肺栓塞【心内科】课件

,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,肺 栓 塞,1,ppt课件,肺 栓 塞1ppt课件,栓子,定义：肺栓塞 PE,堵塞,肺动脉,栓子,肺血栓栓塞、,脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞等。,2,ppt课件,栓子定义：肺栓塞 PE堵塞肺动脉栓子肺血栓栓,栓子,深静脉血栓,脂肪栓,附壁血栓,羊水栓,其他如空气栓,3,ppt课件,栓子 深静脉血栓脂肪栓 附壁血栓羊水栓 其他如空气栓3ppt,栓子,99%的栓子是血栓。,90%的血栓来自深静脉血栓（DVT）,75%90PE的栓子来源于下肢DVT,常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉,4,ppt课件,栓子99%的栓子是血栓。4ppt课件,5,ppt课件,5ppt课件,肺血栓栓塞,(PTE),肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征。,PTE,是最常见,PE,。,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死,6,ppt课件,肺血栓栓塞(PTE)肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征。,7,ppt课件,7ppt课件,静脉血栓形成的条件,血流淤滞。,静脉血管壁损伤。,高凝状态。,。,8,ppt课件,静脉血栓形成的条件 8ppt课件,肺栓塞的危险因素:,遗传性(原发),抗凝血酶缺乏,蛋白,C,缺乏,先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨酸血症,血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但对小于40岁出现原因不明,以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性,。,9,ppt课件,肺栓塞的危险因素:遗传性(原发)抗凝血酶缺乏血栓的先天性易患,肺栓塞的危险因素:,获得性(继发),高龄、肥胖、吸烟、制动,创伤,/,骨折、外科手术、中心静脉导管,恶性肿瘤,+,化疗、卒中,慢性静脉机能不全,肾病综合征、心力衰竭,妊娠,/,产后期、口服避孕药,。,目前认为,PE,病人有许多遗传倾向,原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓,10,ppt课件,肺栓塞的危险因素:获得性(继发)高龄、肥胖、吸烟、制动目前认,高危人群,长期卧床,长期口服避孕药物、妊娠或分娩,血栓性静脉炎、静脉曲张,心脏病（,尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者）,严重创伤、长骨骨折,外科手术，静脉插管,肥胖、,恶性肿瘤患者（,可能与凝血机制异常有关,）,下肢静脉回流淤滞(,体位不当如久坐,),血流缓慢,11,ppt课件,高危人群长期卧床11ppt课件,临床表现类型：取决于堵塞的肺段数,突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞,2,个肺叶以上患者,突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦,音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致,栓塞面积较小,死腔增加,的唯一症状,此型较为常见,发病隐匿,主要表现为重症肺动脉,高压和右心功能不全,急性肺源性心脏病,肺梗死,不能解释的呼吸困难,慢性反复性肺血栓栓塞,12,ppt课件,临床表现类型：取决于堵塞的肺段数突发呼吸困难、紫绀、濒死感、,临床表现,轻者无症状,重者低血压、休克，甚至猝死,常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,13,ppt课件,临床表现轻者无症状重者低血压、休克，甚至猝死常见的有呼吸困难,肺栓塞主要临床表现,各异,多种,心悸,呼吸困难,胸痛,晕厥,咳嗽,惊恐,咯血,14,ppt课件,肺栓塞主要临床表现各异多种心悸呼吸困难胸痛晕厥咳嗽惊恐咯血1,PE临床表现；呼吸困难,迅速 单纯呼吸困难,进行性加重，无其它原因应考虑PE可能,15,ppt课件,PE临床表现；呼吸困难迅速 单纯呼吸困难15ppt课件,胸痛有二种类型,胸膜性胸痛,心绞痛样胸痛,部位明确，与呼吸运动有关,远端栓子刺激胸膜引起,胸骨后胸痛，疼痛性质不明,与右室缺血有关,16,ppt课件,胸痛有二种类型胸膜性胸痛心绞痛样胸痛部位明确，与呼吸运动有关,晕厥和休克,合并严重的血液动力学紊乱的中心型肺栓塞（,PE,）病人的特点，,体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和,/,或急性右心衰竭的临床体征。,17,ppt课件,晕厥和休克合并严重的血液动力学紊乱的中心型肺栓塞（PE）病人,体格检查,肺动脉高压体征,P2,亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等,右室负荷增加体征，,胸腔积液或肺病变表现。,常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。,循环系统体征有心动过速，,低至中等度发热，少数患者早期有高热。,18,ppt课件,体格检查肺动脉高压体征18ppt课件,下肢深静脉血栓是,PE,的标志，,双下肢不对称水肿,深静脉区压痛,浅表静脉曲张,屁股僵硬和色素沉着等,19,ppt课件,下肢深静脉血栓是PE的标志，19ppt课件,PE按病理特点分三种类型,大块肺栓塞,次大块PE,非大块PE,栓塞,2,个肺叶或以上,临床上有休克或低血压,右室功能不全，无血流,动力学紊乱,无血流动力学紊乱和右心功能不全,20,ppt课件,PE按病理特点分三种类型大块肺栓塞次大块PE非大块PE栓塞2,误 诊,急性心肌梗塞,心绞痛,心力衰竭,胸膜炎,支气管哮喘,气胸,主动脉瘤裂,呼吸困难表现为在数周内进行性加重，,无其他原因解释的低氧血症，晕厥，,低血压，休克,应想到肺栓塞（,PE,）的可能,。,21,ppt课件,误 诊急性心肌梗塞呼吸困难表现为在数周内进行性加重，21pp,诊断要点,1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛,2、EKG提示急性右心负荷改变（S，Q，T型，心前导联T波倒置）,完全或不完全右束支传导阻滞 。,3、动脉血气提示低氧血症,PaO,2,下降,4、D-二聚体增高,强阳性(500mgl)。对PTE诊断敏感性达92100，特异性较,5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现,6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损,可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断,22,ppt课件,诊断要点1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低,检查,常规实验室检查如胸片、心电图、血气分析、血液生化试验,纤维支气管镜,痰细菌培养,肺灌注显象,23,ppt课件,检查常规实验室检查如胸片、心电图、血气分析、血液生化试验23,肺通气灌注显像,典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损,(,按叶段分布的,V,Q,不匹配,),。,V,Q,显像的表现可分为,高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损,(V,Q,不匹配,),。,可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，意义不大。,基本排除肺栓塞：通气、灌注显像正常。,24,ppt课件,肺通气灌注显像典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损,25,ppt课件,25ppt课件,26,ppt课件,26ppt课件,27,ppt课件,27ppt课件,28,ppt课件,28ppt课件,29,ppt课件,29ppt课件,30,ppt课件,30ppt课件,31,ppt课件,31ppt课件,32,ppt课件,32ppt课件,肺动脉造影,(pulmonary angiography,),1.,诊断肺栓塞的,“,金标准,”,2.,敏感性,98%,特异性,95%,98%,3.,属于有创检查,应掌握适应证,临床症状高度可疑,PE,，肺通气,/,灌注,扫描不能确诊,又不能排除,PE,者。,准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。,4.CTPA,可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,33,ppt课件,肺动脉造影(pulmonary angiography)1.,下肢深静脉血栓,DVT,检查,34,ppt课件,下肢深静脉血栓DVT检查34ppt课件,35,ppt课件,35ppt课件,肺栓塞临床可能性測评表（,PTP,）,36,ppt课件,肺栓塞临床可能性測评表（PTP）36ppt课件,1误诊漏诊高，不经治疗病死率高，诊断明确并经过后病死率明显下降,2临床表现多样性,3对慢性心肺病，下肢静脉曲张，静脉炎，手术后患者，如有胸闷，呼吸困难等症状，应警惕PE的发生。,37,ppt课件,1误诊漏诊高，不经治疗病死率高，诊断明确并经过后病死率明显下,4.,完善血气分析、,D,二聚体、心电图、心脏彩超、核素肺通气灌注扫描、胸片、肺,CT,、肺动脉造影等检查协助诊断。肺动脉造影是诊断肺栓塞的,“,金标准,”,，但是它属于有创检查,应掌握适应证。,5.,临床可能性评分。,4.,可以通过血气分析、,D-,二聚体、心电图、心脏彩超、胸片、肺,CT,、核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影等检查协助诊断，是诊断肺栓塞的,“,金标准,”,，因是有创检查，故应把握适应症。,5.,治疗主要是抗凝和溶栓,只有少数急危而又不适合药物治疗的患者,可采用介入或手术治疗。,38,ppt课件,4.完善血气分析、D二聚体、心电图、心脏彩超、核素肺通气,检查,常规实验室检查如胸片、心电图、血液气体分析、血液生化试验，,纤维支气管镜、,痰细菌培养等。,肺灌注显象。,39,ppt课件,检查39ppt课件,并发症,合并咯血、肺梗死、大块肺栓塞导致心肌缺血和心源性休克,40,ppt课件,并发症40ppt课件,预防,预防肺栓塞关键在于预防原发病肺栓塞,-,玩网游导致血栓可致命,年轻人应注重培养健康的工作和娱乐方式，尤其是久坐在电脑前工作或玩,游戏,的人，要多饮水，每隔一段时间就站起来走一走，多做小腿和足部的伸展运动，以免发生下肢深静脉血栓和肺栓塞。,3,41,ppt课件,预防预防肺栓塞关键在于预防原发病肺栓塞 - 玩网游导致血栓,肺栓塞,-,内科治疗,一般治疗：绝对卧床休息，吸氧。,抗凝疗法。,肝素。,维生素,K,拮抗剂。,纤维蛋白溶解剂：即溶栓治疗。,42,ppt课件,肺栓塞 - 内科治疗一般治疗：绝对卧床休息，吸氧。 42pp,外科治疗,肺栓子切除术,腔静脉阻断术：主要预防栓塞的复发，以至危及肺血管床。,除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，,特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。有致命性出血危险及反复栓塞者，可结扎或置以特制的夹子或滤过器等方法。肺血栓切除死亡率很高，仅限于溶栓或血管加压素积极治疗休克仍持续的患者。,43,ppt课件,外科治疗肺栓子切除术43ppt课件,并发症,合并咯血、肺梗死、大块肺栓塞导致心肌缺血和心源性休克,44,ppt课件,并发症44ppt课件,感谢聆听,感谢聆听,感谢聆听,45,ppt课件,感谢聆听感谢聆听感谢聆听45ppt课件,