上呼吸道出血护理教学查房课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理教学查房,上消化道出血,主讲：宋杰王健,护理教学查房 上消化道出血,目的,掌握上消化道出血的临床表现，诊断和治疗原则。,熟悉上消化道出血的常见原因。结和病历对该疾病进行护理。,目的,上消化道出血,定义：,上消化道出血是指,Treitz,韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胆道、胰管等地出血，临床上还把胃切除手术后的吻合口、上段空肠出血也包括在内。是临场常见急症，约占内科住院患者的,3%,。,上消化道出血定义：,病因分类和出血机制,以,消化道溃疡、食管,-,胃底静脉曲张破裂、应激性病变，和胃肿瘤,四大病因占,90%,，随着急诊内镜的普及，其它病因发现率有所增加。,消化道溃疡：,为上消化道出血病因的首位，约占,50%,，其中十二指肠溃疡（,DU,）比胃溃疡（,GU,）多见，约为（,23,）：,1,，青壮年,DU,较多，而老年人,GU,较多。出血系因溃疡基底或边缘血管受侵溃破所致。出血量和速度取决于受累血管种类（动脉、静脉、毛细血管）、大小、硬度和患者凝血机制等因素。,病因分类和出血机制 以消化道溃疡,病因分类和出血机制,食管,-,胃底静脉曲张破裂,约占上消化道出血的,20%,。出血系因门脉高压引起（压力升高超过,25cmH2O,），是各类型肝硬化常见的并发症，少数患者亦可由肝静脉阻塞综合征（,Budd-Chiari,综合征）、门静脉阻塞、特发性门脉高压等疾病引致。门脉高压时，门静脉系的胃冠状静脉、胃左静脉与腔静脉系的食管静脉、半奇静脉、膈静脉等吻合，造成食管下段与胃底静脉曲张，在内外诱因影响下，破裂出血，往往出血量大，起病急，预后差。,亦应注意,!,在食管,-,胃底静脉曲张患者中，有少数出血并非曲张静脉破裂所致，而是门脉高压性胃病引起胃黏膜糜烂、溃疡和食管炎等引起。,病因分类和出血机制食管-胃底静脉曲张破裂,病因分类和出血机制,应激性病变,亦称,急性胃黏膜病变，急性出血性胃炎，应激性溃疡,等。,在应激状态下，上消化道黏膜发生急性损伤，出现糜烂、溃疡并发出血、穿孔。应激病因包括：颅脑疾病和严重创伤（称,Cushing,溃疡），严重烧伤（称,Curling,溃疡）、败血病、休克、多脏器功能衰竭、药物（非甾体消炎药、类固醇激素等）和嗜酒等。发病机制是应激反映时神经、内分泌调解紊乱，破坏了消化道黏膜的保护因子和攻击因子间的平衡，导致黏膜病变。,病因分类和出血机制应激性病变,病因分类和出血机制,胃肿瘤,以胃癌最多见，亦见于胃息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤和肌肉瘤，恶性黑素瘤等。出血机制是肿瘤缺血坏死，发生糜烂和溃疡侵蚀血管。大多表现为长期少量出血，少数出现大出血。,食管,-,贲门黏膜撕裂症（,Mallory-Weiss,综合征）,由于呕吐、剧烈干呕、腹内压骤增造成贲门和食管远端黏膜和黏膜下层撕裂而引致出血，出血量多少和裂伤数多少，大小以及是否犯及动脉相关。,病因分类和出血机制胃肿瘤,病因分类和出血机制,食管疾患,严重的胃,-,食管反流性疾病（,GERD,）因弥漫性食管炎和食管溃疡而出血。食管癌因肿瘤坏死，侵及血管而出血，但发生率低。,十二指肠疾患,除十二指肠溃疡外，十二指肠炎、憩室、肿瘤、钩虫病等均可引起出血。,病因分类和出血机制食管疾患,病因分类和出血机制,胃血管性疾患,包括血管瘤、动,-,静脉畸形等，如胃黏膜下恒经动脉畸形破裂（称为,Dieulafoy,溃疡）出血，病情凶猛。,上胃肠道邻近器官疾患,胆管或胆囊结石、蛔虫病、癌肿侵犯胆管或压迫坏死，肝癌、肝脓肿、肝动脉瘤破入胆道；动脉瘤入胆道等；胰腺疾病；胰腺癌、壶腹癌侵犯十二指肠，急性胰腺炎并发脓肿溃破等；动脉瘤破入：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入上消化道；纵隔肿瘤或脓肿破入食管等。,病因分类和出血机制胃血管性疾患,病因分类和出血机制,全身性疾病,血液病包括血友病、白血病、恶性组织细胞多发症、再障、血小板减少性紫癜、散播性血管内凝血（,DIC,）及其凝血机制障碍（如重症肝炎、败血症、流行性出血热等）；血管性疾病如过敏性紫癜、遗传性毛细血扩张症、弹性假黄瘤、血管性假血友病等；尿毒症；风湿性疾病如结节性大动脉炎、系统性红斑性狼疮、以及其他血管炎；呼吸、循环衰竭等。,病因分类和出血机制全身性疾病,临床表现和病理生理,呕血与黑便,是上消化道出血特征表现，呕血通常伴黑便，但黑便可无呕血。一般来说幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易致呕血，但受出血量、出血速度影响。即使幽门以上部位出血如量少、速度慢往往只有黑便；幽门以下部位出血量大，速度快也可反流引起呕血。呕血的颜色取决于血液在呕出前是否经过酸性胃液的作用，如出血量多且血液在胃内滞留时间短则呈暗红色甚至鲜红色伴血块；反之经胃酸作用后则呈咖啡因样或黑褐色（正铁血红素颜色）。血液通过肠道时经肠道细菌作用，排除时呈黑便（硫化铁颜色）、粪便的颜色取决于血液在肠内停留时间、如大出血、肠蠕动亢进、粪便可呈暗红色甚至鲜红色、酷似下消化道出血，应注意鉴别。,临床表现和病理生理呕血与黑便,临床表现和病理生理,失血性周围循环障碍症状,症状和出血量、速度和患者身体情况有关。一般成人出血量,10ml,时大便隐血可呈阳性，出血达,60100ml,可有黑便。短时间内出血量,400ml,可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症；出血量,700ml,上述症状明显，并可昏厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；出血量,1000ml,即可产生休克，烦躁不安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难等，血压下降明显，脉压差变窄、脉搏快而弱。在成年人或原有慢性疾病者，症状出现更早和更明显。,临床表现和病理生理失血性周围循环障碍症状,临床表现和病理生理,氮质血症,上消化道大量出血可引起氮质血症，此系血液蛋白质在肠道分解吸收引起肠原性氮质血症；出血致使循环衰竭，使肾血流量下降引起肾前性氮质血症；持久和严重的休克可造成急性肾衰竭引起肾性氮质血症。前两者是一过性的，出血停止，循环衰竭纠正后即恢复正常，后者持续时间长。,临床表现和病理生理氮质血症,临床表现和病理生理,发 热,中、大量出血者，可有,38.5,以下的发热持续数日，发热原因可能和血分解产物吸收，体内蛋白质破坏、循环衰竭致使体温调节中枢不稳定有关。,临床表现和病理生理发 热,临床表现和病理生理,血象变化,大出血后周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，初期血红蛋白、红细胞和血细胞比容即时可无变化。不久组织液渗入血管内或因输液补充血容量，,3,个红细胞参数因稀释而数值降低，调节作用在数小时至数日完成。,临床表现和病理生理血象变化,临床表现和病理生理,出血持续和出血停止的指标,最好用胃管抽吸液甚至胃镜作诊断，下述临床迹象亦有助于判断。出血持续指标：生命指数（血压、心率、呼吸）不稳定，反复呕血或黑便，经输血和补液后周围循环系统衰竭未改善，红细胞、血红蛋白持续下降伴网织红细胞升高，补液足够与尿量正常情况下血尿素氮持续或再次升高。出血停止指标和出血持续指标相反即：心率、血压恢复正常、无反复呕和腹泻，红细胞和血红蛋白稳定，血尿素氮恢复正常，临床症状好转，肠鸣音不再亢进等。,临床表现和病理生理出血持续和出血停止的指标,诊 断,粪便隐血试验,有肯定出血的诊断价值，少量出血即可出现阳性。近年普遍采用免疫检测法，针对人红细胞和血红蛋白，特异性更高，避免过去用愈创木法因进食肉类引起的假阳性结果。免疫学法应用的抗体有两种，一种为抗人血红蛋白抗体，上消化道和下消化道出血均呈阳性；另一种为抗人红细胞基质抗体，仅小消化道出血呈阳性，因上消化道出血时经消化酶作用已消化尽红细胞基质，故可作鉴定诊断用。,诊 断粪便隐,诊 断,内镜检查,急诊内镜检查指出血后,48,小时内进行内镜检查，诊断正确率高达,8090%,，可区分活动性出血或近期出血，并可进行内镜治疗，是诊断首选方法。在出血后,24,小时内检查，称为紧急内镜检查，诊断率还可提高。,诊 断内镜检查,诊 断,内镜检查,内镜下见到病灶喷血或渗血称为,Forrset,a,或,b,级，即为活动出血；见到病灶呈褐色基底、粘连血块、血痂，或隆起血管，称,Forrset,级，,即,为近期出血；见到病灶但无上述表现称,Forrset,级，即为非出血病灶。急诊内镜检查前应输血补充血容量、纠正休克后进行，由有经验医师操作，不强调检查前经胃管行胃灌洗术。,诊 断内镜检查,诊 断,胃肠钡餐造影,这是最传统的诊断技术，目前采用气钡双重造影提高诊断率，本方法不易区分出血病灶、察知小病灶，一般要求在病情稳定和出血停止后才施行，对急性出血的诊断价值受限，但因其可检查全胃肠道，对胃镜检查阴性的病例有一定价值。,诊 断胃肠钡餐造影,诊 断,放射性核素检查,选择性动脉造影,适用于内镜检查未发现病变和出血灶者，以及不能或不愿接受内镜检查者，检查宜选择在出血活动期进行，出血量,0.5ml/min,才可显示造影剂外溢，确定出血部位。对于血管畸形、动脉瘤和血管丰富的肿瘤，即使在出血间歇期，亦可作明确诊断。本法操作迅速，诊断率高（达,80%,以上）并可利用介入治疗方法立即控制出血，但有一定的创伤性，不宜作为首选方法。,诊 断放射性核素检查,治 疗,应针对病情选用个体化治疗，,80%,的消化道溃疡出血可自行止血，不需特殊治疗，而食管,-,胃底静脉曲张出血一般难以止血，各病因出血治疗对策应有区别。,治 疗应针对病情选用个体化治疗，80%的消化道溃疡出血,治 疗,一般治疗,凡发生呕吐和黑便者，应收住院诊治，卧床休息，监测心率、血压、呼吸等生命体征，必要时吸氧和予镇静剂治疗。呕血病例应保持呼吸道通畅以防误吸。,出血量大者可放置胃管，既可抽取胃内容物，以判断出血情况，又可洗胃和灌注药物以提高疗效。,治 疗一般治疗,治 疗,一般治疗,在休克状态或胃胀满、恶心等情况下应禁食，有条件行紧急内镜检查的单位最好对所有患者禁食，以候镜检。因为进食可中和胃酸、补充电解质和营养物，促进肠蠕动有利于积血排出，故主张早期,进,食。无呕血者和呕血停止,12-24,小时后就可进食流质，逐步过渡到半流。,治 疗一般治疗,治 疗,一般治疗,补充血容量和纠正水、电解质和酸碱平衡失调是抢救大出血患者的关键，对已出现低血容量休克者最好输全血，在配血过程中可先输平衡液或含晶体溶液，紧急情况下可输白蛋白或血浆。输血和补液速度因出血量和个体情况而定，宜先快后慢，可根据心率、呼吸、尿量、体征和中心静脉压等监测指标调整，存在代谢性酸中毒者酌情补碱。出血休克一般不主张应用血管收缩药物，抢救除外。,治 疗 一般治疗,治 疗,药物治疗,止血药物,维生素,K,1,参与凝血酶原的和多种凝血因子在肝内的合成，静注能在数小时内起作用，比其他维生素,K,迅速，在肝硬化和肝功能差、凝血功能受损者应使用，剂量为,10mg,，,24,次,/d,，静注。其他止血药有抗纤溶药物如,6-,氨基乙酸、止血环酸等；减低毛细血管渗透性药物如咔吧克洛等均可使用，但循环医学分析并未能确定其他有止血疗效。去甲肾上腺素,8mg,加入,100200mg,盐水中口服或胃灌洗后胃管注入，可收缩胃内血管，达止血效果，但作用短暂，疗效不理想。,治 疗药物治疗,治 疗,制酸剂,血小板在,pH6,时才能凝集诱导止血作用，,Ph6,的抑酸水平。,PPI,类药抑制胃壁细胞中的,H,+,-K-ATP,酶，阻断酸分泌的最终步骤，抑酸效果更强。目前,PPI,类有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，剂量足够大时均可达到目标抑酸水平。,治 疗制酸剂,治 疗,制酸剂,奥美拉唑注射针剂上市较早、临床报道较多，国外推荐首剂,80mg,静注，以后,48mg/h,持续静滴，以保证胃内,pH6,。中国人体重轻，壁细胞量小，用,40mg,静注，,12,小时用,1,次多能达此抑酸水平。,治 疗制酸剂,治 疗,制酸剂,口服,PPI,的疗效干扰因素较多，难以保证可参照静注剂量调整。新一代,PPI,包括雷贝拉唑和埃索美拉唑具有作用更强，起效更快，个体差异较少的优点，值得推荐，但目前尚无注射针剂上市，影响临床应用。其他抑酸药如,H,2,受体拮抗剂（,H,2,RA,）和中和性抗酸药物均不能达到,pH6,的制酸水平，一般不推荐作为出血的控制药物使用。,治 疗制酸剂,治 疗,血管加压素,常用于门脉高压，食管,-,胃底静脉曲张出血，止血率达,80%,以上，通过收缩内脏血管，减少门脉血流，降低门脉压力而起作用，。常用垂体后叶素,0.20.4U/min,静脉滴注，止血后减半量维持。不良反应多，包括头痛、腹痛、大小便次数增加、胸闷等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑血管意外等。联用血管扩张药如硝酸甘油（加,10mg,于补液中同时滴入）可减少不良反应。甘氨酰,-,赖氨酰加压素是近年合成的新药，具有作用时间长，不良反应较少等优点，但价亦贵。本类药对消化性溃疡、应激性病变顽固出血亦有疗效。,治 疗血管加压素,治 疗,生长抑素及其类似物,通过减少内脏血流量，降低门脉压，抑制胃酸和胆胰分泌，抑制多种胃肠激素而起作用，因不改变全身血流动力学，故对食管,-,胃底静脉曲张出血是有效、安全的药物，短期应用不良反应甚少，止血疗效达,8090%,，对消化性溃疡和其他病因的出血亦有效。,治 疗生长抑素及其类似物,治 疗,生长抑素及其类似物,临床常用的生长抑素制剂有,2,种，一种是八肽的生长抑素（奥曲肽），半衰期长,70-90,分钟，首剂,0.1mg,静注、继,以,2550,g/h,静滴维持，亦可用皮下注射；另一种为,14,肽的生长抑素（施他宁），半衰期短,35,分钟，首剂,250,g,静注，继以,250,g/h,静注维持,。,两药的止血疗效差别不大,。,治 疗生长抑素及其类似物,治 疗,气囊压迫止血,是治疗食管,-,胃底静脉曲张的传统方法,最常用三腔双囊管,止血率,5080%,具有经济、有效优点。但患者痛苦大，并发症如吸入性肺炎、窒息、食管破裂等发生率高，操作和检查费力费时。随着近年药物和内镜治疗进步，其应用已减少，主要用于其它疗法失败患者。,治 疗气囊压迫止血,治 疗,内镜治疗,内镜和各种直视下止血方法的运用和发展，把上消化道出血的治疗推上了一个新的台阶，令止血成功率大大提高（,90%,），手术率和病死率下降，内镜已成为上消化道出血治疗的首选方法，还可联用药物疗法提高疗效。,治 疗内镜治疗,治 疗,内镜治疗,主要的方法有下述几种：,1,、,药物局部喷洒法,当内镜发现出血病灶后，从活检孔插入塑料管，直视下对出血病灶喷洒去甲肾上腺素溶,液,（,8mg/100ml,），,5%10%Monsell,溶液、立止血、凝血酶、组织黏合胶等。本法简单、有效、缺点是作用浅表，有再出血可能，常需和内镜其他止血法联用。孟氏溶液可引起贲门痉挛，拔出镜困难，近期已少用。,治 疗内镜治疗主要的方法有下述几种：,治 疗,内镜治疗,2,、局部注射法,在内镜直视下将止血药或硬化剂注射到出血灶内。常用药物有,1/10000,肾上腺素、高渗钠肾上腺素溶液（,HS-H,）、无水乙醇、,5%,鱼肝油酸钠和,1%,乙氧硬化醇等。具体方法是发现出血血管，环绕其周围,12mm,处，分,34,点注射，每点注入量各药物不同，以肾上腺素液最常用，每点注,0.5ml,。无水酒精和硬化剂,0.10.2ml,，因后者有不良反应和引致溃疡，现已少用。本法操作简单，安全、可靠、便宜、无需特色设备，便于基层推广，并发症主要有穿孔，发生率,03%,。本法主要适用于溃疡、肿瘤等非静脉曲张破裂出血。,治 疗内镜治疗,治 疗,内镜治疗,3,、物理凝固法,在内镜直视下导入探头或装置对出血灶加温或冷冻、凝固出血点。热凝固法包括电凝、微波、激光、氩气刀等，令病灶区温度升达,6090,，以凝固出血点。,治 疗内镜治疗,治 疗,内镜治疗,4,、止血夹子法,止血夹原理类似活检钳，钳瓣呈夹子状，夹注出血血管后可通过操作脱落，达止血目的。适用于血管性出血，如溃疡边缘的血管、,Dieulafoy,溃疡等，止血成功率,7090%,，是内镜治疗血管性出血的必备,抢救,设置。,治 疗内镜治疗,治 疗,内镜治疗,5,、硬化剂治疗,是对食管,-,胃底静脉曲张的主要止血方法，在内镜直视下对曲张的静脉内或静脉旁注入硬化剂，使局部血栓形成，静脉管壁增厚，静脉周围组织凝固坏死形成纤维化压迫静脉达到止血目的，目前多主张静脉内注射以保住疗效。,治 疗内镜治疗,治 疗,内镜治疗,6,、,曲张静脉套扎术,是在内镜直视下把弹性橡皮圈准确地套扎曲张静脉的技术。套扎器已由单发进步到目前常用的,5,连发和,6,连发治疗器。套扎术操作简单，先把套扎器固定在内镜头端，镜检发现曲张静脉，启动负压吸引把欲套扎的静脉吸入套环内，然后转动操作钮，把橡皮圈发出，套在目标静脉上。一般从贲门上方开始套扎，可发出,56,个橡皮圈，逐步上移环状套扎出血的静脉，套扎点不在同一平面，以免多个被套扎的息肉样静脉球阻塞食管腔。套扎术比硬化剂注射法更简单，操作快捷，因不刺伤静脉和组织，更为安全，不必担心穿孔和术中出血等并发症，亦无全身不良反应，但套扎血管仅在浅层，血管容易发生再通，止血疗效时不如硬化剂注射巩固，因此有人主张两法联用以提高疗效。另连发套扎器价钱昂贵。,治 疗内镜治疗,治 疗,内镜治疗,7,、经颈内静脉内门分流术（,TIPS,）,用血管介入技术在颈内静脉插管，经上腔静脉、右心房、下腔静腔和肝静脉达肝脏，用穿刺针通过肝实质进入门静脉系统，放置门静脉,-,肝静脉分流的肝内支架，达门,-,体分流降低门脉高压，控制血管,-,胃底静脉曲张出血的目的。本技术难度大，价值昂贵，效果不一定满意，而且并发症（如肝性脑瘤）发生率高，支架容易被堵塞，目前已不推荐作为常规疗法。,治 疗内镜治疗,治 疗,内镜治疗,8,、放射介入法,对内镜无法确定出血部位或内镜检查禁忌而选用选择性动脉造影者，如发现活动出血部位，可超选择将导管尽量插至该处，再经导管灌注收缩剂（如血管加压素）或行动脉栓塞术（明胶海绵、弹簧栓子等），以控制出血。,治 疗内镜治疗,治 疗,内镜治疗,9,、外科手术,紧急外科手术的病死率显著高于择期手术，由于药物和内镜治疗的进步，目前紧急外科手术率已明显下降。下述情况可考虑紧急外科手术：经药物和内镜治疗仍出血不止者；反复呕吐或黑便伴低血压者；急输血量超过,1600ml,仍不能止血者；内镜下不能控制的动脉出血或出血过快，内镜检查无法看清出血灶者。,治 疗内镜治疗,护 理,基础护理,首先应准备好一切急救物品及药物，要做到“三及时”，即发现并且变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，以便采取有效的治疗及处理措施同时加强基础护理，减少并发症。,护 理基础护理,护 理,基础护理,1,、出血期重症患者应绝对卧床休息，减少翻动。轻者可适当室内活动，为避免患者排便起身时昏厥倒地等情况的发生，应注意加强护士和家属的陪护以及加强巡视，去除不安全因素。,护 理基础护理,护 理,基础护理,2,、口腔、皮肤的护理,随时做好口腔护理，平均每日,2,次，防止口腔感染。上消化道出血患者，大便次数频繁，每次便后应用温水擦洗肛周，及时更换床单被褥，保持皮肤和床单清洁，注意观察受压处的皮肤情况，按摩受压部位局部组织以促进血液循环，以防止湿疹和褥疮的发生。,护 理基础护理,护 理,基础护理,3,、饮食护理,出血期禁食，出血停止后，按序给予流质、半流质及易消化的饮食，肝硬化合并上消化道出血的患者饮食不当可诱发肝性脑病和再次出血，应注意做好患者的饮食指导工作。总的饮食原则是少食多餐；以软食为佳，富含高热量、高维生素及营养丰富的食物，禁止过硬、过热、过多、刺激性食物，病重、血氨偏高的限制蛋白质摄入，以免诱发或加重肝性脑病。,护 理基础护理,护 理,病情观察,1,、观察患者血压、体温、脉搏、呼吸、意识的变化和尿量、呕血及便血的色、质、次、量，血红蛋白量及血细胞比容等，并做好详细记录。,2,、出血严重程度的估计：一般出血量在,5,0100ml,可出现黑粪，胃内储血量达,250300ml,可引起呕血，出血量超过,400500ml,，可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等；短时间内出血量超过,1000ml,可出血周围循环衰竭出现。应注意观察并请示医生，做好配合急救。,护 理病情观察,护 理,心理护理,上消化道出血患者因缺乏对疾病的准确了解，突然呕血和便血易产生紧张恐惧的情绪而加重出血。作为护理人员应对患者和家属做深入细致的思想工作，通过各种方式和途径积极改善患者的心理状态，与患者建立良好的互相信任的医患关系，并对患者存在的心理问题有较深的了解和准确地评估，向患者和家属详细说明各种治疗措施，注意事项以及如何配合治疗。从而减轻患者的心理压力，稳定情绪，使患者积极配合治疗及护理。,护 理心理护理,护 理,恢复期护理,病情已稳定的上消化道出血患者常因饮食不当而复发率较高，因此恢复期的饮食宣教十分重要。患者在恢复期常有饥饿感，饮食难以控制，应从少量全流食，平流食逐渐过渡到膳食。,护 理恢复期护理,谢 谢,谢 谢,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,57,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,78,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,