宫颈癌前病变诊治教材课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,宫颈癌前病变规范化处理,（基保科课件）,宫颈癌前病变规范化处理,1,内容,宫颈癌前病变规范防治重要性,CIN概念和宫颈癌关系,CIN诊断,CIN1,2,3处理重点,AIS处理,内容宫颈癌前病变规范防治重要性,2,问题,患者 43岁，孕2产1 宫颈活检CIN2-3,如何处理,患者 35岁，孕3产1 宫颈活检CIN1，处理？,患者 27岁，未育 宫颈活检CIN1，处理？,问题患者 43岁，孕2产1 宫颈活检CIN2-3,3,宫颈癌前病变,组织学确诊的宫颈上皮内瘤变CIN及宫颈原位腺癌AIS,CIN分级：- ,CIN级别：低级别CIN1和高级别CIN2，3二类，癌前病变主要指CIN2,3,细胞学LSIL组织学CIN1,细胞学HSIL组织学CIN2，3,宫颈癌前病变组织学确诊的宫颈上皮内瘤变CIN及宫颈原位腺癌A,4,CIN发病概况,美国病理学统计：每年100万CIN1,50万CIN2,3.,英格兰统计：每年2万CIN3,育龄妇女常见，Kaiser PN健康调查妇女发病率CIN为1.21000,CIN，为1.51000.,国内调查：标准化年龄妇女农村和城市CIN2发病率1.5%和0.7%，CIN3发病率1.2%和0.6%,CIN发病概况美国病理学统计：每年100万CIN1,50万C,5,子宫颈癌：一个全球性的问题,女性恶性肿瘤中第二位,生殖道恶性肿瘤第一位,新发病例：,全世界,46,47,万,/,年,亚洲占一半,23.5,万,/,年,中国,13,万,/,年,我国宫颈癌特点,3-5,万人死亡,/,年,发病率上升,年轻化趋势,女性第一杀手！,子宫颈癌：一个全球性的问题女性恶性肿瘤中第二位女性第一杀手！,6,宫颈癌筛查-发现早期病变,目的：识别，发现,检出CIN，早期处理CIN,早诊早治宫颈癌,调查发现：一部分病人发病前从未做过妇科检查，就诊时已是浸润性宫颈癌，有的病人已是中晚期。有的将宫颈癌前病变，早期宫颈癌作为炎症处理，误诊误治。四分之一患者未做过细胞涂片，或者5年内未做过细胞学检查,宫颈癌及癌前病变筛查非常重要,宫颈癌筛查-发现早期病变目的：识别，发现,检出CIN，早,7,宫颈病变规范化筛查-三阶梯,宫颈涂片细胞学,HR-HPV-初筛,阴道镜检查-帮助诊断，提高活检准确率,宫颈活检组织病理学-确诊,宫颈病变规范化筛查-三阶梯宫颈涂片细胞学,HR-HPV-,8,宫颈细胞学筛查方法,细胞学：巴氏涂片和液基细胞学,采用TBS分类法,处理：细胞学异常处理指南,阴道镜检查，活检,组织学确诊,CIN处理指南,宫颈细胞学筛查方法细胞学：巴氏涂片和液基细胞学,9,如何看待细胞学报告,结合临床特征：肉眼宫颈可疑癌，直接活检。如细胞涂片阴性，也不能放过病人.宫颈光滑，细胞学阳性，警惕经管病变,不仅看报告结果，同时看涂片满意度及图片质量,细胞数量，鳞状细胞，经管内膜细胞,必要时进一步检查,如何看待细胞学报告结合临床特征：肉眼宫颈可疑癌，直接活检。如,10,阴道镜检查-第二阶梯,通过放大宫颈组织，在醋酸白实验，碘实验下观察宫颈上皮，血管病变,阴道镜下阳性区域活检，提高活检准确性,根据阴道镜检查满意不满意决定是否进一步处理,缺点：不能观察到经管病变，若有经管病变需要经管掻刮,阴道镜检查-第二阶梯通过放大宫颈组织，在醋酸白实验，碘实验,11,阴道镜指导下活检,统计阴道镜指导下活检准确性大于90%,裸眼下活检准确性50%,阴道镜指导下活检统计阴道镜指导下活检准确性大于90%,12,诊断注意,颈管搔刮ECC，防止漏诊颈管内病变,重视诊断性锥切,阴道镜检查宫颈同时，检查阴道穹窿部位,同一病人，部位不同，病变程度不同，不同活检部位病变程度不同,诊断注意颈管搔刮ECC，防止漏诊颈管内病变,13,诊断性锥切,活检不能代表锥切结果,研究报道活检和锥切符合率49.17%-56.84%,不符合率43.16-5083%,锥切后级别升高：26.84%,诊断性锥切活检不能代表锥切结果,14,诊断性锥切指正,ECC阳性,细胞学LSIL持续1年以上，阴道镜检查不满意,细胞学持续异常，阴道镜，组织学检查阴性者,细胞学HSIL，阴道镜检查正常或异常,怀疑浸润癌,ECC可疑经管病变,诊断性锥切指正ECC阳性,15,宫颈上皮内瘤变（CIN）,2003年WHO将女性生殖器官肿瘤分类统一命名为CIN,CIN是一组组织学诊断术语,CIN1是低级别上皮内瘤变，为HPV感染,CIN2，3是中度-高度上皮内瘤变， 为宫颈癌前病变,宫颈上皮内瘤变（CIN）2003年WHO将女性生殖器官肿瘤分,16,宫颈上皮内瘤样变（CIN）,是与宫颈癌相关的一组癌前病变，包含非典型增生和宫颈原位腺癌,它反映宫颈癌发生发展的连续过程,由CIN到宫颈癌需要8-10年时间,它可以逆转，稳定，发展,科学处理癌前病变，可以减低宫颈癌发病率,宫颈上皮内瘤样变（CIN）是与宫颈癌相关的一组癌前病变，包含,17,CIN病理学特征,细胞核异常：核浆比例失调，多形性，细胞极性不规则,核分裂活性：核分裂像数量不等，位置上移，出现异常核分裂,分化程度：分化性上皮不同,CIN病理学特征细胞核异常：核浆比例失调，多形性，细胞极性不,18,CIN图片,CIN图片,19,阴道镜下低度病变,阴道镜下低度病变,20,宫颈癌前病变诊治教材课件,21,宫颈癌前病变诊治教材课件,22,阴道镜下高度病变,阴道镜下高度病变,23,阴道镜下高度病变,AIS？,AIS？,阴道镜下高度病变AIS？AIS？,24,CIN发展为宫颈癌的风险,CIN:57-60%病变自然消退,10%2-3年进展到CIN,0.3%发展为宫颈癌,30%病变持续存在,CIN:43%自然消退,35%持续存在,22%发展为浸润癌,CIN发展为宫颈癌的风险CIN:57-60%病变自然消退,25,CIN发展为宫颈癌的风险,CIN: 32%消退,14%-20%进展宫颈癌,其余持续存在,问题：无法确定哪些消退,哪些发展，与高危型HPV持续感染关系密切,CIN发展为宫颈癌的风险CIN: 32%消退,26,宫颈上皮内瘤变-CIN处理,适时干预，合理治疗,CIN常见，不适当管理增加宫颈癌发病,科学管理可预防宫颈癌发病率,不是恶性肿瘤，因为它没有浸润，不发生转移,并且可以停止发展，甚至逆转，这些均与恶性肿瘤有本质的区别,宫颈上皮内瘤变-CIN处理适时干预，合理治疗,27,CIN,处理要点,规范化，循征医学，科学，精确,人性化,个体化,充分交流,沟通,根据年龄，生育要求,随访条件，病变程度采取不同处理方法,最合适方案,CIN处理要点规范化，循征医学，科学，精确,28,关于非外科治疗,目前无特异性药物能够证明治疗CIN,宫颈癌HPV预防性疫苗已成功应用，可以对抗70%以上感染，试验证明100%的预防效果，至少5年的保护,关于非外科治疗目前无特异性药物能够证明治疗CIN,29,CIN治疗方法选择依据,CIN 的级别,病变部位和范围,年龄，生育要求，生活质量要求,持续，高危HPV感染,随诊条件,CIN治疗方法选择依据CIN 的级别,30,CIN,处理原则,CIN程度不同,其消退,持续存在和进展的几率不同,CIN1-原则观察,持续2年可治疗,CIN2-必须治疗,CIN3-必须治疗,CIN处理原则CIN程度不同,其消退,持续存在和进展的几率不,31,宫颈病变诊断与治疗指南术语,推荐采用,最好采用,可以采用,不可采用,宫颈病变诊断与治疗指南术语推荐采用,32,CIN1推荐处理方案,2011年7月子宫颈病变诊治指南,细胞学ASC-US,ASC-H,LSIL：12个月HPV检测或6,12个月重复细胞学,HPV阳性或细胞学,ASC-US,阴道镜检测,HPV阴性,重复2次细胞学阴性,返回常规检测,CIN1推荐处理方案2011年7月子宫颈病变诊治指南细胞,33,CIN推荐处理方案,CIN1持续2年以上，随访或治疗可接受,阴道镜检查满意，切除或消融可接受,阴道镜检查不满意，经管取样提示CIN，推荐诊断性切除,阴道镜检查不满意，消融不可接受,子宫切除作为首选治疗方案不可接受,CIN推荐处理方案CIN1持续2年以上，随访或治疗可接受,34,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变,1,级（,CIN1,），之前细胞学诊断为,ASC-US,、,ASC-H,或,LSIL,的女性的处理,随访，不给予治疗,随访或治疗*,2,次细胞学阴性或一次,HPV,（,-,）,常规细胞学筛查,阴道镜检查,按照,ASCCP,指南处理,每,6-12,个月细胞学检查或每,12,个月,HPV,检查,CIN1,只检查高危（致癌）型,HPV,*,可选择消融或切除治疗。当阴道镜检查不满意、,ECC,阳性或患者之前接受过治疗时，应选择切除。,无,CIN,CIN2,3,如果持续至少,2,年,ASC,或,HPV,（,+,）,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变1级（CIN1），之前细胞学诊断为,35,CIN推荐处理方案,细胞学HSIL或AGC-NOS，阴道镜检查,满意，宫颈管采样阴性时三种方案可选择：,1: 诊断性切除,2: 细胞学联合阴道镜检测，6个月一次 随访一年,3: 复核细胞学，组织学，阴道镜检查。6-12个月随访重复出现HSIL或AGC-NOS切除,CIN推荐处理方案细胞学HSIL或AGC-NOS，阴道镜检,36,CIN1推荐处理方案处理,HSIL或AGC-NOS处理：,随访1年，连续2次细胞学阴性-常规检测,除特殊人群，如妊娠，细胞学HSIL或AGC-NOS的CIN1，阴道镜检查不满意-推荐诊断性切除,CIN1推荐处理方案处理HSIL或AGC-NOS处理：,37,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变1级（CIN1），之前细胞学诊断为HSIL或AGC-NOS的女性的处理,在特殊人群中除外,+包括患者的细胞学检查，阴道镜检查结果和全部活检,*如果阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性时，可选择此方案，否则，应选择诊断性切除术。,有3种可行的方案,诊断性切除术,回顾全部检查结果+,用阴道镜和细胞学检查观察*,每隔6个月，观察1年,根据改变的诊断按照CIN指南处理,诊断性切除术,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变1级（CIN1），之前细胞学诊断,38,CIN1推荐处理方案-特殊人群,青春期的CIN1：（小于或等于20岁）,12个月细胞学随访，随访中，HSIL时阴道镜检查,24个月随访中，细胞学ASC-US阴道镜检查,HPV-DNA随访不可接受,CIN1推荐处理方案-特殊人群青春期的CIN1：（小于或等于,39,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）的青春期女性（20岁或以下）的处理,CIN1的青春期女性,（20岁或以下的女性）,重复细胞学检查,每12个月,重复细胞学检查,12个月后,阴道镜检查,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）的青春期女性（2,40,CIN1推荐处理方案特殊人群,妊娠期女性：,随访,任何治疗不可接受,CIN1推荐处理方案特殊人群妊娠期女性：,41,CIN2，3处理特点,有时病理区分很难,进展为癌常见，为治疗的阈值,癌前病变，不允许观察，一定处理,治疗后20年内有部分可能发展为癌，多数在2年内,CIN2，3处理特点有时病理区分很难,42,CIN处理方案-初级处理,阴道镜检查满意，完全排除浸润癌后-宫颈锥性切除，消融治疗都可接受。消融仅用于病灶小，位于表浅病变，能严格随访的病人,复发的CIN2,3推荐诊断性切除,阴道镜检查不满意，不完全除外浸润癌-消融不可接受，推荐行诊断性宫颈锥形切除,合并HR-HPV阳性，这组病人中7%有隐匿性宫颈癌,CIN处理方案-初级处理阴道镜检查满意，完全排除浸润癌,43,CIN推荐方案-初级处理,除特殊情况，采用细胞学，阴道镜随访观察是不可接受的,全子宫切除不可作为CIN2,3首选治疗方法,子宫切除指证：锥切后复发，再次锥切风险大，年龄大，已完成生育，边远地区无随访条件,CIN推荐方案-初级处理除特殊情况，采用细胞学，阴道镜,44,CIN治疗后随访,消融或切除治疗失败比率1-25%，不同方法的整体失败率5-25%，多发生在治疗后2年,报道：CIN治疗后20年内女性，浸润癌罹患率10万份之56（普通人群5.6每10万）,治疗后随访，HPV-DNA优于细胞学，但特异性差，联合检测可以增加敏感性,CIN治疗后随访消融或切除治疗失败比率1-25%，不同,45,CIN治疗后随访,6-12个月HPV检测，单独采用细胞学，或联合应用细胞学，阴道镜检查，6个月间隔,HPV-DNA阳性，细胞学ASCUS阴道镜加宫颈管采样,HPV阴性,2次细胞学阴性,从12个月开始推荐20年常规细胞学筛查,CIN治疗后随访6-12个月HPV检测，单独采用细胞学,46,CIN，治疗后随访,仅HPV阳性，重复性治疗，子宫切除不可接受,宫颈锥切边缘阳性，治疗后4-6个月细胞学加宫颈采样重新评估可选。或重复宫颈切除，若重复宫颈切除不可行，子宫切除是可接受的,复发或持续性CIN2,3，重复宫颈切除或子宫切除可接受,CIN，治疗后随访仅HPV阳性，重复性治疗，子宫切除不可,47,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变2、3级（CIN2、3）女性的处理,*在特殊情况下处理方案可能发生变化.,消融治疗必须除外宫颈浸润癌,治疗后可行的随访方案,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变2、3级（CIN2、3）女性的处理,48,妊娠期CIN2-3,筛查目的识别浸润癌，CIN3对妊娠无风险，对母亲尚未构成立即风险,无浸润癌或非妊娠晚期，可以12周为间隔行细胞学和阴道镜检查可接受，检查升级，可再次活检,怀疑浸润癌时，诊断性锥切才是推荐的程序,除非确诊浸润癌，否则治疗是不可接受的,排除浸润癌后，产后6周细胞学和阴道镜检查重新评估，主要是期待疗法,孕期锥切并发症：流产 早产 感染 出血,孕期锥切选择孕14-20周，深度在10mm内，孕前四周不宜做,原则上孕期避免做,妊娠期CIN2-3筛查目的识别浸润癌，CIN3对妊娠无风险，,49,青春期，年轻女性CIN2,3,阴道镜满意，治疗或6个月间隔，联合细胞学，阴道镜检查，随访24个月都是可接受方案,CIN2：随访可选，治疗可接受。组织学为特异性CIN3，阴道镜不满意推荐治疗性切除,阴道镜下呈现更严重病变，细胞学HSIL或阴道镜下高级别病变持续1年，重复活检被推荐,青春期，年轻女性CIN2,3阴道镜满意，治疗或6个月间隔，联,50,青春期CIN2,3推荐处理,连续2次细胞学阴性，阴道镜检查正常返回常规检查,随诊CIN2,3，持续24个月-治疗性病灶切除是被推荐的程序,青春期CIN2,3推荐处理连续2次细胞学阴性，阴道镜检查正常,51,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变2、3级（CIN2、3）的青春期和年轻女性的处理,如果阴道镜检查满意，治疗或观察均可行。,如果组织学诊断为CIN2，首选观察。如果为CIN3，或阴道镜检查不满意，推荐治疗。,或,*移行带消融必须除外宫颈浸润癌,CIN2、3的青春期和年轻女性,观察-阴道镜和细胞学检查,每隔6个月重复，至24个月,治疗-切除或移行带消融*,推荐重复活检,推荐进行治疗,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变2、3级（CIN2、3）的青春期和,52,宫颈原位腺癌AIS,发病率;宫颈原位鳞癌41.4100，000,AIS发病率：1.25100，000,AIS发病有升高趋势,病变在经管，生长方式不同CIN，诊断有难度，处理不同CIN，切缘阴性并不能保证病灶切除干净,宫颈原位腺癌AIS发病率;宫颈原位鳞癌41.4100，00,53,宫颈原位腺癌AIS,与CIN不同，宫颈腺上皮内瘤变的临床处理存在争议,腺上皮病变，特别是AIS时，病变范围广，多灶性，跳跃性，可以向上累及经管内口,细胞学腺上皮病变，活检宫颈腺上皮瘤变，应行诊断性锥切,宫颈原位腺癌AIS与CIN不同，宫颈腺上皮内瘤变的临床处理存,54,宫颈原位腺癌AIS,研究显示：锥切后，切缘阳性者，大约53%-80%的病例在随后子宫切除标本中可发现AIS。切缘阴性，也不能保证肿瘤完整切除，有6-44%的病例仍有AIS残留,宫颈原位腺癌AIS研究显示：锥切后，切缘阳性者，大约53%-,55,宫颈原位腺癌处理方案,已生育，诊断性切除样本为组织学确诊AIS，全子宫切除可选,患者要求保留生育功能，冷刀锥切可选。术后切缘阳性，经管有CIN，或AIS有2种方案选择：再次锥切或6个月细胞学，HPV，经管取样阴道镜重新评估,切缘阴性，不要切除子宫的患者，长期随访,复发预测：术后切缘，术后经管状态，HPV转阴,宫颈原位腺癌处理方案已生育，诊断性切除样本为组织学确诊AIS,56,宫颈锥切诊断为宫颈原位腺癌（AIS）女性的处理,*联合细胞学检查、HPV检查和阴道镜检查以及宫颈管取样,子宫切除术-首选,保守治疗,在要求保留生育的情况下可行,推荐再次切除,宫颈锥切诊断为宫颈原位腺癌（AIS）女性的处理*联合细胞学检,57,Thank you,！,Thank you！,58,