医学信息学论文广东省病历书写规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,病历书写规范,广东省人民医院,裘 以 冰,2003.08.28,病历书写规范,1,1、法规条文,1.1 希波拉底誓言 在患者面前，医师不抱有偏见，一视同仁；在保持患者健康、诊断和治疗疾病时要最大限度地发挥知识技能；要尊重人的生命和保守个人的秘密等作为医师的规范。,1、法规条文1.1 希波拉底誓言,2,法律之上有道德,下层要求法律，上层要求道德；,最高尚的法律行为就是道德行为；,最卑劣的道德行为就是违法犯罪；,法律是用于制约无自律能力者。,法律之上有道德下层要求法律，上层要求道,3,1、法规条文,1.2 执业医师法,1999.5.1执行,第三章23条,规定医师“必须亲自诊察、调查，并按规定及时填写医学文件。”,“不得隐匿、伪造或者销毁医学文件及有关资料。”,1、法规条文1.2 执业医师法1999.5.1执行第三章2,4,1、法规条文,1.3中华人民共和国行政诉讼法,1990.10.1 施行,“诉讼时效从知道或者应当知道权力被侵害时计算，时效为1年。但是从权民法通则第137条处理医疗纠纷的民事诉讼法规定力被予侵害之日起，超过20年的，人民法院将不予受理,。”,1、法规条文1.3中华人民共和国行政诉讼法 1990.10,5,1,、法规条文,1.4 中华人民共和国刑事诉讼法,1997.1.1 施行,第五章12条规定：证明案件真实情况的一切事实，都是证据。,证据有下列7种：,1物证、书证； 5鉴定结论；,2证人、证言； 6勘验、检查笔录；, 7视听资料。,1、法规条文1.4 中华人民共和国刑事诉讼法1997,6,1、法规条文,1.5 卫生部第35号令医疗机构管理条例实施细则,1994.8.29 发布,第53条规定：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年。,（与新的病案管理规定基本一致）,1、法规条文1.5 卫生部第35号令医疗机构管理条例实,7,1、法规条文,1.6,医疗事故处理条例,200.9.1 施行,以下简称条例，,2002.4.14 国务院发布,取代1987.6.29发布的医疗事故处理办法，其间最大进步之一：病历要向病人公开。,第二章第10条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”,1、法规条文1.6医疗事故处理条例200.9.1 施,8,1、法规条文,1. 7,病历书写基本规范（试行）,卫生部 2002.09.01,（以下称规范）,广东省病历书写规范,广东省卫生厅 2003.08 第三版,（以下称省规范）,1、法规条文1. 7 病历书写基本规范（试行）,9,2、,病历书写规范,2.1 意义,规范是条例配套文件之一，,省规范是规范的实施细则。,科学书写，提高医疗水平和质量；,依法管理，提高医师法规意识和学术水平；,规范格式，提高病案信息资源共享价值。,2、病历书写规范2.1 意义,10,2、病历书写规范,2,.2 病案的组成,规范第一条指出：“医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”,2、病历书写规范2.2 病案的组成 规范第一条指出：,11,2、病历书写规范,2.、3 书写的基本要求,2.3.1 客观性,2.3.2 真实性,2.3.3 准确性,2.3.4 及时性： 6H、8H、 24H、 48H；,2.3.5 完整性：重点突出。,2、病历书写规范2.、3 书写的基本要求2.3.1 客,12,2.3.5规范性：（1）书写工具与材料 上级医师红笔修改； 统一的规格； 不能单独打印。,2.3.5规范性：（1）书写工具与材料,13,2.3.5规范性：,（2）整洁性：,修改与涂改,重抄：3-5处,（3）医学术语,通用的外文缩写,与不规范的代替性符号,2.3.5规范性：（2）整洁性：,14,2.3.5规范性：,（4）各级医务人员的签名：,强调在本医疗机构合法执业者,（进修人员的认定）；,主治以上的签名（双签名）：,入院记录，首记，会诊申请，转,科、抢救及死亡记录，出院（死,亡）小结和死亡病例讨论等。,2.3.5规范性：（4）各级医务人员的签名：,15,2.3.5规范性：,上级医师的查房记录应亲自检,查并签名。,护理文书的审查和修改。,2.3.5规范性： 上级医师的查房记录应亲,16,2.3.5规范性：,（5）抢救记录6小时内据实补记：,抢救结束时间的认定。,（6）知情同意书：,患者亲自签署；,委托签署。,2.3.5规范性：（5）抢救记录6小时内据实补记：,17,2.3.5规范性：,（7）诊断:,名称确切,排列顺序-主要诊断,并发症,伴发病,初步诊断与最后诊断,2.3.5规范性：（7）诊断:,18,2.3.5规范性：,（8）入院时间24 h 患者的记录,记录内容,表格式记录,免写首记和小结,上级医师 48 h内审签,2.3.5规范性：（8）入院时间24 h 患者的记录,19,2.3.5规范性：,（9）各种专项记录,（10）检查报告,（11）护理记录（相关记录）,（12）其它,2.3.5规范性：（9）各种专项记录,20,2、病历书写规范,2.4 门（急）诊 病历,2.4.1 门（急）诊病历的内容,首页（封面）,病历记录,检查报告,其它,签名,2、病历书写规范2.4 门（急）诊 病历2.4.1,21,2、病历书写规范,2.4 门（急）诊 病历,2.4.2 门（急）诊病历书写时限,由接诊医师在患者就诊时完成。,首诊负责制（及三次确诊率）,2.4.3 门（急）诊病历书写具体要求,（1）首页或封面：,患者个人资料,药物过敏史,2、病历书写规范2.4 门（急）诊 病历2.4.2 门（,22,2、病历书写规范,2.4 门（急）诊 病历,（2）、门诊初诊病历记录：,就诊时间和科别,主诉和病史,阳性和必要的阴性体征,辅助检查结果,诊断及治疗意见,其他（会诊、疫情、假单）,签名,2、病历书写规范2.4 门（急）诊 病历（2）、门诊初诊,23,2、病历书写规范,2.4,门（急）诊病历,（3）复诊：,基本与初诊一致，着重新情况的补充。,要记录-就诊日期；,病史同病种可略为“病史同前”，但,要体现疗效及病情、体征的变化；,处理；,诊断的修正与补充（同一医师同一,病种的诊断可不重复记录）；,签名。,2、病历书写规范2.4 门（急）诊病历（3）复诊：,24,2、病历书写规范,2.4 门（急）诊 病历,（4）急诊病历,突出病情变化和处理的时间；,危重患者抢救后的抢救记录；,强调就诊处置的具体时、分；参与,者的姓名和职称。,2、病历书写规范2.4 门（急）诊 病历（4）急诊病,25,2、病历书写规范,2.4 门（急）诊 病历,（5）观察室,应按（4）的要求写观察记录,（医保患者可按入院记录要求书写）；,出室（包括ICU、CCU、RCU）须,有小结并说明去向（入院、转院或回,家）。,危重病人的知情告知。,2、病历书写规范2.4 门（急）诊 病历（5）观察室,26,5、病历书写规范,2.5 住院病历,2.5.1 住院病历内容,首页,住院志,病程记录:,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,麻醉记录单,手术及手术护理记录,转科和/或交接班记录（阶段小结）,5、病历书写规范2.5 住院病历,27,会诊记录,检查报告,医嘱单,护理记录,体温表,出院（或死亡）记录,死亡病例讨论记录,与诊疗活动相关的告知及知情同意书,会诊记录,28,2、病历书写规范,2.5 住院病历,2.5.2 住院病历首页（全国统一）,（1） 一般身份资料项目,（2） 医疗部分,（3） 统计资料与编码,（4） 医疗费用,2、病历书写规范2.5 住院病历2.5.2 住院病历首页,29,2、病历书写规范,2.5.3 住院志书写内容,住院医师于病人入院24小时内完成,入院记录,再入院或多次入院记录,(第N次入院病历）,24小时入出院(死亡)记录,2、病历书写规范 2.5.3 住院志书写内容,30,各类入院记录中的一般资料,删去了单位、住址和对病史,可靠程度的判断等项目。,各类入院记录中的一般资料,31,（1）入院记录（第18条）,A 主诉,“就诊主要症状(体征)及持续时间”,扼要，不超出20个字；,症状（体征）、部位、,时间和程度（性质）；,尽量不使用诊断术语；,导出第一诊断。,（1）入院记录（第18条）,32,例释,1、劳力性气促、心悸伴晕厥10年,（气促、心悸10年，伴晕厥1次）,2、发热后，劳力性心悸、气促1年余,（气促、心悸1年余）,3 、,发现心脏杂音多年（28岁）,（心脏杂音N年）,例释1、劳力性气促、心悸伴晕厥10年,33,4、车祸致伤头部术后20天，便血4天,（头部外伤后昏迷20天，便血4天）,5、全身刀砍伤术后3天,（双上肢、左腿、腹部被刀砍伤3天）,6、狗咬伤头颈部多处3小时,（头颈部狗咬伤后出血、剧痛3小时）,4、车祸致伤头部术后20天，便血4天,34,B 病史,a、现病史,与主诉相符，发病到就诊前的发生、演变和诊疗过程，重点突出，按时间顺序,。,诱因；,主要病情特点及演变过程和伴随症,（含诊断和鉴别诊断的阳性及阴性资料）；,诊治情况及结果；,一般起居饮食情况。,其它：与本病有关的既往发病及诊治；,与本病无关但尚须治疗的其它病,（另段）。,B 病史,35,2、病历书写规范,2.5.3 住院志书写内容,b、其他病史,既往史: 一般健康情况和疾病史、,预防接种史、,手术外伤史、,输血史,、,食物和药物过敏（中毒）史。,个人史和婚育史,（月经生育史）,家族史：两亲三代,2、病历书写规范2.5.3 住院志书写内容,36,缺陷分析1,风湿性心脏病：,主诉 + 无特殊不适+ 某某检查 ，诊断为风湿心，收入院作进一步诊治。,缺陷：,未提及诱因，未描述主要病情的,发展变化及相关的鉴别资料。,缺陷分析1风湿性心脏病：,37,缺陷分析2,外伤：,患者3小时前不慎被狗咬伤头颈,部多处，流血多，疼痛，在当地注射,狂犬疫苗后送本院作进一步治疗。,缺陷：,未详细描述伤口范围及程度、,全身反应，注射疫苗的具体时间，狗,的情况等。,缺陷分析2外伤：,38,2、病历书写规范,25.3 住院志书写内容,C. 体格检查,一般情况按系统循序进行,（中医的一般情况包括神色、舌象和脉象等）,专科情况：根据需要记录,辅助检查：与本次疾病相关,检查项目和日期,检查机构,2、病历书写规范25.3 住院志书写内容 C,39,常见的遗漏体征举例：,（1 ）脑出血：缺心血管体征；,（2）妇科肿瘤：未作肛指检查；,（3）腹水病例：未测量腹围。,重要阴性体征举例：,（1）呼吸系统疾病：肺部未闻及罗音；,（2）肝病患者：肋缘下未扪及肝脾等。,注意避免“不明显”、“不满意”等描述。,常见的遗漏体征举例：,40,2、病历书写规范,2.5.3 住院志书写内容,D.诊断,调查研究，搜集资料,诊断方法和原则 分析综合，作出诊断,反复实践，验证诊断,要求：写出诊断全称（临床病理分型）；,待查者写出临床可能性最大的疾病；,符合国际疾病分类基本原则和要求。,2、病历书写规范2.5.3 住院志书写内容,41,2、病历书写规范,2.53 住院志书写内容,中医或中西医结合病历：,要求包括中医和西医诊断；,中医诊断-疾病诊断,证候诊断。,E.签全名,病历,格式可参见文本或以表格表达。,2、病历书写规范2.53 住院志书写内容,42,特别提醒：,1、入院记录中补充最后诊断；,2、术后并发症要在最后诊断和首,页的其他诊断描述。,特别提醒：1、入院记录中补充最后诊断；,43,例1：,头颈部多处狗咬伤,正-头颈部损伤 （门诊）,头颈部开放性损伤 （入院）,头颈部撕裂伤 （出院）,例2：,全身刀砍伤,正-橈骨骨折,多处软组织断裂伤,例1： 头颈部多处狗咬伤,44,2、病历书写规范,2.5.3 住院志书写内容,（2）再入院病历（第19条）,A、同病种,主诉： 可能以诊断代替,现病史：,有关既往住院情况及本次病情,其他病史：,B、新病种,按入院记录规范,2、病历书写规范 2.5.3 住院志书写内容,45,2、病历书写规范,2.5.3 住院志书写内容,（,3） 24小时内入出院记录（第20条）,住院时间不超过24小时,一般资料,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,出院情况,出院诊断和医嘱,签名,2、病历书写规范 2.5.3 住院志书写内容（3） 2,46,医学信息学论文广东省病历书写规范课件,47,2、病历书写规范,2.5.3 住院志书写内容,（4） 24小时内入院死亡记录（第21条）,住院时间不超过24小时死亡者,一般资料,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗（抢救）经过,死亡原因,死亡诊断,签名,2、病历书写规范 2.5.3 住院志书写内容（4） 2,48,医学信息学论文广东省病历书写规范课件,49,附：各专科住院志书写重点,（略）,附：各专科住院志书写重点,50,2,、病历书写规范,2.5.4 病程记录（第22、23条）,患者病情和诊治的连续性记录。,内容： 病情变化、重要检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊和讨论意见、诊疗实施及效果、医嘱更改理由、知情同意书等。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录（第22、2,51,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,（1）,首次病程记录,由接诊住院医师在患者入院后8,小时内完成。,内容：病例特点（病情摘要）；,诊断和鉴别诊断依据；,诊疗计划（含初步处理）,（中医的辨证论治）。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录（1）首次病程记录,52,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,附：“首次病情记录”示范,2002.09.02 13时30分,首次病程记录,该男性患者，31岁，出生于山东省，,汉族，已婚，干部。因反复心悸、气促15,年，加重1个月，于今天上午收入本病区。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录附：“首次病情记录”,53,5、病历书写规范,5.4.4 病程记录,一、病例特点：,1、青年男性，慢性反复病程，近月加重；,2、劳累性心悸气促15年，（18年前有发热、关节疼痛肿胀，3年后出现心悸气促，劳累后发作，无伴游走性关节疼痛。不伴咳嗽、血痰，未作检查治疗，）近月来加重，今天在我院做B超检查诊断为风湿心而入院；,5、病历书写规范5.4.4 病程记录一、病例特点：,54,5、病历书写规范,5.4.4 病程记录,3、入院体检：,一般情况尚可，未见消瘦，体温36,0,C，,扁桃体不肿大、无充血，二尖瓣区可闻3级,收缩期及舒张期杂音，双肺未闻干湿罗音；,4、辅助检查：,本院门诊心脏彩B：RHD，MS（中），,MI（中）。,5、病历书写规范5.4.4 病程记录3、入院体检：,55,5、病历书写规范,5.4.4 病程记录,二、 诊断及鉴别诊断依据：,1、,诊断及 依据,风湿性心脏病,根据病史、症状、体征和B超结果,诊断基本确立。,（诊断明确，无需鉴别）,5、病历书写规范5.4.4 病程记录 二、 诊断及鉴别诊,56,5、病历书写规范,5.4.4 病程记录,2、鉴别诊断,先天性心脏病,青年男性，无慢性扁桃体炎病史及游走性关节疼痛。,本患者自幼体健无反复咳嗽、咳痰及呼吸道感染史，B超不支持本诊断，可行胸片、心导管等检查鉴别。,5、病历书写规范5.4.4 病程记录2、鉴别诊断,57,5、病历书写记录,5.4.4 病程记录,三、 诊疗计划：,1、完成以下检查：,三大常规，出、凝血时间，生化全套，,血沉和抗O；胸片，心电图。,2、必要时再查：心导管造影。,3、改善心功能。,4、择期行“MVR”术并作好术前准备。,主治医师/住院医师,5、病历书写记录5.4.4 病程记录三、 诊疗计划：,58,首次病程记录,一、病例特点：,1、,男性，31岁，出生于山东省，汉族，已,婚，干部。因高热2天、伴全身乏力及,间断性咳嗽，于今天上午收入本病区。,2、有与“非典”患者接触史。,3、临床特点：发热，无伴卡他症状、干咳；,心肺未发现阳性体征。,4、周围血像白细胞计数偏低。,首次病程记录一、病例特点：,59,二、诊断和鉴别诊断依据,（一）诊断：非典型肺炎,1、有接触史；,2、有发热、干咳及全身等症状；,3、白血球偏低。,（二）鉴别诊断：,1、感冒：突发高热、卡他症状较轻。,2、支气管炎：高热，干咳无痰，肺部听诊无阳,性体征，血像不高。,二、诊断和鉴别诊断依据（一）诊断：非典型肺炎,60,三、诊疗计划,1、即查血常规及胸片；,2、咽拭子培养；,3、抗病毒及抗菌治疗；,4、,填报传染病卡，作好隔离；,5、密切注意病情（尤其是呼吸,节律）变化。,签名,三、诊疗计划1、即查血常规及胸片；,61,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,（2）日常病程记录,由住院医师、实习或试用期医师书写。,内容：病情变化,重要检查结果分析,诊疗方案的执行与疗效,更改方案的依据,与患者的沟通,2、病历书写规范2.5.4 病程记录（2）日常病程记录,62,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,时间要求：,病危者随时记，每天至少一次；,病重者至少2天一次；,病情稳定者至少3天一次；,病情稳定的慢性病者至少5天一次。,（建议新入院病人入院头3天每天记录一次）,2、病历书写规范2.5.4 病程记录时间要求：,63,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,（3）上级医查房（三级查房）记录,A、,住院医师,时 间,：,早、晚各一次；,重 点：危重及新入院病人；,内 涵：诊疗计划的落实，检查报告,的分析，修改诊断和重要医,嘱的理由；各种穿刺和/或介,入操作以及特殊标本取样。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录（3）上级医查房（三,64,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,B、主治医师,a. 对新入院病人的首次查房,时间： 对危重者应当天查房并有记录；,一般病人应在48小时内完成；,内涵：检查下级医师书写的病历和首记；,陈述诊断和鉴别诊断的依据；,提出进一步诊疗计划和具体医嘱。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录B、主治医师,65,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,b、 日 常查房,时间：,视病情和诊疗情况而定，建议-,病危者（以医嘱为据，下同）QD；,病重者 QD 或 QOD；,一般性 Q2D 或 Q5D（1-2次/周）。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录b、 日 常查房,66,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,内涵：重点和一般；,对病情的分析和诊疗意见；,选出疑难病例提请主任查房；,提请有教学价值的病例组织全科教,学查房。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录内涵：重点和一般；,67,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,C、主任查房,及时指导主治医师解决疑难、危重病人,的诊治问题，查房内容要体现医学发展的,最新水平。,上级查房要求：指导诊治；,教学意识；,签审病历。,记录要求：查房医师姓名和专业技术职称。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录C、主任查房,68,（4）疑难病例讨论记录:,确诊困难或疗效不佳；,高级医师主持;,内容：,日期、参加人员（职称）和,讨论意见。,（4）疑难病例讨论记录:,69,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,（5）交接班记录,交班记录-交班前完成；,接班记录-接班后 24小时完成。,内容：入院情况和诊断；,诊疗经过；,目前情况和诊断；,注意事项（交班）或,诊疗计划（接班）；,签名。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录（5）交接班记录,70,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,（6）转科记录,转出记录-病情摘要（主要的检查和治疗）,转科目的及注意事项。,转入记录 -病史回顾，诊疗计划。,（转入后24小时完成）,（7）阶段小结,以月作单位，由经治医师记录，交接班记录和转科记录可代替。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录（6）转科记录,71,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,（8）抢救记录,条例规定：抢救结束后6小时以内,必须把当时病人的病情变化、抢救时间、,各种治疗措施、抢救者的姓名及职称补记,在抢救记录上，而且要注明是补记的。,抢救完成时间：抢救措施停止，患者生命,体征平稳。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录（8）抢救记录,72,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,注：,危重抢救及时下达病危通知书（一式三联，,以临嘱为据）；,对严重情况治疗的取舍说明，分期治,疗的必要性和原则（特定医疗顺序）；,抢救无效死亡应向其家属动员作尸,体解剖并签字。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录注：,73,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,（9）会诊记录,会诊申请： 病例介绍、,诊疗情况、,会诊理由和目的、,签名（主治以上） ；,会诊意见： 会诊科别和时间、,会诊意见（诊疗建议）、,签名（主治以上） 。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录（9）会诊记录,74,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,手术科病程记录,（10）术前小结：,术者和经治者的记录-,病情摘要、,术前诊断、,手术指征、,手术名称和方式,拟施麻醉和注意事项。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录,75,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,（11） 术前讨论,病情较重或手术难度较大者；,（主治医师签写的手术申请书）；,讨论者姓名及职称,讨论内容：,术前诊断和准备、,手术指征（有无手术禁忌症）、,手术方案、,麻醉方式、,意外的防范（术前、中、后）、,2、病历书写规范2.5.4 病程记录（11）,76,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,术前准备：常规和特殊检查结果；,备皮及专科手术区域之准备；,血型及备血量；,皮肤药敏试验 ；,术前用药及术中、后特殊用品;,与患者和/或家属谈话记录及签,知情同意书。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录术前准备：常规和特殊,77,（12）麻醉记录：,麻醉前用药、术前及术中诊,断、麻醉方式、麻醉期间用药、,术中异常情况和处理、手术起止,时间、麻醉效果，签名。,（12）麻醉记录：,78,附：,麻醉知情同意书,麻醉后随访,附：,79,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,（13） 手术记录,另立专页，由主刀于术后24小时内完成。,内容：术前诊断；,术中（后）诊断；,手术名称；,术者及助手姓名；,麻醉方法（及麻醉医师姓名）,手术一般情况和经过，特殊处理。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录（13） 手术,80,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,附2 手术记录,手术经过,：体位及消毒方法；,切口及组织分层解剖；,手术步骤；,改变原计划的理由；,出血量及输血、输液量和用药；,麻醉效果或意外的处理；,标本的去向（送病理）；,缝合切口前清点器械和敷料；,特殊置换物的名称、型号、产,地和使用期限。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录附2 手术记录,81,2、病历书写规范,2.5.4 病程记录,（14）手术护理记录：,由手术室巡回护士在手术结束后即时完成。,（另立页）,主要记录-术中护理情况、,各种器械和敷料清点核对；,签 名-巡回护士、,器械护士。,2、病历书写规范2.5.4 病程记录（14）手术护理记录,82,（15）手术后首次病程记录；,手术者术后即时完成。,评审要求：,手术后连续3天每天的记录,（术者或主治医师与ICU主管医师和麻醉医师的查房）。,（15）手术后首次病程记录；,83,5、5、5 手术同意书,5、5、6 特殊检查、治疗同意书,5、5、5 手术同意书,84,5、病历书写规范,关于知情同意书签字问题 （第24-25条）,（1）有创伤性的检查及治疗，要向,病人或家属说清楚，同意签字后才能,执行。,（2）有副作用大的药物，也要向病,人或家属说清楚签字后再使用。,（3）自费药使用前要征求病人或家,属的同意并签字。,5、病历书写规范关于知情同意书签字问题,85,5、病历书写规范,关于知情同意书签字问题,（4）输血或使用血制品药物，要征求病,人或家属同意（病人意识不清时）签字后,使用。,（5）特殊情况下，如抢救时，病人意识,不清、家属也不在现场，需请示医院医疗,行政领导签署意见。,（6）原则上不能请假外出（请假条上签字也不能排除医院对病人监护的法律责）。,5、病历书写规范 关于知情同意书签字问题,86,5、病历书写规范,关于知情同意书签字问题,知情同意书=医患契约（委托合同）,其委托方（患者）的目的是终极性的，,期望达到生命健康完好状态。,被委托方（医疗机构及其医务人员）,应承担的约定义务：告知患者某些疾病难,以达到治愈的效果，不同的方案会有不同,的花费和效果（多样性）；治疗的风险；,可能伴随的副作用或并发症。,5、病历书写规范 关于知情同意书签字问题知情同,87,注意点：,在医疗活动中，受委托方要变更的处,理常常无法事先告知委托人患者），只要,有利于委托人就可使用紧急状态变更指示,处理，事后及时将原因和变更情况告知以,取得其追认；这些都需作好记载。,隐私与保护性治疗的关系与取舍。,注意点：,88,备注：签名的法律效力,中华人民共和国民法通则第39条规定：“公民享有姓名权、决定权，使用自己的姓名，禁止他人假冒、干涉。”,假冒签名是明显的侵权（有有效的授权委托除外），相应的假冒签署文件不具备法律效力。,备注：签名的法律效力中华人民共和国民法通则第39条规定：,89,备注：签名的法律效力,知情同意书的法律效力,知情同意书的法律名称是“合同书”，由医患双方自愿签署后便产生法律效力。,其内容专业性强，一般由院方草拟后，,医护人员在适当时告知患者某些损伤性医,疗潜在的危险性和/或并发症，患者可提出,增加一些合理的要求或说明。,推卸责任的告知，如“. . . . . . 治疗造,成的所有死伤，医院概不负责”，被视,为乘人之危的无效协议书。,备注：签名的法律效力知情同意书的法律效力,90,国际惯例：患者本人签署（神志不,清例 外）。,国内习惯：家属代签-患者决定,（一般癌症不宜本人签）。,医学信息学论文广东省病历书写规范课件,91,5、病历书写规范,5.5. 住院病历,5.5.7 出院记录（小结）（第26条）,出院后24小时（前一天至出院当天）完成。,一般项目（入、出院日期）,入院时情况（主诉与病史）,入院诊断与诊疗经过,出院诊断与情况,注意事项及带药,签名。,5、病历书写规范5.5. 住院病历5.5.7 出院记录,92,5、病历书写规范,5.5 住院病历,5.5.8 死亡记录（小结）（第27条）,住院医师于患者死亡后24小时内完成,同出院小结，但要突出病情演变、抢,救经过、死亡具体时间及死亡原因；,死亡诊断：由主管的主治医师审核。,5、病历书写规范5.5 住院病历5.5.8 死亡记录（小,93,5、病历书写规范,5.5 住院病历,5.5.9 死亡病例讨论记录（第28条）,对每个死亡病例均要求有死亡讨论；,由科主任或副主任以上医师主持；,讨论日期、参加人员的姓名及技术职称；,每个人的具体讨论、分析内容（由经治住,院医师或主持人指定的人员书写，整理件,归入病案保存，要有记录人与主持人的双,签名）；,一般死亡病例应在患者死亡后1周内讨论，,特殊病例应及时讨论。,5、病历书写规范5.5 住院病历5.5.9 死亡病例讨论,94,5、病历书写规范,5.5. 10 医嘱（第29条）,医师在医疗活动中下达的医,学指令，由医师填写，护士执行，,必需有起始或停止时间和签名。,每项医嘱只应包括一个内容；,不得涂改和下达口头医嘱。,5、病历书写规范 5.5. 10 医嘱（第29条）,95,5、病历书写规范,5.5 住院病历,长期医嘱,临时医嘱（24H有效）,5、病历书写规范 5.5 住院病历长期医嘱,96,5、病历书写规范5、5 住院病历,5.5.11 检查报告（第30条）,5.5.12 体温单（护理文件）（第31条）,曲线的连续性，病人外出时的空缺处,注明实况，不可编造虚假数据。,5、病历书写规范5、5 住院病历5.5.11 检查报告,97,5、病历书写规范5、5 住院病历,5.5.18 护理记录（第32条）,对病情观察、护理措施和效果的客观,记录焦点护理 （DART）,包括：,一般（基础）护理；,危重（专业）护理；,手术巡回护理记录（第23条之14）。,5、病历书写规范5、5 住院病历5.5.18 护理,98,5、病历书写规范,护理记录,记录重点举例：,（1）病人不请假外出；,（2）特别饮食交待，其遵守、配合情况；,（3）长期卧床不起的翻身间隔时间；,（4）其他特殊问题。,5、病历书写规范护理记录记录重点举例：,99,特别提示,1、,涂改与修改的区别在于前者使人,无 法 了解原来的内容，是不允许的，而,及时修改是可以的。,2、在医患双方发生争议后，不能再,对病历内容进行任何修改，包括“整理”或,“完善”。,特别提示 1、 涂改与修改的区别,100,特别提示,3、住院志属客观性病历资料，,可供患者复印或复制；而病情记录属,主观性病历资料，患者不可复印或复,制，只能由医患双方封存，并由医疗,机构保管。,特别提示 3、住院志属客观性病历资料，,101,102,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,102写在最后成功的基础在于好的学习习惯,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,103,