哮喘急性发作的病情评估和处理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,哮喘急性发作的病情评估和处理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,哮喘急性发作的病情评估和处理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,哮喘急性发作的病情评估和处理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,哮喘急性发作的病情评估和处理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,哮喘急性发作的病情评估和处理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,哮喘急性发作的病情评估和处理,*,哮喘急性发作,的病情评估及处理,哮喘急性发作的病情评估和处理,1,哮喘急性发作的病情评估及处理哮喘急性发作的病情评估和处理1,哮喘急性发作概述,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的防治,主要内容,哮喘急性发作的病情评估和处理,2,哮喘急性发作概述主要内容哮喘急性发作的病情评估和处理2,病 例 报 告,男性，,32,岁,反复喘憋、咳嗽,15,年,经常打喷嚏、流清水样鼻涕,母亲、姐姐、姐姐的儿子均患哮喘,以前发作时使用沙丁胺醇气雾剂有效,哮喘急性发作的病情评估和处理,3,病 例 报 告男性，32岁哮喘急性发作的病情评估和处理3,2004,年,8,月,10,日,发热、咳黄痰、喘憋加重,3,天,夜间不能平卧，到我院急诊就医,哮喘急性发作的病情评估和处理,4,2004年8月10日发热、咳黄痰、喘憋加重3天哮喘急性发作的,O/E,：,端坐呼吸,大汗淋漓,语句不连贯,R 32,次,/,分,两肺满布哮鸣音,哮喘急性发作的病情评估和处理,5,O/E：哮喘急性发作的病情评估和处理5,该患者诊断是什么？,哮喘急性发作,过敏性鼻炎,哮喘急性发作的病情评估和处理,6,该患者诊断是什么？哮喘急性发作哮喘急性发作的病情评估和处理6,首选的治疗是哪一项？,首选的治疗是,A,静点糖皮质激素,B,静注或静点氨茶碱,C,吸入糖皮质激素,D,吸入,2,受体激动剂,E,静点广谱抗生素,哮喘急性发作的病情评估和处理,7,首选的治疗是哪一项？首选的治疗是哮喘急性发作的病情评估和处理,哮喘的分期,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,. 2008;31(3):177-185.,哮喘急性发作的病情评估和处理,8,哮喘的分期中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂,急性发作期,(acute exacerbation),是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,哮喘急性发作的病情评估和处理,9,急性发作期(acute exacerbation)是指喘息、,慢性持续期,(chronic persistent),是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,哮喘急性发作的病情评估和处理,10,慢性持续期(chronic persistent)是指每周均,临床缓解期,(clinical remission),是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,3,个月以上,。,哮喘急性发作的病情评估和处理,11,临床缓解期 (clinical remission)是指经过,哮喘急性发作,定义,气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难,以呼气流速下降为特征，通过肺功能,(PEF,或,FEV1),评估可定量化和监测,常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,哮喘急性发作程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危急生命,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009,哮喘急性发作的病情评估和处理,12,哮喘急性发作定义支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2,600,500,500,400,300,200,100,0,0 4 8 12 16 20 24,PEF,（,LPM,）,时间（,h,）,正常人,患者,哮喘急性发作,支气管哮喘急性发作,:PEF,显著降低,哮喘急性发作的病情评估和处理,13,6000 4 8,哮喘发作的诱因,室内、外变应原,室内、外空气污染,职业暴露,食物和食物添加剂,药物,急性上呼吸道感染,情绪应激,其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、月经前等,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009,哮喘急性发作的病情评估和处理,14,哮喘发作的诱因室内、外变应原急性上呼吸道感染Global I,频繁咳嗽，尤其在夜间,呼吸用力或气短,运动时感到十分疲劳或乏力,运动后感到胸闷或咳嗽,感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常,PEF,值降低,出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）,睡眠障碍,Global,Initiative for Asthma. Global strategy for asthma,management,and prevention. Updated 2009,哮喘发作早期预警征象,哮喘急性发作的病情评估和处理,15,频繁咳嗽，尤其在夜间 Global Initiative f,哮喘急性发作概述,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的防治,主要内容,哮喘急性发作的病情评估和处理,16,哮喘急性发作概述主要内容哮喘急性发作的病情评估和处理16,哮喘急性发作时病情严重程度分级,-1,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,临床特点,轻度,中度,气短,步行、上楼时,稍事活动,体位,可平卧,喜坐位,讲话方式,连续成句,单词,精神状态,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,出汗,无,有,呼吸频率,轻度增加,增加,辅助呼吸肌活动及,三,凹征,常无,可有,哮鸣音,散在，呼气相末期,响亮、弥漫,脉率（次,/min,）,100,100,120,奇脉,无，,10 mmHg,可有，,10,25 mmHg,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,PaO,2,(,吸空气,mmHg),正常,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,95,91,95,pH,哮喘急性发作的病情评估和处理,17,哮喘急性发作时病情严重程度分级-1支气管哮喘防治指南,中华结,哮喘急性发作时病情严重程度分级,-2,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,临床特点,重度,危重,气短,休息时,体位,端坐呼吸,讲话方式,单字,不能讲话,精神状态,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,大,汗淋漓,呼吸频率,常,30,次,/min,辅助呼吸肌活动及,三,凹征,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,120,脉率变慢或不规则,奇脉,常有，,25 mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,60%,或,100 L/min,或作用时间,2 h,PaO,2,(,吸空气,mmHg),60,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,90,90,pH,降低,哮喘急性发作的病情评估和处理,18,哮喘急性发作时病情严重程度分级-2支气管哮喘防治指南,中华结,哮喘严重发作的临床特点,严重呼吸困难,肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺,/,静息肺,神志改变：烦躁,疲乏或嗜睡,奇脉,严重呼气流速下降：,应用支气管舒张剂后,PEF100,升,/,分钟，或,30,次,/,分，心率,120,次,/,分，有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮或者不能听到；,常有“肺性奇脉（,puls paradoxus pulmonale)”,常规应用,2,受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，,PEF,预计值的,60,；,吸空气时动脉血气分析结果：,Pa,O,2,45 mmHg, S,a,O,2,90%,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘急性发作的病情评估和处理,21,重症哮喘发作的诊断依据前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只,哮喘急性发作危及生命的症状体征,经测定,PEF 35%,呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小,心搏徐缓或低血压,衰竭，焦虑或昏迷,SaO2 92% , PaO2 60 mmHg,PaCO245 mmHg,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘急性发作的病情评估和处理,22,哮喘急性发作危及生命的症状体征经测定PEF 1,的天数,2,天,日常活动（包括运动,),受限,无,-,夜间症状或因哮喘憋醒,无,无,需接受缓解药物治疗,无（或,2,次,/,周）, 2,天并且, 4,次,肺功能,正常或接近正常,清晨,PEF,每天,80%,预计值,B.,评估未来风险,(,急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用,),无,无,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836,哮喘急性发作的病情评估和处理,25,尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症，达到控制水平哮喘急性发,哮喘急性发作的处理原则,严密观察病情和治疗后的反应,积极使用支气管舒张剂,早期使用糖皮质激素,吸氧（需要时）,重度哮喘发作患者需做好机械通气的准备,哮喘急性发作的病情评估和处理,26,哮喘急性发作的处理原则严密观察病情和治疗后的反应哮喘急性发作,家庭和社区中哮喘急性发作的治疗措施,家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效,2-,受体激动剂,在第,1,小时每,20 min,吸入,2,4,喷,随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每,3,4 h,时,2,4,喷，中度急性发作每,1,2h,时,6,10,喷,如果对吸入性,2-,受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，,PEF,占预计值,80%,或个人最佳值，且疗效维持,3,4 h,），通常不需要使用其他的药物,如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙,0.5,1 mg/kg,或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,. 2008;31(3):177-185.,哮喘急性发作的病情评估和处理,27,家庭和社区中哮喘急性发作的治疗措施家庭或社区中的治疗措施主要,医院内哮喘急性发作治疗流程,-1,初始病情评估,病史、体检,(,听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、,PEF,或,FEV,1,、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死,),初始治疗,吸氧，使血氧饱和度,90,（儿童,95,）,雾化吸入短效,2,受体激动剂，每,20,分钟,1,个剂量，共,1h,若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素,在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂,1,小时后再次病情评估,必要时体检并检测,PEF,、血氧饱和度和其他试验,中度发作标准,PEF,：,60,80,预计值或个人最佳值。,体检：中度症状、辅助呼吸肌活动,治疗：,吸氧,每,60min,吸入,2,受体激动剂和抗胆碱能药物,口服糖皮质激素,若病情有改善，持续治疗,1,3 h,严重发作标准,具有濒于致死性哮喘的高危因素病史,PEF70%,预计值,血氧饱和度,90%,（儿童,95,）,疗效不完全,具有濒于致死性哮喘的高危因素,体检正常：轻,-,中度体征,PEF70%,预计值或个人最佳值,血氧饱和度没有改变,疗效不佳,具有濒于致死性哮喘的高危因素,体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊,PEF45mmhg,PaO2 60%,预计值或个人最佳值,口服或吸入药物维持治疗,家庭治疗,继续吸入,2,受体激动剂,必要时可考虑口服糖皮质激素,考虑增加一种复合吸入制剂,患者教育：正确服用药物,检查行动计划,密切进行医学随访,疗效不佳（如上）：,入住重症监护病房,6-12,小时内疗效不完全,(,如上,),：,如果在,6-12,小时内无改善则考虑入住重症监护病房,改善,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘急性发作的病情评估和处理,29,医院内哮喘急性发作治疗流程-21-2小时后再次病情评估疗效良,缓解哮喘急性发作的药物,糖皮质激素,2,-,受体激动剂,白三烯调节剂,茶碱,抗胆碱药物,抗,IgE,治疗,哮喘急性发作的病情评估和处理,30,缓解哮喘急性发作的药物糖皮质激素 哮喘急性发作的病情评估和处,“,理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，,同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。,证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险”, GINA 2011,达到并维持哮喘治疗目标需要,充分的抗炎治疗,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,哮喘急性发作的病情评估和处理,31,“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮,ICS,：,目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,. 2008;31(3):177-185.,哮喘急性发作的病情评估和处理,32,ICS：目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物中华医学会呼吸病,吸入糖皮质激素多环节,阻断炎症反应，发挥高效抗炎作用,谢灿茂,.,吸人性糖皮质激素治 疗哮喘的概况,.,国外医学内科学分册,1997,年第,24,卷第,5,期,林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈,.,人民卫生出版社,第,1,版,.P133,过敏原,肥大细胞,树突状细胞,骨髓嗜酸性粒细胞,T-,淋巴细胞,支气管上内皮,白细胞,B-,淋巴细胞,组胺、白三烯、前列腺素,白三烯、白介素、碱基蛋白、缓激肽、细胞因子,速发相症状：,喘息、气急、咳嗽、胸闷等,迟发相症状：,气道高反应、气道重塑,炎症细胞,炎症介质,(,细胞因子,),临床症状表现,已受损上皮,:ICS,糖皮质激素抑制炎症过程中的多个环节，产生强烈的抗炎作用,1,，增加抗炎蛋白的表达，抑制炎症介质如前列腺素和白三烯的合成,2,，减少致炎蛋白的合成，使细胞因子、趋化因子、黏附因子和炎性介质合成酶等致炎蛋白减少,哮喘急性发作的病情评估和处理,33,吸入糖皮质激素多环节阻断炎症反应，发挥高效抗炎作用谢灿茂.,速效,2,激动剂为哮喘,急性发作时首选支气管扩张剂,速效,2,激动剂吸入第,1h,内,1,次,/20min,轻,-,中度：手揿式定量气雾剂,第,1h,内,24,喷,/20min,其后 轻度：,24,喷,/34h,中度：,610,喷,/12h,沙丁胺醇：,100g /,喷,特布他林：,250g/,喷,哮喘急性发作的病情评估和处理,34,速效2激动剂为哮喘急性发作时首选支气管扩张剂速效2激动,白三烯,受体拮抗剂（,LTRA,）作用于,单一炎症介质,白三烯,谢灿茂,.,吸人性糖皮质激素治 疗哮喘的概况,.,国外医学内科学分册,1997,年第,24,卷第,5,期,林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈,.,人民卫生出版社,第,1,版,.P133,过敏原,肥大细胞,树突状细胞,骨髓嗜酸性粒细胞,T-,淋巴细胞,支气管上内皮,白细胞,B-,淋巴细胞,组胺、白三烯、前列腺素,白三烯、白介素、碱基蛋白、缓激肽、细胞因子,速发相症状：,喘息、气急、咳嗽、胸闷等,迟发相症状：,气道高反应、气道重塑,炎症细胞,炎症介质,(,细胞因子,),临床症状表现,已受损上皮,:LTRA,哮喘急性发作的病情评估和处理,35,白三烯受体拮抗剂（LTRA）作用于单一炎症介质白三烯谢灿,茶碱类药物静脉应用,氨茶碱,负荷剂量：,4-6mg/kg,缓慢静脉注射,滴注速度,0.25mg/kg/,分钟,维持剂量：以每小时,0.6-0.8mg/kg,的速率静滴,有效,安全的血药浓度范围,:6-15mg/L,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘急性发作的病情评估和处理,36,茶碱类药物静脉应用氨茶碱支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂,GINA 2011,指出,“,在,ICS,基础上添加吸入性,LABA,的每日治疗方案，与单用,ICS,相比，能更好改善症状评分，减少夜间哮喘发作，改善肺功能，减少吸入性,SABA,的使用，减少急性加重次数，使更多患者，更快，以更低激素剂量达到哮喘控制”,作为单用，白三烯调节剂总体疗效低于低剂量,ICS,。,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011,ICS/LABA,单用,ICS,白三烯调节剂,哮喘急性发作的病情评估和处理,37,GINA 2011指出“在ICS基础上添加吸入性LABA的,ICS/LABA,ICS+,白三烯调节剂,更显著增加无症状天数和无缓解药物使用天数,显著改善肺功能，减少哮喘加重,哮喘急性发作的病情评估和处理,38,ICS/LABAICS+白三烯调节剂更显著增加无症状天数和,ICS/LABA,ICS+,茶碱,显著增加无症状天数，改善肺功能,哮喘急性发作的病情评估和处理,39,ICS/LABAICS+茶碱显著增加无症状天数，改善肺功能,氟替卡松（,ICS,）和沙美特罗（,LABA,）,二者互补，同时治疗哮喘的两大基础病因,Barnes PJ. Eur Respir J 2002; 19: 182191,哮喘急性发作的病情评估和处理,40,氟替卡松（ICS）和沙美特罗（LABA）二者互补，同时治疗,20,80,100,0,60,40,每周达到哮喘控制的患者（）,周,沙美特罗替卡松,氟替卡松,-4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,所有患者,Bateman ED, et al.,Am J Respir Crit Care Med.,2004,;170(8):836-44.,GOAL,研究结果：,舒利迭,可使,约,80,患者达到并维持,GINA,提出的哮喘控制复合定义,哮喘急性发作的病情评估和处理,41,208010006040每周达到哮喘控制的患者（）周沙美特,ICS/LABA,是治疗哮喘未控制患者首选的联合药物,GINA 2011,指出：,“,为达到哮喘临床控制，在吸入性糖皮质激素（,ICS,）基础上添加另一种控制药物治疗，疗效优于增加吸入性糖皮质激素剂量。 ”,“,白三烯调节剂作为对,ICS,的添加治疗，,.,大多数研究均证实，其疗效不如,LABA,。”,“,茶碱作为对,ICS,的添加治疗，其疗效不如,LABA,。”,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,哮喘急性发作的病情评估和处理,42,ICS/LABA是治疗哮喘未控制患者首选的联合药物GINA,重症哮喘发作的治疗,-,常规治疗,常规治疗方法：,氧疗,建立静脉通道，纠正脱水,2,受体激动剂,/,联合抗胆碱能药,压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入,经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入,MDI,储雾罐（,spacer),氨茶碱,/,多索茶碱,糖皮质激素：,首选甲强龙和琥珀酸氢考,早期、足量、 静脉、短程,哮喘急性发作的病情评估和处理,43,重症哮喘发作的治疗-,重症哮喘发作的治疗,-,常规治疗,纠正酸碱平衡,控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因：,气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅,糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力,氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用,抗菌药物的选择原则：,静脉给药,先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案,注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,哮喘急性发作的病情评估和处理,44,重症哮喘发作的治疗-常规治疗纠正酸碱平衡哮喘急性发作的病情评,谢 谢！,哮喘急性发作的病情评估和处理,45,谢 谢！哮喘急性发作的病情评估和处理45,