小儿严重心律失常 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童常见严重心律失常,儿童常见严重心律失常,心脏传导系统,心脏传导系统,快速型,室上速,房速,房扑,房颤,室速,室扑室颤,缓慢型,窦缓,窦停,窦房,阻滞,房室,阻滞,快速型室上速房速房扑房颤室速室扑室颤缓慢型窦缓窦停窦房房室,心律失常严重,可引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常,没有严格定义但广泛使用,心律失常严重可引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危,血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复,血流动力学不稳定：大动脉波动消失或外周动脉波动减弱，心室博出,血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复,阵发性室上性心动过速,希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速,阵发性室上性心动过速希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理,连续,3,个以上快速,QRS,，,HR150250bpm,（,注意：,3m,230,bpm,，,3y,210,bpm,12y,180bpm,）,R-R,间隔绝对匀齐，,QRS,形态和时限正常，伴室内差传,QRS,增宽而难以区别室性抑或室上性,P,与,QRS,关系恒定，,、,、,aVF,，可逆传型,ST-T,可有继发性改变,心电图表现,连续3个以上快速QRS，HR150250bpm（注意：12h,时使用心律平慎重,2.,烦躁和呕吐发生时间常常是,PSVT,开始发生的时间,3.,患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效,4.,新生儿,PSVT,多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵,注意1.儿童24-48h后易发生心衰，12h时使用心律平慎,心脏正常、血流动力学稳定,：（,12h,）,刺激迷走神经,腺苷,普罗帕酮,心脏正常、血流动力学稳定：（12h）,伴明显低血压和严重心功能不全,首选直流电复律,西地兰,-,预激综合征伴有房颤史者禁用,胺碘酮,伴明显低血压和严重心功能不全,伴高血压、交感神经张力亢进,首选,-,受体阻滞剂,美多洛尔,艾司洛尔：负荷量,0.3mg/kg,，然后按,0.05-0.2mg/kg/min,维持量,伴高血压、交感神经张力亢进,治疗,手法：兴奋迷走神经,面部冷敷,:,冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律,;,亦可面部浸于,4,5,冰水中,6,7,秒，屏气（婴幼儿）,颈动脉窦：单侧按压每次不超过,5s,，警惕心脏停搏,瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低,刺激咽部：压舌板,治疗手法：兴奋迷走神经,ATP,强迷走神经激动剂，半衰期,6s,0.1,mg/kg,（,6mg,）,iv,3-5s,弹丸式推注，后,NS,冲管,3-5min,未转复，,0.2,mg/kg,，,1,次（,12mg,）,易复发，乃至停博,哮喘，病窦，心功能不全不能使用,面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕,治疗,ATP治疗,普罗帕酮（心律平）：,Ic,类药物,抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好,1.5-2mg/mg,5-10min,慢推。无效,20-30min,后重复（,3,次总量,20min,），其终止心动过速的有效率约,50%,重复,2,次至,15mg/kg(300),维持,5-15ug/kg.min,心功能不全、宽,QRS,、其他药物无效的,PSVT,选用,心功能衰竭、甲亢、,QT,延长慎用,治疗,胺碘酮治疗,窄,QRS,合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋地黄、,ATP,首选，但,ATP,慎重,宽,QRS,有,/,无合并心衰，胺碘酮,严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律,药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律,治疗,窄QRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋,电复律,严重血流动力学障碍及药物治疗无效,0.5-1J/kg,洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律,可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏,电复律严重血流动力学障碍及药物治疗无效,WPW,综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维,(Kent,束）：,A/B/C,型,变异型：,LGL,型：连接心房和希氏束,Maham,：连接希氏束和心室,发育不全型,P-R,捡起长短不一致型,预激综合征,WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在,WPW,综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维,(Kent,束）,预激综合征,治疗方法：,药物、导管消融术、外科手术、直流电复律等。,药物：,ATP,、心律平、胺碘酮、索他洛尔等，不用洋地黄,非药物：,导管射频消融术，成功率已达,95,以上，并发症较少,WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在,房颤,房颤,心电图表现,P,波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为,f,波；频率约,350,600,次分钟。如,f,波细小，可经食道和左心房的电极进行记录,心室率极不规则，通常,100,160bpm,之间,QRS,波群形态通常正常，当心室率过快室内差异性传导，,QRS,波群增宽变形。,心电图表现P波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化,小儿严重心律失常 课件,治疗,急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、,受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在,60,80,次分钟；必要时联用。,未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律,治疗急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、受体阻滞,室性心动过速,室性心动过速,室早二联律,室早二联律,室早三联律,室早三联律,室早四联律,室早四联律,间位室早,间位室早,室性早搏,RonT,室性早搏RonT,多源性室早,多源性室早,室速,自发的连续三个室性期前收缩称为室速,分非持续室速（发作时间,230bpm,、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（,TDP,）、室颤,/,扑,均应终止室速发作,无显著血流动力学障碍，首选药物复律,显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律,洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗,治疗恶性室性心律失常：单形性但HR230bpm、多形性、持,1,发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速（,VT,）视同心室颤动（,VF,）行,1,次非同步除颤,2,VF,或,VT,除颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注射后再重复,1,次电除颤,3,VF,转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持,K+,4.0mmol/L,，,Mg2+,2.0mg/dl,，以防再发,VF,，,1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施,4,不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状,VT,治疗： 胺碘酮或利多卡因； 同步单相波能量,1J/kg,电复律,5,伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状,VT,，应行同步电复律，首次单相波复律能量,2J/kg,，如不成功，可增加复律能量,4J/kg,6,尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（,B-,受体阻滞剂）,4不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VT治疗： 胺,利多卡因,1-2mg/kg,iv,st,必要时,5-10min,后重复,有效后以,20-50ug/kg.min,维持,1,小时总量不超过,300mg,胺碘酮,利多卡因1-2mg/kgivst胺碘酮,硫酸镁,25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg),iv,10-20min,慢,最大,2g,。,有效后以,1-8mg/min,持续静持,硫酸镁25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg),缓慢性心律失常,缓慢性心律失常,严重的窦缓,(,心率,40bpm,），少见,严重的窦缓(心率40bpm），少见,症状及处理,病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状,应立即予药物、临时或永久起搏治疗,症状及处理病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状,房室传导阻滞,病因,AMI,、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,房室传导阻滞病因,I,o,型,每个冲动都传至心室，但,P-R,间期延长超过,0,20s,（儿童需要按年龄折算）,Io型每个冲动都传至心室，但P-R间期延长超过020s （,II,o,I,型,P-R,间期,逐渐延长，直至脱落一个,QRS,波群后，,P-R,间期,缩短，继之又延长，周而复始,IIoI型P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，,型,P-R,间期,固定，,P,波呈比例脱落，下传的,QRS,波群正常,型P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,高度房室阻滞,房室传导比例超过,3:1,以上，常有逸搏发生,高度房室阻滞房室传导比例超过3:1以上，常有逸搏发生,特征：,1.P-P,间期相等,R-R,间期相等,2.P,波与,QRS,波群无固定时间关系,(P-R,间期不等,),3.,房率快于室率,(P-P,间期,R-R,间期,),4.QRS,波群正常,(,提示心室起搏点在房室交界区,),房室传导阻滞（交界性心律）,特征：房室传导阻滞（交界性心律）,临床表现,第一度房室阻滞：患者通常无症状,第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏,第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐。可发生,Adams-stokes,综合征,临床表现第一度房室阻滞：患者通常无症状,一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。,多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等,阿斯氏综合征,一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综,治疗,病因治疗,药物治疗,阿托品,异丙肾,/,肾上腺素,糖皮质激素,起搏器,治疗病因治疗,急诊心动过缓的处理,心动过缓：心率,60,次,/,分,有异常临床表现,维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧,心电监护（心律、血压、氧饱和度）,开放静脉,有心动过缓所致的低灌注症状或体征,（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）,准备经皮起搏；二,型,度或,AV,阻滞,考虑阿托品,0.5mg IV,，等待起搏时用，可重复，如无效即起搏。异丙肾,考虑肾上腺素（,2-10g/min,）和多巴胺（,2-10g/kg/min,）在等起搏时或起搏无效时用,如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程,寻找及治疗病因：低容量 、低氧 、心包填塞、酸中毒、低（高）钾 、血栓（冠脉或肺）、低体温等,监护与观察,考虑经静脉起搏,治疗有关病因,会诊,灌注适当,灌注差,急诊心动过缓的处理心动过缓：心率60次/分 维持气道通畅,心脏临时起搏,由心动过缓和,/,或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装临时起搏器，以及保护性治疗,儿童急诊临时经静脉起搏指征：,1,）,心脏停搏、,2,）,症状心动过缓,(,窦缓伴低血压、,型伴低血压，对阿托品无反应,),、,3,）,双束支阻滞,(BBB,或,RBBB,伴,LAHB/LPHB),、,4,）,型、,5,）,新出现或年龄不确定双束支阻滞伴,阻滞、,6,）,或,伴血流动力学改变或休息时晕厥、,7,）,继发于心动过缓室速、不稳定逸搏心律，心室率持续少于,45,次，,RR,间期大于,2,秒，药物治疗无效、,8,）,预防性或保护性起搏,心脏临时起搏由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学改变,经静脉心内膜起搏,B,超,/DSA,导引下，漂浮导管至右心室,儿童：感知电压,2-5mV,，电流,3-5mA,HR 80-120bpm,经静脉心内膜起搏B超/DSA导引下，漂浮导管至右心室儿童,经（皮）胸壁临时起搏,初始起搏频率和起搏电流，自,50 mA,开始调节，起搏方,式为,VVI,，调节起搏电流强度使其夺获心室并带动心,脏收缩 最大起搏电流至,200 mA,经（皮）胸壁临时起搏初始起搏频率和起搏电流，自50 mA开始,恶性心律失常急诊处理程序和原则,情况稳定：四种情况,房颤,/,房扑,窄,QRS,心动过速,稳定的宽,QRS,心动过速,室性心动过速（单形或多形）,应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,恶性心律失常急诊处理程序和原则情况稳定：四种情况,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理，血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长的扭转性室速,停止使用可致,QT,延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂（未确定类）,临时起搏 （未确定类）,异丙肾上腺素（未确定类）,利多卡因（未确定类）,恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、,-,阻滞剂、苯妥英钠,恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：,抗心律失常药物在维持治疗中的地位,类药物在治疗中的地位明显下降,a,类：只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他,a,药物若无明确适应症不应使用。,b,类美西律仍在使用。单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用,c,类药为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属,c,类。明的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，伴器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用,抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中的地,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物分类,急诊快速心律失常处理程序,急诊快速心律失常处理程序,稳定的单形或多形室速处理程序,稳定的单形或多形室速处理程序,