严重题脑损伤临床瑞关注的问题课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,杭州市第一人民医院,重症医学科 刘长文,严重颅脑损伤临床关注的问题,杭州市第一人民医院,1,手術, CSF,引流,減壓,升壓劑, Colloid,腦灌流壓上升,CPP,腦部血容積減少,CBV,顱內壓下降,ICP,血管收縮,Constriction,血液黏稠度減少、 二氧化碳降低、 代謝率減少、氧氣運送率增加, Mannitol,。,頭抬高,30,度,頸部正中位、靜脈回流增加、 病人鎮靜、與呼吸器合作、 胸腹壓減少。,良性,循环,(Constriction cascade),手術, CSF引流, 減壓升壓劑, Colloid腦灌流壓,2,脑灌注压监测,监护脑灌注压(CPP)更为重要,脑灌注压(CPP)维持在5070mmHg是较理想的. (,II),采用补液或血管升压药使 CPP 70mmHg,临床应注意此方法可诱发ARDS. (,II),脑灌注压(CPP)50mmHg（2003）,但避免：CPP50mmHg,维持,ICP 180mmHg,DBP120mmHg,缓慢降压,不低于原血压80%,降压治疗要寻求平衡点,严重颅脑损伤降压原则,血压降颅压下降不处理居高不下缓慢降压不低于原血压80%降压治,12,严重颅脑损伤降压原则:不扩张,静脉，不直接影响颅内压(ICP),不升高颅内压:,尼卡地平,拉贝洛尔,乌拉地尔(压宁定)?,升高颅内压:,硝普钠,硝酸甘油,严重颅脑损伤降压原则:不扩张静脉，不直接影响颅内压(ICP,13,继发性脑损伤几乎与低氧血症和低血压相关,Department of Pediatrics, University of Utah, Salt Lake City, Utah.,Department of Neurological Surgery, University of Washington, Seattle, Washington.,Department of Neurological Surgery, Weill Cornell Medical College, New York, New York.,Brain Trauma Foundation, New York, New York.,Carolinas Rehabilitation, Charlotte, North Carolina.,Department of Neurosurgery, Emory University, Atlanta, Georgia.,Department of Neurosurgery, San Francisco General Hospital, San Francisco, California.,Department of Neurological Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon.,Seattle Neuroscience Institute, Seattle, Washington.,0Department of Neurosurgery, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.,Department of Neurology, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio.,Department of Neurosurgery, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, .,Department of Neurosurgery, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York.,Deparment of Neurosurgery, Elmhurst Hospital Center, Flushing, New York.,Hospital Nacional Professor Alejandro Posadas, Buenos Aires, Argentina.,Department of Neurosurgery, Allegheny General Hospital, Pittsburgh, Pennsylvania.,继发性脑损伤几乎与低氧血症和低血压相关Department,14,血压与氧合,Blood Pressure and Oxygenation,血压应进行监护,收缩压90mmHg将避免(,II),氧合应进行监测. PaO,2,60 mm Hg,PaO,2,60mmHg, O,2,saturation 38.6）、头痛或颈项强直等颅内感染的症状和体征。,b手术后CSF中白细胞1010,6,/L,潜在性颅内感染的标准具有颅内感染的危险因素：,24,院内获得性颅内感染病原学变迁,院内获得性颅内感染病原学变迁,25,不动杆菌颅内感染经验治疗推荐,不动杆菌颅内感染经验治疗推荐,26,Sulbactam:,PDR、MDR不动杆菌脑室、脑膜炎治疗,Sulbactam对PDR、MDR不动杆菌脑室、脑膜炎治疗有潜在优势.对碳氢酶素耐药不动杆菌也有效.,总体透过血脑屏障率为1%33%.(通过率与炎症严重程度呈正比);,CSF concentrations were 0.654.50 g/mL 90 min after a 1 g sulbactam dose.,susceptible regarded as 4g/mL or less,临床建议Sulbactam 2gQ6h/IV,3day ,Sulbactam1gQ3h /iv,21day,使用.,(Sulbactam+ampicillin or Sulbactam+cefoperazone).,Sulbactam: PDR、MDR不动杆菌脑室、脑膜炎治,27,中枢神经系统MRSA感染的治疗,疾病,成人推荐剂量,其他治疗,脑膜炎,利奈唑胺PO,/IV(B)、万古霉素IV(B)、TMP-SMX IV(C)或万古霉素+利福平(B),CNS分流装置感染时，建议移除装置直到CSF培养阴性(A),脑脓肿、硬脑膜下积脓、硬脊膜外脓肿,外科切开引流评估(A),海绵体或硬脑膜静脉窦脓毒性血栓症,感染邻近部位或脓肿切开引流(A),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138,.,中枢神经系统MRSA感染的治疗疾病成人推荐剂量其他治疗脑膜炎,28,ABX指南推荐（第二版）,鞘内注射指征:,对己知病原体静脉注射和矫正分流2448小时无应答或临床情况恶化.,万古霉素520mg/day.,庆大霉素48mg,妥布霉素48mg,或阿米卡星1550mg,多粘菌素10mg,两性霉素B0.1o.5mg,ABX指南推荐（第二版）鞘内注射指征:,29,高渗综合症,脑组织脱水,颅内负压,脑血管机械牵拉扭曲撕裂,颅内出血,血渗透压400动物试验证明无一例生存.,高渗综合症脑组织脱水,30,高钠血症与死亡率,血钠150 159 mmol/ L 时, APACHE,( 25,5) 分, 病死率为34% ;,血钠160 mmo l/ L, 病死率95%;,高钠血症伴有意识障碍的患者病死率86%;,高钠血症伴无意识障碍的病死率17%;,原发病为中枢神经系统的患者病死率为81%;,非中枢神经系统的为16%;,高钠血症与死亡率血钠150 159 mmol/ L 时,31,cerebraledema,高钠血症与临床,cerebraledema高钠血症与临床,32,脑细胞缩小后复原机制(快速适应反应),脑细胞缩小,电解质在脑细胞内聚集,这种反应可以在高钠血症出现后数小时内发生;,脑细胞内产生特发性有机高渗溶质,包括牛磺酸, 乙酰天冬氨酸,胆碱等.,减少细胞内外的渗透梯度.这些有机溶质可使细胞内容量在几日内恢复,以免细胞结构损伤.,脑细胞缩小后复原机制(快速适应反应)脑细胞缩小,电解质在脑,33,高钠血症监别診断,尿比重推算尿渗透压:,尿渗透压=尿比重尾数x40(国外),或尿渗透压=尿比重尾数x34(国内),高钠血症监别診断,34,高钠血症临床处理,补充的液体需24小时平均补充,血钠每天下降3-5mmol/L较为理想,高钠血症临床处理补充的液体需24小时平均补充,血钠每天下降3,35,渗透性神经脱髓鞘综合征:,(osmotic demyelination syndrome, ODS,),低钠时大脑间质处于低渗状态，导致细胞肿胀;,细胞将把渗透活性物质转出胞外以降低胞浆的渗透压;,血清钠升高，水将从细胞转运出去间质内，这将导致 细胞相对脱水。细胞为了减少自身皱缩，此时胶质细胞活化Na,+,-K,+,-ATP泵（NKAT）.,胶质细胞对能量耗竭敏感，最终通过谷氨酸毒性代谢途径激活细胞凋亡。,渗透性神经脱髓鞘综合征:(osmotic demyelin,36,颈内静脉血氧饱和度 反映脑血流/ 氧代谢的指标,SjO,2,= SaO,2,-(CMRO,2,/CDRO,2,),= 1-(CMRO,2,/CBFxCaO,2,),由此可见, SjO,2,与CBF/CMRO,2,比值有函数关系。通过SjO,2,可反映CBF/CMRO,2,的变化。,SjO,2,正常值为54% 75%,CBF/CMRO,2,比值为15 20 ,当CBF降低或CMRO 增加时 SjO,2,下降, CBF 不变或增加而CMRO,2,下降时 SjO,2,增加.,颈内静脉血氧饱和度 反映脑血流/ 氧代谢的指标SjO2,37,脑生理值,脑血流: 50 ml100 g,-1,/ min.,灰质占 80%,白质占 20%,脑氧代谢率 3.5 ml/100g,-1,/min.,脑血流/ 脑氧代谢率比值 15 20.,颈内静脉血氧饱和度54% 75%.,颈内静脉血氧分压 35mmHg.,脑生理值脑血流: 50 ml100 g-,38,影响脑血流的生理因素,生理因素 脑血流,二氧化碳分压增加 增加,二氧化碳分压降低 降低,氧分压降低 增加,氧分压增加 不变或降低,血液粘滞度增加 降低,平均动脉压增加,(,50 -150mmHg),不变,颅内压或中心静脉压增加 可下降,心输出量增加 不变,影响脑血流的生理因素 生理因素,39,严重颅脑损伤临床处理中的关键环节,急诊室的诊断和救治;,正确和有效的手术治疗;,有效地控制颅内高压;,预防和治疗各种并发症;,维持体内的内环境稳定；,良好的康复。,严重颅脑损伤临床处理中的关键环节急诊室的诊断和救治;,40,严重颅脑损伤集束化处理(2013),保证足够的氧供(PaO2,70mmHg),，机械通气维持PaCO2 3438mmHg,可使用短暂的过度通气（2min）以快速降低过高的ICP。,足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L；维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。,病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。,避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（T在3637度左右）。,主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为1520Kcal/kg/24小时）；,避免高血糖，控制血糖在57.5 mmol/L；,避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。,头位抬高3045度，头部处于中立位。,严重颅脑损伤集束化处理(2013)保证足够的氧供(PaO2,41,给予抗生素预防感染,经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：给予二代或三代头孢，罗氏芬（头孢曲松）2.0 qd或特治星4.5q8h。,当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素,。,给予抗生素预防感染经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：给予,42,控制脑水肿,1受体拮抗剂美托洛尔（倍它乐克）0.030.05mg/kg iv q68h，25100mg po bid+中枢性的,2,激动剂可乐定0.30.8ug/kg iv q46h。,控制目标：成年人维持CPP在6070mmHg。,小剂量的前列环素（凯时 0.40.8 ng/kg/min）可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用,颅内压,20,mmHg，适当给予20%甘露醇100ml iv gtt q6h,。,控制脑水肿1受体拮抗剂美托洛尔（倍它乐克）0.030.0,43,充分镇静与应激性溃疡预防,早期给予充分的镇静,丙泊酚（得普利麻）3080mg/h或咪唑安定（力月西）35mg/h。,预防应激性溃疡的发生,早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mg iv qd,恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15 bid,充分镇静与应激性溃疡预防早期给予充分的镇静,44,预防继发性癫痫,预防继发性癫痫,早期给与鲁米钠0.1 im q12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片0.2tid，并注意监测血药浓度。,营养脑细胞及促醒药物,早期给予脑复康8.0 qd，慎用尼可林。,脑水肿高峰期过后，可给予适当促醒药物：醒脑静30ml qd。,老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90150mg qd.。,预防继发性癫痫预防继发性癫痫,45,Thanks !,严重题脑损伤临床瑞关注的问题课件,46,