收缩压,90mmHg,，多叶受累，,PaO,2,/FiO,2,250,（ 2）. 2,条“主要“标准中,1,条（需要机械通气，脓毒性休克）,*标准,2,：（1）. 3,条“最低”标准中,2,条（收缩压,90mmHg,，多叶受累，,PaO,2,/FiO,2,38.3,C,67,55,22,90,气急,95,56,22,98,神志改变,55,82,37,90,心率,125/min,18,91,28,86,PaO,2,44mmHg,33,85,33,85,胸腔积液,27,87,28,86,Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:1102,其他指标的敏感性和特异性指标敏感性%特异性%阳性预测值阴性预,17,重症CAP诊断标准,主要标准,1,.需要机械通气,2.48h,内肺部浸润,增大,50%,3.,脓毒性休克,4.,急性肾衰,次要标准,1,.呼吸,30/min,2.,PaO,2,/FiO,2,250,3.,双肺或多叶受累,4.,收缩压,90mmHg,5.,舒张压,60mmHg,诊断：,1,条主要标准或,2,条次要标准,AJRCCM 2001; 163: 1770,重症CAP诊断标准 主要标准 次要标准诊断：1条主,18,重症,HAP,诊断标准,ATS,标准（,1995,年）与,CAP,标准相同，但呼吸频,率改写需要入住,ICU,。,预计新标准会参照,CAP,标准,重症HAP诊断标准 ATS标准（1995年）与CAP,19,重症VAP诊断标准,1. 意识障碍,2. 感染性休克,3. 肾功能损害：尿量,50%,1.过高热,（,39,）,或体温,不升（,36,）,2.Wbc11x10,9,/L,或带状核粒,细胞,0.5x10,9,/L,3. 双肺或多叶病变,4. 收缩压,90mmHg,5. 舒张压,60mmHg,6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）,诊断：1条主要标准或2条次要标准,主要标准 次要标准,（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考,Niederman,待发表）,重症VAP诊断标准1. 意识障碍1.过高热（ 39 ）,20,重症肺炎的抗菌治疗,重症肺炎的抗菌治疗,21,ATS指南:,根据危险因素和发病时间,HAP分组,成立诊断,有危险因素 无危险因素,轻中症 重症 重症 轻中症,早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性,第组,第组,第组,ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组,22,第组,“核心”病原体,肺链,MSSA,流感嗜血杆菌,肠道GNB,大肠,肺克,变形,沙雷,“核心”抗生素,-,CS,或非,AP-,-,CS,酶抑制剂复合制剂,若青霉素过敏：,FQs,克林+氨曲南,不同组别的经验性抗菌治疗(1),第组“核心”病原体“核心”抗生素不同组别的经验性抗菌治疗(,23,第组,同第组,绿脓杆菌,长住ICU，激素,长期AB治疗，COPD,结构性肺病,Mac/FQRFP,军团菌,高剂量激素,糖肽类,金葡菌,昏迷，糖尿病，,肾衰，头颅外伤,克林或酶抑制剂,（Amp/sub, Amo/cl),厌氧菌,腹部外科，吸入,“核心”抗生素,“核心”病原体,危险因素,不同组别的经验性抗菌治疗(2),第组同第组绿脓杆菌长住ICU，激素Mac/FQRFP军,24,第组,除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌,绿脓杆菌 APlact,肠杆菌科 +,（产ESBL，产AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ,不动杆菌,MRSA 糖肽类,ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263,不同组别的经验性抗菌治疗(3),第组除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌,25,关于,ATS-HAP,指南的评价,Fiel S.Chest,2001;119:412(s),病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议,抗菌治疗的合理疗程未明确提供,耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明,关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,20,26,关于ATS-HAP,指南的评价,Fiel S.Chest,2001;119:412(s),近年新药如马斯平(头孢吡肟),、美罗培南、(曲伐沙星)、,哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少,见，需补充,计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师,选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可,以推荐,关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,20,27,Cunha BA,推荐方案,（Med Clin North Am 2001，85：19）,单药治疗,头孢吡肟 (马斯平）、,美罗培南、,哌拉西林/三唑巴坦,因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶,或亚胺培南单药治疗,HAP,的经验性抗菌治疗(1),Cunha BA推荐方案（Med Clin,28,HAP,的经验性抗菌治疗(2),Cunha BA,推荐方案,（Med Clin North Am 2001，85：19）,联合治疗,马斯平(头孢吡肟),+,左氧氟沙星或,氨曲南，,或阿米卡星，或哌拉西林,美罗培南,+,同上,避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案,因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优 先考虑阿米卡星一日一次,若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当）,青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏,HAP的经验性抗菌治疗(2)Cunha BA推荐方案（Me,29,马斯平(头孢吡肟),CTZCIP,大肠杆菌99.197.193.6,肺炎克雷伯杆菌96.590.892.1,产气肠杆菌95.460.392.8,阴沟肠杆菌92.364.587.6,费劳地构椽酸杆菌98.466.284.6,与1997年比较：敏感率CTZ-产气,5.7%，CTZ-枸椽酸,6.4%，CIP-阴沟,7.0%，其他变化5%,结论：,马斯平(头孢吡肟),对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性,MRL 2000,年耐药性监测(敏感率,%),马斯平(头孢吡肟) CTZCIP与1997年比较：敏感,30,头孢吡肟和亚胺培南治疗,ESBL培养,阳性,的院内获得性肺炎（成功率,%）,头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性,31,头孢吡肟,头孢他啶,亚胺培南,环丙,沙,阿米卡星,妥布霉素,82,80,86,77,95,92,80,79,82,72,86,76,83,78,88,85,95,90,66,65,76,63,73,65,美国 欧洲 亚太地区 拉丁美洲,绿脓杆菌,：世界范围内体外活动,（19972000）（Sentry研究）,头孢吡肟82808366美国 欧洲 亚太,32,入住,ICU-CAP,（重症,CAP,）抗菌治疗（1）,病原体 治 疗,a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素,肺炎链球菌（包括DRSP）,军团菌属,流感嗜血杆菌,肠道G-杆菌,金葡菌,肺炎支原体,呼吸道病毒,混合感染,肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌,静脉使用,-内酰胺类,（头孢噻肟、头孢曲松）+,静脉用大环内酯（阿奇霉,素）或静脉氟喹诺酮类,AJRCCM2001；163：1730,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）病原体,33,b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素,上述所有细菌+铜绿假单胞菌,静脉用抗假单胞菌,-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静,脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类,入住,ICU-CAP,（重症,CAP,）抗菌治疗（2）,病原体 治 疗,AJRCCM2001；163：1730,b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素上述所有细菌+铜绿假单胞菌,34,VAP的初始经验性抗菌治疗(1),临床类型 常见病原体 抗生素,早发性轻中症,肺炎链菌,流感嗜血杆菌,金黄葡萄球菌,(MSSA),肠杆菌科细菌,代或非抗假单胸菌代头孢菌素,-内酰胺类+,-内酰胺酶抑制剂；,“呼吸“喹诺酮类（左氧氟星加,替沙星莫西沙星）；,氨曲南+大环内酯类,VAP的初始经验性抗菌治疗(1) 临床类型 常见病,35,VAP的初始经验性抗菌治疗(2),临床类型 常见病原体 抗生素,晚发性重症,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌(MRSA),不动杆菌,肠杆菌,喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞,菌,-内酰胺类之一；,抗假单,-内酰胺类*,碳青霉烯类（亚胺培南美罗培南）,氨曲南,可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万,古霉素替考拉宁）,*,左氧氟沙星环丙沙星,* 抗假单胞青霉类（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克,拉维酸哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟）或其联,合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦）,避免与喹诺酮类联合,（中华医学会呼吸病学分会感染学组，待发表,）,VAP的初始经验性抗菌治疗(2) 临床类型 常见,36,关于“降阶梯治疗策略”(,de-escalation therapy,strategy,)或“塔拉戈纳策略”,(Tarragona frategy),初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗，,均会增加死亡的危险性。,短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策,略，并不会增加细菌耐药性的发生。,广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量，,以降低感染在早期迅速进展的可能。,一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗,生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用,医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。,关于“降阶梯治疗策略”(de-escalation ther,37,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1),经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。,“猛击原则”在重症HAP和VAP要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌MRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物选择要参考本地本院的耐药监测资料。,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1)经过病情评估，即早给予广,38,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2),头孢吡肟为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。,碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。“降阶梯治疗”在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2)头孢吡肟为“低耐药潜能”,39,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3),碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：,重症感染导致器官功能损害，威胁生命；,高APACH评分,严重产ESBL菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者,严重免疫抑制患者并发重症感染。,头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉烯类 使用指征）下的第一线用药。,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3)碳青霉烯类抗生素一般不作,40,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(4),重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，头孢吡肟在多种情况下可以选择。,已用抗生素患者的经验性调整治疗,青霉素类,头孢菌素类,庆大霉素/妥布霉素,亚胺培南,喹诺酮类,碳青霉烯类,碳青霉烯类,环丙沙星,环丙沙星/氨基糖苷类*,氨基糖苷类,头孢吡肟,哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟,阿米卡星,美罗培南，头孢吡肟,* 依据本地药敏监测资料,(Wanderink RG, 2001),已用药物 首 选 可 选,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(4)重症肺炎的病原学诊断困难,41,谢谢,谢谢,42,