心律失常概论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,心律失常概论,方全 2007年3月,心律失常概论,1,窦房结,房室结,束支,结间束,希氏束,普肯野纤维,窦房结房室结束支结间束希氏束普肯野纤维,2,不同传导结构的特点,窦房结,最高的自律性,正常情况下多为,60,100/,分,窦房结病变或异位兴奋性增高时被取代,房室结,长不应期：限制室上性心律失常时的心室率,自律性低于窦房结：替代病变的窦房结控制心室率,不同传导结构的特点窦房结,3,心律失常的发生机制,激动起源异常,如：各类早搏,异位兴奋性增加或触发活动是可能的机制,激动传导异常,如：预激综合征及其折返性心动过速,单向阻滞和折返运动为机制（见后图）,起源和传导异常两者结合,如：房颤，可以由起源于肺静脉的激动在心房内不规则传导形成,f,波,心律失常的发生机制激动起源异常,4,折返性心律失常机制示意图,折返性心律失常机制示意图,5,心律失常分类（,1,）,早搏,室上性,房性,房室交界,室性,正常结构,结构异常,心律失常分类（1）早搏,6,快速心律失常,规律的,室上性：房速、,AVNRT,、,AVRT,室性：结构正常、结构异常,不规律的,室上性：房颤、房扑、部分房速,室性,尖端扭转室速,室扑、室颤,心律失常分类（,2,）,快速心律失常心律失常分类（2）,7,缓慢心律失常,窦房结功能障碍,窦性停搏,窦房阻滞,房室传导阻滞,I,度,AVB,：心电图,PR,延长,II,度,AVB,：文氏现象（,PR,逐渐延长）和莫氏二型,III,度,AVB,：,P,波和,QRS,波无关，,P,快于,QRS,频率,心律失常分类（,3,）,缓慢心律失常心律失常分类（3）,8,病史：心悸,心悸的定义：感受到令人不适的强烈、不规则或快速心跳。,心跳重或心跳快,咽、颈、胸发堵或发胀感,心跳停顿感,心跳乱,病史：心悸心悸的定义：感受到令人不适的强烈、不规则或快速心跳,9,心律失常晕厥的特点,突然、迅速、短暂、易造成意外,多不伴抽搐、咬伤、二便失禁,常见心律失常晕厥原因,心动过缓原因多为病窦、房室阻滞,心动过速原因多为室速,血管迷走晕厥的特点,晕厥前可有恶心、腹痛、便意、出汗,恢复时心动缓慢、脸色苍白、疲乏无力,病史：晕厥,心律失常晕厥的特点病史：晕厥,10,病史：基础心脏病,二尖瓣狭窄,房颤,心梗史、法四手术史,室速,甲亢,窦速、房颤,长,QT,综合症,尖端扭转,病史：基础心脏病二尖瓣狭窄,11,病史：诱发因素,药物史,支气管扩张剂（,受体兴奋）,H1,阻滞剂（抗组胺）,酒类,过度使用咖啡类,运动：见于长,QT,患者,发作时间：如晚间发作房颤,环境：如长,QT,病人惊吓,病史：诱发因素药物史,12,体检注意,室上速患者不发作时心脏查体多正常,心脏查体正常不能除外室速,心脏查体不易发现部分患者存在的异常,年轻晕厥患者应该注意肥厚型心肌病患者体征,体检注意室上速患者不发作时心脏查体多正常,13,迷走刺激对心动过速的鉴别价值,颈动脉按压,首先听诊两侧颈动脉区，除外杂音,轻轻触诊确认颈动脉搏动,先后分别按摩两侧颈动脉，每次不超过,5,秒,其他,乏氏动作等,心动过速对迷走刺激的反应,终止：,AVRT, AVJRT,减慢：,AT, AFL, AF,无反应：,VT,，也可能是室上性心动过速,迷走刺激对心动过速的鉴别价值颈动脉按压,14,心律失常诊断辅助手段,发现心脏基础疾病,胸片,ECHO,，,TEE,核素,运动心电图,CTA,冠脉造影,MRI,心律失常诊断辅助手段发现心脏基础疾病胸片,15,ECG,Holter,Loop recorder,晚电位,食道调搏,心腔内电生理,心律失常诊断辅助手段,确认心律失常性质,ECG心律失常诊断辅助手段确认心律失常性质,16,补充异常心电图,补充异常心电图,17,宽,QRS,心动过速鉴别图,胸前导联,V4,V6,的,QRS,主,波向下？,是,否,肯定是室速,大,Q,波出现在1个或多个胸前导联？,是,否,肯定是室速,1:1,房室传导？,否,是,肯定是室速,根据窦性心律时,ECG,和电生理检查,宽QRS心动过速鉴别图胸前导联V4V6的QRS主波向下？是,18,Holter,定量心律失常的频度,了解心律失常的类型,评估所记录心律失常与症状之间的关系,症状发作时有无心律失常,记录心律失常时有无症状,评估抗心律失常药物的作用,用药后心律失常增加还是减少,Holter定量心律失常的频度,19,补充动态报告及图：,1,，总记录时间和心率,2,，趋势图；,3,，长间歇；,4,，室性心律失常；,5,，室上性心律失常；,6,，,ST-T,补充动态报告及图：1，总记录时间和心率,20,心律失常概论课件,21,心律失常概论课件,22,心律失常概论课件,23,心律失常概论课件,24,心律失常概论课件,25,Holter,结果解释的注意点,值得指出的是下属情况可以属正常，尤其是年轻人：,无症状窦缓，心率低至,35,40/min,窦性心律失常停搏达,2,3,秒,房室传导文氏现象,房内游走节律,房室交接节律,Holter结果解释的注意点值得指出的是下属情况可以属正常，,26,晚电位,晚电位,27,食道调搏,食道调搏,28,A,H,V,A,H,V,心腔内电生理检查,AHVAHV心腔内电生理检查,29,心腔内电生理检查,电生理内容,了解心内激动顺序,了解不同部位电生理特性,诱发出临床相关心律失常,对电生理检查结果的解释,诊断特异性很高：室上速、单型室速,不一定有临床意义：房颤、室颤,没能诱发心律失常不等于证实没有心律失常,心腔内电生理检查电生理内容,30,心律失常的治疗,原则,治疗基础疾病,预防严重后果,选择合适的根治术,对症处理,方法,药物,介入或手术,置入装置,心律失常的治疗原则,31,早搏,无症状不处理,治疗基础疾病,纠正缺氧、电介质紊乱、酸碱失衡等,有症状可以药物或消融治疗,与交感兴奋有关的可以用倍他阻滞剂,消融,房早未下传造成长间歇和症状的,心脏结构正常的流出道室早频发的,心律失常的治疗,早搏心律失常的治疗,32,快速心律失常的治疗,急诊处理：血流动力学是关键,心功能、心律、频率,实时监测心律血压,随时准备除颤和转复,思考转复后如何维持,抗心律失常药物应用？,去处和纠正造成的因素？,快速心律失常的治疗急诊处理：血流动力学是关键,33,快速心律失常的治疗,阵发性室上性心动过速,发作时的治疗：,迷走刺激、,药物（异搏定、腺苷）,长期治疗：,药物和其他：发作少、症状轻、迷走刺激能终止的,首选射频：发作频繁、症状重、不愿或无法长期药物治疗，药物无效,快速心律失常的治疗阵发性室上性心动过速,34,室性心动过速思考,结构是否正常？,是否遗传相关？,有无诱发因素？,预后是否凶险？,具体方法,药物：利多卡因和胺碘酮,电转复或除颤,快速心律失常的治疗,室性心动过速思考快速心律失常的治疗,35,室性心动过速治疗的选择,药物,消融,ICD,其他,结构正常,+/-,+,-,遗传相关,+/-,-,+,LQT,：颈交感切除,预后凶险,+/-,+/-,+,室性心动过速治疗的选择药物消融ICD其他结构正常+/-+-遗,36,房颤的治疗,是阵发还是持续？,是室率控制还是节律控制？,是否需要抗凝？,如何做到节律控制？,房颤消融的现状,房颤的治疗是阵发还是持续？,37,缓慢心律失常起搏指征,窦性心律：,心动过缓伴随症状,4s,AVB,二度二型和以上,AVB,二度,I,型，但阻滞部位在,HIS,或一下,一度，但,PR0.3,，且有症状,缓慢心律失常起搏指征窦性心律：,38,症状：自发心动过缓出现症状者，不一定进一步检查既可以植入起搏器。,预后：部分病人虽然症状轻微，但预后可能凶险也应该植入起搏器，如二度二型,AVB,。,反复无创检查不能确立症状和心律（率）关系的，可以电生理检查。,电生理检查对病窦的诊断敏感性低而特异性高。,缓慢心律失常起搏治疗注意点,症状：自发心动过缓出现症状者，不一定进一步检查既可以植入起搏,39,40,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,40写在最后成功的基础在于好的学习习惯,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,41,