儿科哮喘课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,*,支气管哮喘,(Bronchial asthma),1,支气管哮喘(Bronchial asthma)1,学习目的,一般讲解本病的病因、发病机制、病理及实验室检查。,重点讲解本病的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗、哮喘持续状态的处理及预防复发。,2,学习目的一般讲解本病的病因、发病机制、病理及实验室检查。2,提 纲,定义,流行病学,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,3,提 纲定义3,提 纲,定义,流行病学,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,4,提 纲定义4,英文,Asthma,来源于古希腊语,是“喘息”的意思,5,英文Asthma来源于古希腊语,是“喘息”的意思5,1994,年,WHO17,个国家提出全球哮喘防治创议,-GINA,哮喘是气道慢性炎症性疾病,具有气道高反应性特征,提倡吸入疗法,以吸入激素抗炎为主的防治措施,以,PEF,为主的自我管理方法,6,1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA6,哮喘的定义,由,多种炎性细胞,(,嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,细胞等,),和,细胞组分,参与的,气道慢性炎症,使易,感者对各种激发因子具有,气道高反应性,受刺激,后引起,气道缩窄。,7,哮喘的定义由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T7,提 纲,定义,流行病学,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,8,提 纲定义8,2 or more children are likely to have asthma,In a classroom of 30 children,9,2 or more children are likely,014,岁儿童哮喘的患病率,:,全国,19881990,年,0.112.03%,，,2000,年,0.123.34%,；,重庆市,90,年代初,1.65%,20002001,年达,5.33%,；,首次发病：,80%5,岁,50%3,岁,性别,：男,:,女为,2:1,哮喘的流行病学,10,014岁儿童哮喘的患病率:哮喘的流行病学10,提 纲,定义,流行病学,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,11,提 纲定义11,病 因,尚不完全清楚,12,病 因尚不完全清楚12,遗传因素,Atopy-,特应质,多基因遗传,遗传度,70%80%,目前研究较多的是染色体,5q31,上的,IL-4,，,IL-13,和,IL-4,受体基因的突变或多态性,13,遗传因素Atopy-特应质13,呼吸道感染,病毒感染：儿童,30%42%,，婴幼儿高达,90%,；,肺炎支原体、肺炎衣原体感染：,细菌感染：少数,吸入性变应原,：,尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂,其他,：,包括非特异性刺激物，如运动、精神因素、,气候变化、食物、药物等,环境因素,14,呼吸道感染环境因素14,提 纲,定义,流行病学,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,15,提 纲定义15,哮喘主要是支气管痉挛,舒张支气管平滑肌,支气管扩张剂,70,年代和,80,年代初的哮喘认识“痉挛学说”,16,70年代和80年代初的哮喘认识“痉挛学说”16,80,年代和,90,年代初的哮喘认识“炎症学说”,哮喘是,Th2,驱动的，以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症，其它不重要。,吸入糖皮质激素,17,80年代和90年代初的哮喘认识“炎症学说”17,哮喘的发病机制,气道慢性炎症学说,免疫学发病机制,神经调节机制,18,哮喘的发病机制气道慢性炎症学说18,危险因素,慢性炎症,危险因素,气道慢性炎症学说,19,危险因素慢性炎症危险因素气道慢性炎症学说19,哮喘的发病机制,气道慢性炎症学说,免疫学发病机制,神经调节机制,20,哮喘的发病机制气道慢性炎症学说20,Th,亚群失衡,Th1: IL-2,IFN-,TNF-,Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13,等,Th,1,Th,2,Th,1,Th,2,正常,哮喘,IFN-,IL-4,IL-5,免疫学发病机制,21,Th亚群失衡Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-,IgE,介导,I,型变态反应,肥大细胞,IgE,各种炎症因子,组胺、,5-,羟色胺、白三烯、前列腺素,D2,致敏原,哮喘发作,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,22,IgE介导I型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子致敏原哮喘发,IL-5-,嗜酸性粒细胞,IL-5,嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活,嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶,气道慢性炎症与高反应性,23,IL-5-嗜酸性粒细胞 IL-52,哮喘的发病机制,气道慢性炎症学说,免疫学发病机制,神经调节机制,24,哮喘的发病机制气道慢性炎症学说24,气道神经调节,:,胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经,(NANC),-,肾上腺素能受体功能,迷走,神经,张力亢进,神经调节机制,25,气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能, 神经调节机制,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,水肿,支气管痉挛,粘液分泌,免疫学发病机制,神经调节机制,呼吸道感染,过敏原,运动,精神,26,遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿免疫,提 纲,定义,流行病学,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,27,提 纲定义27,病理改变,28,病理改变28,29,29,提 纲,定义,流行病学,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,30,提 纲定义30,急性发作期,（,exacerbation),慢性持续期,(persistent),临床缓解期,(remission),：,症 状、 体 征 消 失,肺功能恢复（,FEV1,或,PEF,80,预 计 值，维,持周以上）。,临床分期,31,急性发作期（exacerbation)临床分期31,咳嗽,喘息,胸闷,呼吸困难,呼气相延长,呼气相的哮鸣音,急性发作期表现,32,急性发作期表现32,男，,14,岁，反复哮喘严重发作，桶状胸，三凹征。,33,男，14岁，反复哮喘严重发作，桶状胸，三凹征。33,哮喘严重发作,经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物,呼吸困难不能缓解者。,哮喘持续状态,34,哮喘严重发作,经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物,呼,并发症表现,肺炎,肺不张,气胸,纵隔气肿,35,并发症表现肺炎35,提 纲,定义,流行病学,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,36,提 纲定义36,嗜酸性细胞计数,血清,IgE,皮肤过敏原试验,肺功能检查：,1.,舒张试验,2.,激发试验,X,线检查,血气分析,辅助检查,37,嗜酸性细胞计数辅助检查37,提 纲,定义,流行病学,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,38,提 纲定义38,哮喘诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价,气流受阻导致的各种症状,病史,除外其他喘息性疾病,39,哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价病史除外其他喘息性疾病39,1.,年龄,3,岁，喘息发作,3,次,2.,发作时肺哮鸣音,3.,特应性体质,4.,双亲哮喘病等过敏史,5.,除外其他疾病引起的,喘息症,确诊：,符合,1,、,2,、,5,条,可疑哮喘或哮支炎：,喘息发作,2,次，并具有,2,、,5,条,诊断性治疗：,同时有,3,和,/,或,4,条者,婴幼儿哮喘,40,1.年龄1,月；,无感染症或长期抗生素无效；,支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解（基本诊断条件）；,辅诊：个人或家庭过敏史，气道高反应性，皮肤变,异原（,+,）；,除外其他原因引起的慢性咳嗽；,咳嗽变异性哮喘,42,咳嗽持续或反复发作1月；咳嗽变异性哮喘42,分期与分级,一、分期,哮喘可分为三期：急性发作期,(acute exacerbation),、慢性持续期,(chronic persistent),和临床缓解期,(clinical remission),。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近,3,个月内不同频度和,(,或,),不同程度的出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,3,个月以上。,43,分期与分级一、分期,分期与分级,二、分级,哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。,1,，病情严重程度的分级：病情严重程度的分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据（表,1,）。,2,，控制水平的分级：哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制（表,2,）。,3,，哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，顾应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表,3,。,44,分期与分级二、分级,表,1,儿童哮喘严重程度分级,严重程度,日间症状,夜间症状,/,憋醒,应急缓解药的使用,活动受限,肺功能（,5,岁者适用,）,急性发作（需使用全身激素治疗）,5,岁,间歇状态（第,1,级）,2d/,周，发作间歇无症状,无,2d/,周,无,0-1,次,/,年,轻度持续（第,2,级）,2d/,周，但非每日有症状,1-2,次,/,月,2d/,周，但非每天使用,轻微受限,6,个月内,2,次，根据发作的频度和严重度分级,中度持续（第,3,级）,每天有症状,3-4,次,/,月,每天使用,部分受限,重度持物（第,4,级）,每天持续有症状,1,次,/,月,每天多次使用,严重受限,5,岁,间歇状态（第,1,级）,2d/,周，发作间歇无症状,2,次,/,月,2d/,周,无,FEV1或PEF,正常预计值80%，PEF或FEV1变异率,20%,0-1,次,/,年,轻度持续（第,2,级）,2d/,周，但非每日有症状,3-4,次,/,月,2d/,周，但非每天使用,轻微受限,FEV1或PEF,正常预计值80%，PEF或FEV1变异率,20%-30%,2,次,/,年，根据发作的频度和严重度分级,中度持续（第,3,级）,每天有症状,1,次,/,周，但非每晚有症状,每天使用,部分受限,FEV1或PEF达正常预计值60%-70%，PEF或FEV1变异率,30%,重度持物（第,4,级）,每天持续有症状,经常出现，通常每晚均有症状,每天多次使用,严重受限,FEV1或PEF,正常预计值60%，PEF或FEV1变异率,30%,45,表1 儿童哮喘严重程度分级严重程度日间症状夜间症状/憋醒应,表,2,儿童哮喘控制水平分级,严重程度,日间症状,夜间症状,/,憋醒,应急缓解药的使用,活动受限,肺功能（,5,岁者适用,）,定级标准,急性发作（,需使用全身激素治疗,）,控制,无（或,2d/,周）,无,无（或,2,次,/,周）,无,正常预计值或本人最佳值的,80%,满足前述所有条件,0-1,次,/,年,部分控制,2d/,周或,2d/,周但多次出现,有,2,次,/,周,有,正常预计值或本人最佳值的,80%,在任何,1,周内出现前述,1,项特征,2-3,次,/,年,未控制,在任何,1,周内出现,3,项“部分控制”中的特征,3,次,/,年,注：,(1),评估过去,2-4,周日间症状、夜间症状,/,憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；,(2),出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案时候需要调整,46,表2 儿童哮喘控制水平分级严重程度日间症状夜间症状/憋醒应,表,3,哮喘急性发作严重度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,说话时,休息时,体位,可平卧,喜坐位,前弓位,讲话方式,连续成句,成短句,单字,不能讲话,精神意识,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,呼吸频率,轻度增加,增加,明显增加,减慢或不规则,辅助呼吸肌活动及,三,凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,散在，呼吸末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,略增加,增加,明显增加,脉率变慢或不规则,奇脉,不存在，,1.33,可有，,1.333.33,常有，,2.675.33,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80,60,80,60,或治疗效应维持,2 h,33,PaO2(,吸空气,kPa),正常,8,8,，可能有紫绀,呼吸衰竭,PaCO2(kPa),6,6,6,，短时内明显上升,呼吸衰竭,SaO2,（吸空气）,0.95,0.920.95,0.900.92,47,表3 哮喘急性发作严重度分级 临床特点轻度中度重度危重气短步,治 疗,一、治疗的目标,(1),达到并维持症状的控制；,(2),维持正常活动，包括运动能力；,(3),使肺功能水平尽量接近正常；,(4),预防哮喘急性发作；,(5),避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；,(6),预防哮喘导致的死亡。,二、预防原则,哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：,(1),急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；,(2),慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。,48,治 疗一、治疗的目标,鉴别诊断,毛细支气管炎,支气管异物,肺结核,49,鉴别诊断毛细支气管炎49,提 纲,定义,流行病学,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,50,提 纲定义50,治疗原则,原则,：坚持长期、持续、规范、个体化,发作期,：快速缓解症状、抗炎、平喘,持续期,：长期控制症状、抗炎、降低气,体高反应性、避免触发因素、,自我保健,51,治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化51,短效吸入型,2,受体激动剂,全身性皮质激素,抗胆碱能药物,短效茶碱,快速缓解药,吸入型糖皮质激素,长效,2,激动剂,抗白三烯药物,缓释茶碱,色甘酸钠,尼多克罗米,口服,激素,长期预防药物,哮喘的药物治疗,52,短效吸入型2受体激动剂快速缓解药吸入型糖皮质激素长期预防药,吸入短效,2,受体,激动剂,：,吸入长效,2,受体,激动剂：,持续812小时,口服长效,2,受体,激动剂：,2,受体激动剂,53,吸入短效2 受体激动剂：2受体激动剂53,2,激动剂的作用原理,松弛气道平滑肌，扩张支气管,稳定肥大细胞膜,增加气道的粘液纤毛清除力,改善呼吸肌的收缩力,54,2 激动剂的作用原理松弛气道平滑肌，扩张支气管54,糖皮质激素,口服：,强地松，,17,日,静脉：,琥珀酸氢化可的松,或甲基强的松龙，,2,3,次,日,55,糖皮质激素口服：强地松，17日55,糖皮质激素作用机理,干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成,减少微血管渗漏,抑制细胞因子合成,增加气道平滑肌对,2,激动剂的敏感性,降低气道高反应性,56,糖皮质激素作用机理干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成5,其他药物,氨茶碱,3,5mg/kg/,次,GS.3050ml IV,滴,2030,分钟，每,6,8,小,时重复，重症：,0.60.9mg/kg/hX3h,维持，血浓度：,5,15,g/ml,如,20 g/ml,即发生不良反应,抗胆碱能药物,-,溴化异丙托品,雾化溶液：每,1ml,含药物,250ug, 6,岁，每次,0.51.0ml,，每日,3,次,抗生素,57,其他药物氨茶碱57,哮喘的预防用药,吸入激素：,丙酸倍氯米松,丙酸氟替卡松,丁地去炎松,舒利迭,吸入剂型：,压力定量吸入气雾剂（,pMDI),干粉吸入剂,溶液雾化吸入,58,哮喘的预防用药吸入激素：58,其他治疗,白三烯受体拮抗剂,抗过敏药物,特异性免疫脱敏,免疫调节剂,反复呼吸道感染诱发喘息发作者,59,其他治疗白三烯受体拮抗剂59,哮喘持续状态的处理,给氧,2,受体激动剂,糖皮质激素,抗胆碱能药物,氨茶碱,硫酸镁,其他治疗,机械通气,60,哮喘持续状态的处理给氧60,机械通气的指征,持续严重呼吸困难,呼吸音减低,过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限,意识障碍,吸入,40%,的氧发绀无改善,PaCO,2,65mmHg,61,机械通气的指征持续严重呼吸困难61,提 纲,定义,流行病学,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,62,提 纲定义62,预 防,提高对疾病的认识,配合防治、控制哮喘发作、维持长期稳定,提高患者生活质量,63,预 防提高对疾病的认识63,总 结,哮喘的本质与特征,哮喘的致病危险因素,哮喘的临床表现,诊断与鉴别诊断,治疗,64,总 结哮喘的本质与特征64,