气管插管的操作流程

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,*,气 管 插 管 操 作 流 程,（经口明视下插管法,）,深圳市急救医疗中心 科教培训部 赵 伟,二,六年一月,9/2/2024,1,只有呼吸道畅通,(,即开放气道,),，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个,ABCD,）,还是高级生命支持（第二个,ABCD,），,排在第一位“,A”,的始终是开放气道。,9/2/2024,2,气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。,9/2/2024,3,根据,CPR2000,国际指南，,气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性,氧气面罩、喉罩通气道、紧急,环甲膜穿刺等,；然而,气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。,9/2/2024,4,一、气管插管的适应症,9/2/2024,5,1,、各种全麻手术；,2,、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；,3,、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；,4,、心跳呼吸停止，需,高级生命支持。,9/2/2024,6,二、,相对,禁忌症,1,、喉头水肿；,2,、急性喉炎；,3,、升主动脉瘤；,4,、,在心肺复苏时没有,绝对禁忌症。,9/2/2024,7,三、气管插管的优缺点,9/2/2024,8,（一）优点,1,、保持呼吸道通畅，防止误吸；,2,、保证,人工气道密闭不漏气，便于,人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；,3,、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。,9/2/2024,9,（二）缺点,1,、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；,2,、,气管,导管存在折屈不通、,插管,过深或导管脱出的危险；,3,、插管可引起,较多的并发症,，如因,操作不当即刻引起的并发症、,导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等,9/2/2024,10,四,、气管插管方法学分类,（一）经口或经鼻插,管,法：,经口插,管方法简单快速，而,经鼻的,耐受性较好。,（二）,明视或盲探,插管法：,弯型喉镜,导管盲探,1.,明视,直型喉镜,2.,盲探,手指探触,纤支镜引导,逆行引导,9/2/2024,11,五、有关的解剖学知识,9/2/2024,12,9/2/2024,13,1,、,喉 头,9/2/2024,14,喉头,位于颈,4 5,椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由,9,块软骨及其附连的韧带和,9,条肌肉组成。,喉头的重要结构包括,会厌,、,声门裂和环甲膜三部分：,9/2/2024,15,（,1,）会厌,位于喉头上方,的半月形,软骨盖，覆盖,气管入口,，平时处于,半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方,声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住,气管入口防止,呛水。,9/2/2024,16,（,2,）声门裂,左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助,喉镜抬起,会厌后，即可在,明视下,显露，,声门裂暴露得越好则,插管,越顺利。声门裂的前,2/3,由膜性真声带构成，后,1/3,由杓状软骨声带突构成。,9/2/2024,17,（,3,）环甲膜,甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要,解剖意义在于，如果病人因,异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管,插管或无法,气管,插管时，可立即实施,紧急,环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。,9/2/2024,18,2,、气 管,相当于颈,7,胸,5,椎体前面，全长约为,10,14cm,，,上连环状软骨、下止隆突；前壁由,16,20,个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配,气管遇刺激后易发生剧烈,呛,咳,(,尤其隆突受到刺激,),，,支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。,9/2/2024,19,表,1.,气管各部位的长度和内径（,cm,）,9/2/2024,20,3,、左右支气管,右支气管总长,2cm,，,与气管构成,20,25,角，内径较粗，易,误入,左支气管总长,5cm,，,与气管构成,40,50,角，异物相对不易进入,9/2/2024,21,4,、上呼吸道三轴线,口,轴线,去枕平卧，头低位,（直角）,咽轴线,头部抬高（抵消）,（锐角）,喉轴线,头部后仰（必须）,三轴线平行得,越好，则,插管,越顺利。,9/2/2024,22,如图,：,9/2/2024,23,5,、,气管插管的解剖标志,门齿, 舌 ,悬雍垂,会厌, 声门裂,（第一标志）,（第二标志）,9/2/2024,24,六、气管插管的必备,器械,（一）喉镜,1,、弯型喉镜：,放在,会厌的上方,抬,会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；,2,、直型喉镜：,放在,会厌的下方,挑,会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。,9/2/2024,25,（二）气管导管：,Portey,导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒, 固化套囊、不透,X,光,Parol,导管 塑胶化的聚氯乙烯制成,Murphy,导管 有侧孔,Tovell,导管 内含螺旋金属丝,支气管导管 仅用于肺手术时单肺通气,气管切开导管 银制（无套囊）,聚氯乙烯（带有套囊）,9/2/2024,26,表,2.,成人,气管插管的实用数据,(,mm,),管径与,深度,男,女,平均,导管管径（内径）,导管管号（英制）,插管,深度,(,距门齿,),7.59.5,3240#,180230,6.58.0,2834#,160210,8.0,1,34,4,#,200,20,9/2/2024,27,七、经口明视下的 插管方法与步骤,9/2/2024,28,（一）插管前物品准备,1,、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）,2,、气管导管（检查套囊是否完好,）,3,、,导引钢丝（管芯距导管开口,1cm,）,4,、,10ml,注射器（用于套囊充气）,5,、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）,9/2/2024,29,6,、牙垫与胶布（用于外固定导管）,7,、吸引装置及吸痰管（随时可启动）,8,、,带活瓣的,复苏球囊,(,须连接好氧气,),9,、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）,10,、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）,11,、插管钳和喷雾器（必要时）,12,、纤支镜（必要时）,9/2/2024,30,（二）摆,放,体位与,开放气道,1,、摆好体位：,病人仅需取,“,去枕平卧位,”,，简单方便，不用采取传统的,“,经典式,”,或,“,修正式,”,体位,；,而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。,9/2/2024,31,2,、,开放气道：,术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；,插管全程应始终,保持病人头后仰，显露喉结。,3,、必要时,(,指病人,有心跳时,),，采用面罩给纯氧,1,分钟，以防,插管过程中诱发病人,心搏骤停。,9/2/2024,32,（三）在解剖标志,引导下用,喉镜,暴露声门裂,4,、,保护口唇：,随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地,开放气道,；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，,保护好口唇牙齿。,9/2/2024,33,5,、喉镜置入口腔：,术者,左手持弯形喉镜,(,握,持手势须正确,),，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜,必须居中,，否则将导致声门裂暴露得不好。,喉镜进入口腔后，,术者,右手不需再,保护口唇，应及时将,右手移至病人前额，用虎口往下压额头。,9/2/2024,34,6,、以解剖标志为,引导深入,喉镜：,喉镜在口腔,居中,见到悬雍垂,（,第一标志,）,后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。,待喉镜转弯绕过,舌根部后，,即可见会厌,(,第二标志,),，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。,9/2/2024,35,7,、上提喉镜暴露声门裂：,待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜,(,沿,45,角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙,(,可下压,喉结,),。,用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。,9/2/2024,36,上提喉镜的三个前提条件：,只有同时满足下列三个条件，才能做,“,上提喉镜,”,的动作,（,1,）喉镜,必须居中；,（,2,）,喉镜,必须,在会厌的上方；,（,3,）喉镜尖端,必须,抵达会厌根部。,9/2/2024,37,（四）直视下,插管并调整深度,8,、直视下,插入,气管,导管：,右手以握毛笔手式持气管导管,(,握持部位在导管的中后,1/3,段交界处,）,，斜口端朝左对准声门裂，沿着,喉镜的镜片凹槽在明视下,送入导管；,轻柔旋转,导管，使其顺利地一次,通过声门裂进入气管内。,9/2/2024,38,9,、,拨出管芯后再前进到位：,待导管通过声门裂,1cm,后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入,5cm,（,小孩,23cm,），,即声门裂下,6cm,；,此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离,气管隆突至少有,2cm,（经,X,光胸片证实,）。,10,、,调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。,9/2/2024,39,（五）确定导管是否在气管内,?!,11,、尽管是在明视下,插,入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：,（,1,）出气法,按压病人双侧胸部，听,和看,导管开口是否有温热气流呼出；,（,2,）进,气法,挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水,声。,9/2/2024,40,（六）确定后妥善固定导管,12,、,确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：,（,1,）,内固定,往套囊内充气,510ml,左右，具体充气量可观察小气囊的张力；,（,2,）外固定,然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与,牙垫分开缠绕一圈后，再将两者,捆绑在一起。要求牢固美观。,9/2/2024,41,（七）保持呼吸道畅通,13,、气管,插管成功后，应随时,吸痰,、湿化,和护理，始终保持人工气道,畅通；,吸痰和,湿化,的方法要正确，注意无菌操作。,9/2/2024,42,14,、,最后连接好人工正压通气装置，主张先用,复苏球囊手动捏皮球，而不要急于,接人工呼吸机；,待使用复苏球囊抑制掉病人自主,呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气,9/2/2024,43,（八）特别提示,1,、,气管,插管要求动作熟练,、快速紧凑，时间,在,60,秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要用秒表计时，在,60,秒的基础上每提早或延迟,1,秒钟，给予相应的分值（如,0.2,分）加分或减分。,9/2/2024,44,2,、,如果,气管,插管失败或不顺利，应立即停止插管,、退出,喉镜,和,导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人,心搏骤停，或者,喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。,9/2/2024,45,3,、,确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试时，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发觉导管误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会，因为此时病人已经被你,“,吹,”,死了！,9/2/2024,46,（九）操 作流 程 图,去枕平卧 托双下颌 有心跳时,体位,开放气道,面罩给氧,保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘,进入口腔,舌体,悬雍垂,（第一标志）,防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管,会 厌,暴露声门,声门裂,（第二标志）,过声门裂,6cm,确认在气管内,插入导管,深度插到位,固定导管,9/2/2024,47,八、拔管指征及注意事项,9/2/2024,48,1,、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。,2,、呼吸频率，成人,14,20,次,/,分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。,3,、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。,9/2/2024,49,4,、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过,10,秒；,5,、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；,6,、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。,9/2/2024,50,谢 谢！,9/2/2024,51,