右室流出道室早的心电图定位和消融ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,右室流出道室早的心电图定位和消融,*,右室流出道室早的心电图定位导管操作技巧与消融,右室流出道室早的心电图定位和消融,右室流出道室早的心电图定位导管操作技巧与消融 右室流出道室早,1,CONTENTS,右室解剖基础,室早定位原理,导管操作技巧,临床病例分析,右室流出道室早的心电图定位和消融,CONTENTS 右室解剖基础 右室流出道室早的心电图定位和,2,右室解剖基础,右室流出道室早的心电图定位和消融,右室解剖基础 右室流出道室早的心电图定位和消融,3,RVOT,解剖,整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：,下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。,右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。,右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约,1.5,厘米。其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。,Opened Right Ventricle,Anterior View,室上嵴,肺动脉瓣,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVOT解剖 整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上,4,RVOT,解剖毗邻,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVOT解剖毗邻 右室流出道室早的心电图定位和消融,5,RVOT,解剖毗邻,右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的右前与左后。 肺动脉窦处于右心室流出道上方。,TIPs,：,RVOT,室早消融失败时，因这些位置的解剖毗邻关系，应该考虑是否可能为对侧（左室流出道、主动脉窦）或者上方肺动脉窦起源的可能。,AP,LL,RAO,LAO,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVOT解剖毗邻 APLLRAOLAO右室流出道室早的心电图,6,RVOT,解剖毗邻,肺动脉瓣,主动脉窦,左室流出道,心大静脉,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVOT解剖毗邻 肺动脉瓣 主动脉窦 左室流出道心大静脉右室,7,RVOT,影像解剖,RAO,LAO,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVOT影像解剖 RAOLAO右室流出道室早的心电图定位和消,8,室早定位原理,右室流出道室早的心电图定位和消融,室早定位原理 右室流出道室早的心电图定位和消融,9,上下,、,、,AVF,导联（主要）,AVR、AVL,导联,左右,导联（主要）,AVR、AVL,导联,前后,V1,、,V2,、,V3,、,V4,、,V5,、,V6,导联,心电图,12,导联的空间信息,右室流出道室早的心电图定位和消融,上下左右前后心电图12导联的空间信息 右室流出道室早的心电图,10,1. ,、,、,AVF,导联看上下,、,、,AVF,导联，,QRS,波正向波越正，起源位置越靠上,、,、,AVF,导联，,QRS,波负向波越负，起源位置越靠下,右室流出道室早的心电图定位和消融,1. 、AVF导联看上下 、AVF导联，QRS波,11,2. ,导联看左右,导联，,QRS,波正向波越正,，起源位置越靠心脏右边；,导联，,QRS,波负向波越负,，起源位置越靠心脏左边。,I,导联,右室流出道室早的心电图定位和消融,2. 导联看左右导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠心,12,3.,胸导联移行看前后,胸导联，移行越早，起源位置越,靠心脏后面,胸导联，移行越晚，起源位置越,靠心脏前面,右室流出道室早的心电图定位和消融,3.胸导联移行看前后 胸导联，移行越早，起源位置越靠心脏后面,13,4.RVOT,间隔及游离壁定位,J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 16, pp. S52-S58, Suppl. 1, September 2005,右室流出道室早的心电图定位和消融,4.RVOT间隔及游离壁定位 J Cardiovasc El,14,4.RVOT,间隔及游离壁定位,游离壁,VS,间隔,QRS,波时限,140ms,下壁导联,R,波切迹,V3,导联,R/S1,前（左侧）,VS,后（右侧）,I,导联负向或等电位线,近端（距,PV2cm,）,VS,远端,AVL,正向或者等电位线,右室流出道室早的心电图定位和消融,4.RVOT间隔及游离壁定位 游离壁VS间隔 右室流出道室早,15,5.,简易辨别起源于左侧还是右侧？,J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 25, pp. 747-753,July 2014,右室流出道室早的心电图定位和消融,5.简易辨别起源于左侧还是右侧？ J Cardiovasc,16,5.,简易辨别起源于左侧还是右侧？,V2S/V3R,1.5,：提示右侧起源,AVR,II/III/avF：,切迹,胸导联移行：,V4,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例1-游离壁起源 I 导联：负向 右室流出道室早的心电图,25,病例,1-,游离壁起源,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例1-游离壁起源 右室流出道室早的心电图定位和消融,26,病例,2-RVOT,与,LVOT,间起源,I,导联：正向,S,波：,AVRAVL,胸导联移行：,V2,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例2-RVOT与LVOT间起源 I 导联：正向 右室流出,27,病例,2-RVOT,与,LVOT,间起源,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例2-RVOT与LVOT间起源 右室流出道室早的心电图定,28,病例,2-RVOT,与,LVOT,间起源,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例2-RVOT与LVOT间起源 右室流出道室早的心电图定,29,病例,3-,前间隔起源,I,导联：正向,S,波：,AVRAVL,AVL：qr,形,II/III/avF：,切迹,胸导联移行：,V3,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例3-前间隔起源 I 导联：正向 右室流出道室早的心电图,30,病例,3-,前间隔起源,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例3-前间隔起源 右室流出道室早的心电图定位和消融,31,病例,3-,前间隔起源,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例3-前间隔起源 右室流出道室早的心电图定位和消融,32,病例,4-,室上脊起源,I,导联：高幅正向,S,波：,AVRAVL,AVL：,低幅,qr,形,II/III/avF：,切迹,胸导联移行：,V3,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例4-室上脊起源 I 导联：高幅正向 右室流出道室早的心,33,病例,4-,室上脊起源,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例4-室上脊起源 右室流出道室早的心电图定位和消融,34,病例,4-,室上脊起源,需要长鞘支撑,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例4-室上脊起源 需要长鞘支撑 右室流出道室早的心电图定,35,病例,5,三种形态室早,形态,1,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例5三种形态室早形态1右室流出道室早的心电图定位和消融,36,病例,5-,三种形态室早,形态,2,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例5-三种形态室早形态2右室流出道室早的心电图定位和消融,37,病例,5-,三种形态室早,形态,3,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例5-三种形态室早形态3右室流出道室早的心电图定位和消融,38,病例,5-,三种形态室早,窦 律,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例5-三种形态室早窦 律右室流出道室早的心电图定位和消融,39,女性，,42,岁，,主诉：阵发性心悸、气短,3,年。,现病史：心悸约,2,月发生一次，予以“富马酸比索洛尔”等口服。,既往史、个人史、家族史无特殊。,体格检查：无特殊。,诊断：阵发性室上性心动过速,右室流出道室早的心电图定位和消融,女性，42岁，右室流出道室早的心电图定位和消融,40,右室流出道室早的心电图定位和消融,右室流出道室早的心电图定位和消融,41,窦律心电图,(RBBB,）,右室流出道室早的心电图定位和消融,窦律心电图(RBBB）右室流出道室早的心电图定位和消融,42,心动过速发作图,(,逆,P where),右室流出道室早的心电图定位和消融,心动过速发作图右室流出道室早的心电图定位和消融,43,小贴士,：,SVT,心电图需与窦律心电图对照，以利发现,“,逆,P,”,电生理医生终极疑问：,是个啥？（,what,）,在哪里？（,where),找,evidences,佐证,-,电生理检查,右室流出道室早的心电图定位和消融,小贴士：SVT心电图需与窦律心电图对照，以利发现“逆P”右室,44,RVB S1S1 300ms,刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB S1S1 300ms刺激右室流出道室早的心电图定位和,45,RVB S1S1 350ms,刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB S1S1 350ms刺激右室流出道室早的心电图定位和,46,RVB,程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激右室流出道室早的心电图定位和消融,47,RVB,程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激右室流出道室早的心电图定位和消融,48,RVB,程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激右室流出道室早的心电图定位和消融,49,RVB,程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激右室流出道室早的心电图定位和消融,50,RVB,程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激右室流出道室早的心电图定位和消融,51,RVB,程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激右室流出道室早的心电图定位和消融,52,RVB,程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激右室流出道室早的心电图定位和消融,53,RVB,程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激右室流出道室早的心电图定位和消融,54,CS9-10,程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,CS9-10程序刺激右室流出道室早的心电图定位和消融,55,HRA,程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,HRA程序刺激右室流出道室早的心电图定位和消融,56,CS9-10,程序刺激诱发,SVT,窦口,A,早,右室流出道室早的心电图定位和消融,CS9-10程序刺激诱发SVT,窦口A早右室流出道室早的心电,57,SVT,右室流出道室早的心电图定位和消融,SVT右室流出道室早的心电图定位和消融,58,SVT-,融合波,?,右室流出道室早的心电图定位和消融,SVT-融合波?右室流出道室早的心电图定位和消融,59,SVT:VV,及,AA,均不等,右室流出道室早的心电图定位和消融,SVT:VV及AA均不等右室流出道室早的心电图定位和消融,60,SVT-,自发终止于,V,右室流出道室早的心电图定位和消融,SVT-自发终止于V右室流出道室早的心电图定位和消融,61,SVT-,自发终止于,A,右室流出道室早的心电图定位和消融,SVT-自发终止于A右室流出道室早的心电图定位和消融,62,SVT,特点：,AV,间期,VA,间期，距离均长,1,、,PJRT,；,2,、慢慢型,AVNRT,；,3,、,AT,。,右室流出道室早的心电图定位和消融,SVT特点：AV间期VA间期，距离均长右室流出道室早的心,63,RVB,快速起搏拖带,-A,波形态无变化,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB快速起搏拖带-A波形态无变化右室流出道室早的心电图定位,64,RVB,快速起搏拖带,-A,波形态无变化,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB快速起搏拖带-A波形态无变化右室流出道室早的心电图定位,65,RVB-Ziper,刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB-Ziper 刺激右室流出道室早的心电图定位和消融,66,RVB-Ziper,刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB-Ziper 刺激右室流出道室早的心电图定位和消融,67,靶点图,右室流出道室早的心电图定位和消融,靶点图右室流出道室早的心电图定位和消融,68,RVA=300 pacing(,术后）,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVA=300 pacing(术后）右室流出道室早的心电图定,69,RVA=350 pacing(,术后）,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVA=350 pacing(术后）右室流出道室早的心电图定,70,RVA=400 pacing(,术后）,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVA=400 pacing(术后）右室流出道室早的心电图定,71,小贴士,：,术前与术后,RVA pacing,对照：,术前：,1.300ms 1:1,逆传；,2.350ms VA,间距变化很大,3.S1,频率递增性递减传导,.4.S2,逐渐延长。,术后：,1.300ms,非,1:1,逆传。,2.350ms VA,间距几无变化,右室流出道室早的心电图定位和消融,小贴士：术前与术后RVA pacing对照：右室流出道室早的,72,大头靶点的,A,波为何如此提前？,右室流出道室早的心电图定位和消融,大头靶点的A波为何如此提前？右室流出道室早的心电图定位和消,73,三尖瓣环造影图,LAO 45,AP,位,右室流出道室早的心电图定位和消融,三尖瓣环造影图LAO 45AP位右室流出道室早的心电图定位,74,大头位置造影图,LAO 45,AP,右室流出道室早的心电图定位和消融,大头位置造影图LAO 45AP右室流出道室早的心电图定位和,75,大头位置图,LAO 45,AP,右室流出道室早的心电图定位和消融,大头位置图LAO 45AP右室流出道室早的心电图定位和消融,76,CS,口,右室流出道室早的心电图定位和消融,77,靶点图,右室流出道室早的心电图定位和消融,78,消融点,右室流出道室早的心电图定位和消融,消融点,79,消融点,2,右室流出道室早的心电图定位和消融,消融点2右室,80,慢旁路,-evidences,：,1.Ebstan,畸形并发旁路常见。,2.SVT,自发终止于,A,（不像,AT,）。,3.RVB,程序刺激,1.300ms 1:1,逆传，逐渐延长。,4.,靶点位于瓣环房侧，小,V,大,A,。（打成是王道，不像,VT),5.,术后验证：,1.300ms,非,1:1,逆传。,2.350ms VA,间距几无变化,右室流出道室早的心电图定位和消融,慢旁路-evidences： 右室流出道室早的心电图定位和消,81,经验：,1.RVB,拖带刺激（同起）及,RS,2,刺激未成功。,2.,可行心房拖带刺激。,3.parahising,因心室刺激易诱发,SVT,未成功。,右室流出道室早的心电图定位和消融,经验： 右室流出道室早的心电图定位和消融,82,Ebstein,畸形的解剖电生理特点：,三尖瓣的,隔瓣,明显下移，旁路好发于,5-7,点处；,Ebstein,畸形常合并多旁路；,由于心房心室化使导管较难到位，不易固定；,时常可记录到双心房波，,A,波及,QRS,融合，且,QRS,较体表,delta,提前,20ms,以上时为靶点；,放电至少,20-30s,再判断是否有效，因达到有效消融需,5-10s,有效损伤时间更长。,右室流出道室早的心电图定位和消融,Ebstein畸形的解剖电生理特点： 三尖瓣的隔瓣明显下移,83,慢旁道的电生理特点：,慢旁道大多,只有逆传功能,，无前传功能；,慢旁道传导速度慢，最短,V-A,间期在,110ms,以上,；,旁道呈,递减传导,：,RV-Burst,、程序和,RS,2,刺激均有递减传导。,心动过速在希氏束不应期给予,RS2,刺激，提前或延迟心房且,逆传顺序不变,；,旁道位置多位于后间隔,，也可发生在房室环其他部位；,消融靶点,V-A,不融合，但,A,波明显提前。,右室流出道室早的心电图定位和消融,慢旁道的电生理特点： 慢旁道大多只有逆传功能，无前传功能；,84,谢 谢！,右室流出道室早的心电图定位和消融,谢 谢！右室流出道室早的心电图定位和消融,85,