急腹症的分诊课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,PPT,学习交流,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,急腹症的分诊,急诊科,1,PPT,学习交流,急腹症的分诊急诊科1PPT学习交流,定 义,急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称,特点：发病率高、病因复杂、病情多变、诊断困难、易误诊漏诊。,2,PPT,学习交流,定 义急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主,腹痛的神经传导,交感神经,脊神经,脊髓对侧的白质,交换神经元,脊髓丘脑束,丘脑,脊髓背根灰质,（,在同一区域交换神经元,）,交换神经元,内脏感觉冲动,壁层腹膜及,腹壁感觉,冲动,大脑皮质相应感觉区,发病机制,3,PPT,学习交流,腹痛的神经传导交感神经 脊神经脊髓对侧的白质交换神经元脊髓丘,腹部的疼痛感觉有三种,三者之间有一定的关联,同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制,内脏痛,躯体痛,牵涉痛,发病机制,4,PPT,学习交流,腹部的疼痛感觉有三种内脏痛躯体痛牵涉痛发病机制4PPT学习交,内脏痛,腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛,内脏痛,内脏传入纤维（交感神经）为很细的无髓神经,C,纤维，传导速度慢,5,PPT,学习交流,内脏痛腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中,内脏痛,多由脏器的牵拉、痉挛膨胀所引起，钝痛，但对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈。,定位不准确。,常伴自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。,6,PPT,学习交流,内脏痛多由脏器的牵拉、痉挛膨胀所引起，钝痛，但对张力变化，如,躯体痛,痛觉敏锐，定位准确，程度剧烈而持续,躯体传入神经纤维（脊神经）较粗，传入速度快,躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感,7,PPT,学习交流,躯体痛痛觉敏锐，定位准确，程度剧烈而持续躯体传入神经纤维（脊,牵涉痛,又称放射痛或感应痛， 多为锐痛，程度较剧烈，位置明确,牵涉痛,是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛,8,PPT,学习交流,牵涉痛又称放射痛或感应痛， 多为锐痛，程度较剧烈，位置明确牵,放射部位,放射至腹外,放射至腹部,胆囊炎,右肩背部牵涉痛,输尿管结石,会阴部与大腿内侧,急性阑尾炎,脐周围,胸主动脉夹层、心肌梗塞,上腹部疼痛,9,PPT,学习交流,放射部位放射至腹外放射至腹部胆囊炎 右肩背部牵涉,病 因,炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症,穿孔性：,梗阻性：,绞窄性：,内脏破裂：肝、脾破裂，有外伤史,缺血性：,炎症和梗阻最常见，占,80%,左右,10,PPT,学习交流,病 因炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症 炎症和梗阻最常见，,分 类,按病变部位的不同分为：,真性腹痛,（腹部本身脏器病变引起）,非真性腹痛,（腹部以外脏器病变引起）,1,、胸部疾病：如肺炎、胸膜炎、心绞痛、心梗,2,、代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒,3,、砷、铅中毒,4,、造血系统：过敏性紫癜,5,、神经源性：带状疱疹、肋间神经痛,11,PPT,学习交流,分 类按病变部位的不同分为：11PPT学习交流,分诊流程,望（快速目测）：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转,),以及有无早期休克征象。,闻（倾听主诉）：,问（引导问诊）：,PQRST,、既往史、伴随症状,切（护理体检）：生命体征、腹部体检,辅助检查：,12,PPT,学习交流,分诊流程望（快速目测）：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的,病情评估,症状,诱因：常与饮食有关,部位：最先发生的部位可能是病变的原发部位,性质：,程度：与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏,感性有关,发生的缓急：,消化道症状：恶心、呕吐，腹胀、排便情况,其他伴随症状：发热、贫血、黄疸、血尿等,月经史：,既往史：,诊治经过：,13,PPT,学习交流,病情评估症状诱因：常与饮食有关13PPT学习交流,腹痛的部位,14,PPT,学习交流,腹痛的部位14PPT学习交流,腹痛的部位,腹痛部位,外科病变,非外科病变,右上腹,十二指肠溃疡穿孔,急性胆囊炎,急性胆管炎,胆道蛔虫症,肝脓肿,右膈下脓肿,高位阑尾炎,包囊虫病,右下肺炎,右胸膜炎,右肾结石,右肾盂肾炎,急性肝炎,15,PPT,学习交流,腹痛的部位腹痛部位外科病变非外科病变十二指肠溃疡穿孔右下肺炎,腹痛的部位,腹痛部位,外科病变,非外科病变,左上腹,急性胰腺炎,胃溃疡穿孔,左膈下脓肿,脾周围炎,脾梗塞,自发性脾破裂,脾动脉瘤破裂,左下肺炎,左胸膜炎,左肾结石,左肾盂肾炎,心绞痛,16,PPT,学习交流,腹痛的部位腹痛部位外科病变非外科病变急性胰腺炎左下肺炎16P,腹痛的部位,腹痛部位,外科病变,非外科病变,腹中部,溃疡病穿孔,急性胰腺炎,肠梗阻,肠套叠,肠系膜血管栓塞,急性阑尾炎,心绞痛,心肌梗塞,过敏性紫癜,急性胃炎或单纯,性肠绞痛,糖尿病、酸中毒,尿毒症,肠蛔虫症,回肠憩室炎,17,PPT,学习交流,腹痛的部位腹痛部位外科病变非外科病变溃疡病穿孔心绞痛17PP,腹痛的部位,腹痛部位,外科病变,非外科病变,右下腹,急性阑尾炎,肠梗阻,局限性肠炎,肠系膜淋巴结炎,小肠穿孔,肠肿瘤,右腹股沟疝嵌顿,肠结核,右输尿管结石,宫外孕破裂,急性盆腔炎,(,输卵,管炎,),卵巢滤泡破裂,右卵巢囊肿扭转,18,PPT,学习交流,腹痛的部位腹痛部位外科病变非外科病变急性阑尾炎右输尿管结石1,腹痛的部位,腹痛部位,外科病变,非外科病变,左下腹,乙状结肠扭转,左腹股沟疝嵌顿,结肠周围炎（左）,左输尿管结石,宫外孕破裂,急性盆腔炎,左卵巢囊肿扭转,下腹部,阑尾炎穿孔,急性盆腔炎,盆腔脓肿,结肠痉挛,19,PPT,学习交流,腹痛的部位腹痛部位外科病变非外科病变乙状结肠扭转左输尿管结石,腹痛的性质,持续性剧烈钝痛,壁层腹膜炎症刺激或出血性病,变，常采用侧卧屈膝体位,持续性胀痛,脏层腹膜受扩张牵拉所致，按,压腹部疼痛加重,阵发性绞痛,空腔脏器平滑肌发生痉挛,持续性疼痛阵发性加剧,梗阻和炎症并存,20,PPT,学习交流,腹痛的性质持续性剧烈钝痛20PPT学习交流,病情评估,体征,全身情况：神志、生命体征、体位、皮肤,腹部检查：,上至乳头连线，下至两侧腹股沟,望、听、触、叩,直肠指检、妇科检查,心肺检查也不应忽视,21,PPT,学习交流,病情评估体征全身情况：神志、生命体征、体位、皮肤21PP,病情评估,辅助检查,实验室检查：,腹腔穿刺液,X,线检查：腹部立位平片、胸片,超声检查,心电图检查,CT,检查,其他辅助检查：内镜检查和,ERCP(,内镜逆行胰,胆管造影术,),动脉造影,腹腔镜检查,22,PPT,学习交流,病情评估辅助检查实验室检查：腹腔穿刺液22PPT学习交流,常见急腹症的鉴别诊断,23,PPT,学习交流,常见急腹症的鉴别诊断23PPT学习交流,考 虑,首先考虑是否为危及生命的腹痛？,血管堵塞、腹腔大出血、脏器穿孔、急性胰腺炎,其次考虑常见的、易诊断的腹痛？,再考虑少见的腹痛,最后判断内科、外科还是妇科的急腹症？,24,PPT,学习交流,考 虑首先考虑是否为危及生命的腹痛？24PPT学习交流,实质脏器破裂出血,有腹部,外伤史,突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛,并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。,体检：全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有,移动性浊音,腹腔穿刺抽出不凝血,B,超或,CT,检查,25,PPT,学习交流,实质脏器破裂出血有腹部外伤史25PPT学习交流,宫外孕破裂出血,有停经或阴道不规则流血史,突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹,伴内出血休克症状,体检：下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有,移动性浊音,妇科检查：阴道内有血液，后穹窿饱满，一般可触及剧烈压痛的包块，尿妊娠试验（,+,），阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血,26,PPT,学习交流,宫外孕破裂出血有停经或阴道不规则流血史26PPT学习交流,腹主动脉瘤破裂（,AAA),常见于,60,70,岁老年病人,危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性,临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压,腹部增强,CT,或血管造影,27,PPT,学习交流,腹主动脉瘤破裂（AAA)常见于6070岁老年病人27PPT,急性心肌梗塞,有冠心病史,突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂,部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等,体检：上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常,心电图检查、心肌酶谱,TnI,28,PPT,学习交流,急性心肌梗塞有冠心病史28PPT学习交流,肠系膜血管栓塞或血栓形成,病人多有冠心病或风心病史,突发性腹部剧烈疼痛，恶心呕吐频繁,体检：,发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例,，腹部轻压痛，肠鸣音活跃。随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休克,CTA,或选择性血管造影,29,PPT,学习交流,肠系膜血管栓塞或血栓形成病人多有冠心病或风心病史29PPT学,主动脉夹层（,AD,）,患者多有高血压病史,表现为胸部或腹部剧烈疼痛，撕裂样或刀割样，持续不缓解，,AD,的疼痛往往有迁徙的特征，提示夹层进展的途径,体检：腹部无明显体征,增强,CT,或血管造影,30,PPT,学习交流,主动脉夹层（AD）患者多有高血压病史30PPT学习交流,胃十二指肠溃疡穿孔,溃疡病史,突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹,可伴有消化道症状,体检：明显腹膜刺激征，压痛、反跳痛以剑突下为重,X,线检查：膈下有游离气体,31,PPT,学习交流,胃十二指肠溃疡穿孔溃疡病史31PPT学习交流,急性胆管炎,常有多次发作史,右上腹或上腹剑突下绞痛,疼痛、寒战高热、黄疸显著，即,Charcot,三联征,，严重时出现休克和精神症状,体检：右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，黄疸,B,超或,CT,：可见胆管扩张及结石影,32,PPT,学习交流,急性胆管炎常有多次发作史32PPT学习交流,急性胰腺炎,多在,暴饮暴食,或,酗酒,后发病,中上腹持续性疼痛，向腰背部放射,伴有恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解，腹胀明显，重症可早期出现休克症状,体检：中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现,血尿淀粉酶明显升高，,B,超或,CT,可见胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出,33,PPT,学习交流,急性胰腺炎多在暴饮暴食或酗酒后发病33PPT学习交流,急性肠梗阻,常有腹部手术史,阵发性胀痛或绞痛,伴,恶心呕吐、腹胀、停止排便排气,体检：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。,腹部立位平片：肠管扩张、积气和阶梯状气液平面,注意鉴别：肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄,绞窄性肠梗阻,表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有发热甚至休克等中毒性症状。腹部常有局限性压痛包块，呈不对称腹部隆起。,34,PPT,学习交流,急性肠梗阻常有腹部手术史34PPT学习交流,急性阑尾炎,腹痛初始在上腹或脐周部，,转移性右下腹痛,典型的阑尾炎：,转移性右下腹疼痛至少需,2h,，一般为,6h,左右，阑尾化脓一般为,12h,，坏死穿孔为,24h,伴有消化道症状、低热,体检：右下腹,McBurney,点压痛,，或出现腹膜刺激征,B,超检查：炎性肿大的阑尾,35,PPT,学习交流,急性阑尾炎腹痛初始在上腹或脐周部，转移性右下腹痛典型的阑尾炎,急性胃炎、胃痉挛,常有不洁饮食史,中上腹阵发性绞痛,恶心呕吐频繁，呕吐后症状减轻，伴腹泻,体检：上腹压痛，但无腹肌紧张,36,PPT,学习交流,急性胃炎、胃痉挛常有不洁饮食史36PPT学习交流,急性胆囊炎,常发生在进食油腻饮食后,右上腹或中上腹绞痛，向右肩部放射,伴有消化道症状，畏寒、发热,体检：右上腹压痛，腹肌紧张,Murphys,征,阳性,B,超示：胆囊肿大，壁毛糙，可见胆囊结石影。,37,PPT,学习交流,急性胆囊炎常发生在进食油腻饮食后37PPT学习交流,肾绞痛,多有泌尿系结石，类似发作史,突发一侧腰腹部剧烈绞痛，向会阴和大腿内侧放射,伴恶心、呕吐及尿频或血尿,体检：,症状重，体征轻。,腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛,尿检有红细胞，,B,超示结石或肾积水,38,PPT,学习交流,肾绞痛多有泌尿系结石，类似发作史38PPT学习交流,过敏性紫癜,多有药物、饮食或寄生虫过敏史,腹中部或中上腹部阵发性绞痛,伴随症状：呕吐、血便，有时可有血尿，可有关节肿痛，,皮肤紫癜,体检：腹部可有局限性或弥漫性压痛，但无肌紧张及反跳痛,39,PPT,学习交流,过敏性紫癜多有药物、饮食或寄生虫过敏史39PPT学习交流,病例介绍,患者，男性，,43,岁，,4,小时前突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服胃病药物后症状无明显缓解来院。,40,PPT,学习交流,病例介绍患者，男性，43岁， 4小时前突然发生上腹部阵发性隐,分诊思路,望：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转,),以及有无早期休克征象。,闻：,问：,P,：无明显诱因,Q,：阵发性隐痛，有无转移,R,：先是上腹部，而后转移到右下腹,S,：起初疼痛可忍受，后加剧，不能缓解,T,：,4,小时阵发性隐痛，,1,小时前加剧,切：望、听、触、叩,有无腹膜炎体征，,Murphys,征、麦氏点,辅助检查：血常规,CRP,、肝肾功能电解质、血淀粉酶、,腹部,B,超,41,PPT,学习交流,分诊思路望：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁,4,小时前进食后出现腹痛，约,1,小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。,既往体健。,查体：,T 39,。,P 100,次分，,R 20,次分，,BP 110,70mmHg,，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重，麦氏点压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。,辅助检查结果：血白细胞,16.0109,L,，中性粒细胞,90%,，电解质正常，腹部平片未见明显异常。,B,超示：阑尾周围渗出，肿大。,42,PPT,学习交流,4小时前进食后出现腹痛，约1小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热,.,鉴别诊断,（,1,）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。,X,线透视未见膈下游离气体。,（,2,）右侧输尿管结石：多为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。,（,3,）急性胃肠炎：常有腹痛，伴有恶心、呕吐，腹泻，发热，但一般无转移性右下腹痛，无压痛，反跳痛。,（,4,）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，但患者有排便排气，肠鸣音减弱，考虑可基本除外,43,PPT,学习交流,.鉴别诊断43PPT学习交流,病例介绍,女性，,32,岁。急性下腹痛伴恶心，呕吐,3,小时。,患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病已,3,小时来院。,既往月经正常，,5,28,天，末次月经为,10,天前，,G2P1,，,8,年前足月顺产，,6,年前人工流产一次。,5,年来未进行过妇科检查，现工具避孕。,查体：,T 37.2,，心率,100,次分，,BP 120,80mmHg,。全腹软,右下腹压痛反跳痛明显。妇科检查：外阴（,-,），阴道（,-,），宫颈光滑，子宫正常大小，右角有压痛。子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约,8cm,，活动受限。,实验室检查：,WBC 9.1109,L,，,Hb 120g,L,，,PLT 210109,L,。,44,PPT,学习交流,病例介绍女性，32岁。急性下腹痛伴恶心，呕吐3小时。44PP,鉴别诊断,（,1,）异位妊娠破裂：可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血；查体宫颈举痛明显，子宫增大，变软。与本患者不符，可查血,hCG,，,B,型超声以进一步除外。,（,2,）卵巢囊肿破裂：多有卵巢囊肿病史，可表现为急性下腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌紧张，但原有的肿物扪不到或扪及缩小低张的肿块，与本患者不符，可结合,B,超进一步除外。,（,3,）急性盆腔炎：可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。与本患者不符，考虑可能性较小。,（,4,）黄体破裂：一般在月经后半期发病，无停经史，无阴道流血。查体子宫正常大小，质地中等。,HCG,阴性。后穹隆穿刺有不凝血。,45,PPT,学习交流,鉴别诊断45PPT学习交流,病例介绍,患者，男性，,79,岁，因“腹部持续性疼痛,6,小时”急诊入院。,6,小时前，患者突发腹部持续性剧烈绞痛，呕吐胃内容物,2,次，未排便，有肛门排气。,46,PPT,学习交流,病例介绍患者，男性，79岁，因“腹部持续性疼痛6小时”急诊入,3,小时前，患者在外院就诊，腹肌轻度紧张，全腹压痛、反跳痛均不明显。腹部,B,超示肝、胆、胰、脾无明显异常。腹部立位,X,线片示小肠轻度扩张，有数个短小液平面，结肠内有积气。血常规检查示白细胞,11.2109/L,，中性粒细胞,0.75,。患者被初步诊断为“不全性肠梗阻”，接受保守治疗,3,小时后，腹痛持续不缓解，转入我院。既往患者偶有心律不齐。,患者入本院时体温,37.3,，脉搏,110/,分，呼吸,26/,分，血压,84/60 mmHg,。痛苦貌，表情淡漠，四肢湿冷，腹胀，腹肌紧张，全腹压痛和反跳痛阳性，肝脾肋下未及，腹部无包块，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱。血常规检查示白细胞,16.0109/L,，中性粒细胞,0.90,。心电图示心房颤动、陈旧性前壁心肌梗死。腹部,B,超示腹腔游离液体。,CTA,检查示肠系膜上动脉栓塞,47,PPT,学习交流,3小时前，患者在外院就诊，腹肌轻度紧张，全腹压痛、反跳痛均不,谢谢,48,PPT,学习交流,谢谢48PPT学习交流,PQRST,P,（,provoking/palliating factors,诱因）：,疼痛的诱因，加重,/,减轻疼痛的因素,Q,（,quality,性质）：,疼痛的性质，病人是否可描述疼痛的感觉,R,（,region/radiates,部位,/,放射）：,疼痛的部位，是否向其他部位放射,S,（,severity,严重程度）：,疼痛的程度，用,0-10,分法表示,T,（,time,时间,),：,疼痛开始和持续的时间以及终止时间,49,PPT,学习交流,PQRSTP（provoking/palliating fa,