呼吸睡眠暂停综合症诊治专家共识-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸睡眠暂停综合症诊治专家共识,呼吸睡眠暂停综合症诊治专家共识,2013,睡眠呼吸暂停综合征相关性高血压临床诊断与治疗专家共识,心血管科一病区,2,2013睡眠呼吸暂停综合征相关性高血压临床诊断与治疗专,精品资料,3,精品资料3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,4,4,Definition,睡眠呼吸暂停低通气综合症（,SAHS,）,：,是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和,/,或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。,5,Definition 睡,睡眠呼吸暂停低通气综合症（,SAHS,）,：,是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和,/,或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。,6,睡眠呼吸暂停低通气综合症（SAHS）：是指各种原因导,Epidemiology,流行病学特点,发生率,高,漏诊率,高,死亡率,高,并发症,多,诊治现状,多不规范治疗,多学科性,诊断意识差,7,Epidemiology流行病学特点 诊治现状7,几个概念,呼吸暂停,Apnea,指口和鼻气流均停止至少,10,秒以上,低通气,Hypopnea,呼吸气流降低,至正常气流强度,50%,以下，并伴有,4%,氧饱和度,(SaO,2,),的下降,睡眠呼吸暂停低通气指数,（,A,pnea,H,ypopnea,I,ndex,）,指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数,8,几个概念8,Classification,O,bstructive,S,leep,A,pnea-,H,ypopnea,S,yndrome,指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸依然存在,Central,S,leep,A,pnea,S,yndrome,指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停,M,ixed,S,leep,A,pnea,S,yndrome,指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停,9,Classification9,阻塞性,中枢性,混合性,10,阻塞性中枢性混合性10,Diagnostic Criteria,睡眠呼吸暂停综合征是指每晚,7,小时睡眠中，呼吸暂停反复发作,30,次,以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（,apnea hypopnea index,，,AHI,）,5,次小时,以上,11,Diagnostic Criteria 睡眠呼吸暂停,病因和主要危险因素,1,、肥胖：体重超过标准体重的,20%,或以上，体重指数（,Body mass index, BMI,）,25kg/,；,2,、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，,70,岁以后患病率趋于稳定；,3,、性别：男性患病者明显多于女性；,12,病因和主要危险因素1、肥胖：体重超过标准体重的20,4,、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、,以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；,5,、家族史；,6,、长期大量饮酒和,/,或服用镇静催眠药物,病因和主要危险因素,13,4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息,7,、长期重度吸烟；,8,、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。,病因和主要危险因素,14,7、长期重度吸烟；病因和主要危险因素14,Pathogenesis,呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低,鼻、咽部位狭窄,睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加,15,Pathogenesis呼吸中枢对各种,阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸过程,睡眠开始,咽肌压力,喉狭窄,咽腔压力,咽肌压力,+,咽腔压力,关闭压,咽开放,通气增加,PaCO,2,及,PaO,2,16,阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸过程,睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化,睡眠打鼾,上呼吸道阻力增加,张口呼吸、睡醒咽干舌燥,呼吸暂停,胸腔内负压增加,食道返流,打嗝、烧心、咽炎,窒息,觉醒,血氧,降低,血二氧,化碳升高,血酸,度增加,植物神经,功能紊乱,睡眠,片断,睡眠,不宁,下丘脑垂体内,分泌功能紊乱,肾功能,损害,红细胞生,成增多,动脉硬,化加速,体循环,血管收缩,肺循环,血管收缩,心律,不齐,睡眠质,量下降,辗转翻动,易诱发癫痫,生长激,素分泌,减少,糖、脂肪代,谢紊乱、肥胖,性欲,减退,夜尿增加,蛋白尿,红细胞,增多症,心脑血,管疾病,心肌梗死,脑栓塞,脑卒中,高血压,肺动脉高,压、肺心病,心律失常,猝死,白天嗜睡、神,经精神症状,17,睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加张口,临床表现一,白天症状：,嗜睡,困倦乏力,晨起血压升高和头痛,记忆力下降、智力减退、注意力不集中,食管返流引起烧心、胸骨后疼痛,烦躁、焦虑，情绪低落,18,临床表现一 白天症状：18,临床表现二,夜间症状：,打鼾,躁动、多梦,呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）,缺氧，口唇紫绀、脉率不齐,梦游、遗尿、阳萎,19,临床表现二 夜间症状：19,临床表现三,主要症状：睡眠打鼾并有呼吸间隙。,继发症状：当患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。,20,临床表现三 主要症状：睡眠打鼾并有呼吸间隙。,肥胖（,标准体重,20%,）颈短粗软腭下垂重度扁桃体肥大腺样体肥大悬雍垂过长、增粗咽腔狭小小颌畸形、下颌退缩舌体肥大舌根后坠咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大鼻腔肿瘤肢端肥大,Physical Sign,21,肥胖（标准体重20%）颈短粗软腭下垂重度扁桃体肥大,22,22,23,23,24,24,25,25,26,26,27,27,体检及常规检查项目,体重指数,BMI=,体重,(kg)/,身高,2,(,),体格检查：包括颈围、血压、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查等,红细胞计数、,HCT,、,MCV,、,MCHC,动脉血气分析,肺功能检查,28,体检及常规检查项目体重指数BMI=体重,X,线头影测量（包括咽喉部测量）及胸片,心电图,可能发生的合并症,部分患者应检查甲状腺功能,体检及常规检查项目,29,X线头影测量（包括咽喉部测量）及胸片体检及常规检查项目29,多导睡眠图（,Polysomnography,，,PSG,）,确诊,SAS,的金标准,确定其类型及病情轻重,主要实验室检测方法,30,多导睡眠图（Polysomnography，PSG）,31,31,多导睡眠图（,PSG,）监测,整夜,PSG,监测：,是诊断,OSAHS,的最佳方法，不少于,7,小时的睡眠,适用指征：,临床上怀疑为,OSAHS,者；,临床上其它症状体征支持患有,OSAHS,，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；,难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；,原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；,监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；,评价各种治疗手段对,SAHS,的治疗效果；,诊断其它睡眠障碍性疾患,。,32,多导睡眠图（PSG）监测整夜PSG监测：是诊断OSAHS的最,表,1 SAHS,的病情分度,主要指标,轻度,中度,重度,AHI,（次,/,小时）,520,2140,40,夜间最低,S,a,O,2,（,%,）,8589,8084,80,AHI,作为主要判断标准，夜间最低,S,a,O,2,作为参考,33,表1 SAHS的病情分度主要指标轻度中度重度AHI（次/,D,iagnosis,根据病史、体征和,PSG,监测确立诊断，并寻找病因,夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗,临床诊断,PSG,监测提示每夜,7,小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在,30,次以上，或,AHI,大于或等于,5,次,/,小时,确诊并成度分级,耳鼻咽喉及口腔检查,寻找病因,34,Diagnosis根据病,Differential,Diagnosis,原发性鼾症,上气道阻力综合征,发作性睡病,35,Differential Diagnosis原发性鼾症,Differential,Diagnosis,原发性鼾症,有明显的鼾声,无呼吸暂停和低通气,无低氧血症,36,Differential Diagnosis原发性鼾症,Differential,Diagnosis,上气道阻力综合征,气道阻力增加,反复出现,醒觉波,白天嗜睡及疲倦,可有或无明显鼾声,无呼吸暂停和低氧血症,37,Differential Diagnosis37,Differential,Diagnosis,发作性睡病,白天过度嗜睡，发作性猝倒,PSG,检查睡眠潜伏期,10,分钟，入睡后,20,分钟内出现快速眼动时相（,rapid eye movement,REM,）,无呼吸暂停和低氧血症,平均睡眠潜伏期,8,分钟,有家族史,38,Differential Diagnosis38,病因治疗,一般性治疗,口腔矫治器,气道内正压通气治疗,外科治疗,药物治疗,合并症的治疗,39,39,一般性治疗,1,）减肥、控制饮食和体重、适当运动；,2,）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重,OSAHS,的药物；,3,）侧卧位睡眠；,4,）适当抬高床头；,5,）白天避免过度劳累。,40,一般性治疗40,口腔矫治器,适用于：单纯鼾症及轻度的,OSAHS,患者（,AHI90%,），并能为患者所接受,46,CPAP压力的设定设定合适CPAP压力水平是保证疗效,初始压力设定,：可从较低压力（,46cmH,2,O,）开始。,CPAP,压力的调定,：临床观察有鼾声或呼吸不规律、或血氧监测有血氧饱和度下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将压力上调,0.51.0 cmH,2,O,；鼾声或呼吸暂停消失、血氧饱和度平稳后，保持,CPAP,压力或下调,0.51.0 cmH,2,O,观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳,CPAP,压力。有条件可应用自动调定压力的,CPAP,（,Auto CPAP,）进行压力调定。,CPAP,压力的设定,47,初始压力设定：可从较低压力（46cmH2O）开始。CPAP,外科手术治疗,适应征,适应范围窄，复发率高,适用于口咽部狭窄的患者（仅占）,手术后复发率高（,50%,70%,）,仅限于轻中度,OSAS,患者,48,外科手术治疗48,外科手术治疗,手术治疗主要基于二个目的,绕开睡眠时易发生阻塞的咽气道,针对不同的阻塞部位,去除解剖狭窄、扩大气道,由于其有创性及疗效有限,手术治疗的主导地位已被取代,49,外科手术治疗 手术治,外科手术治疗,适应征,适应范围窄，复发率高,适用于口咽部狭窄的患者（仅占）,手术后复发率高（,50%,70%,）,仅限于轻中度,OSAS,患者,50,外科手术治疗50,国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成形术（,Uvulopalatopharyngoplasty,，,UPPP,）及其改良手术,适应证：上气道口咽部阻塞（包括咽部粘膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）并且,AHI20,次,/,小时者。,外科手术治疗,51,国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalato,气管造瘘：严重,OSAHS,患者由于无法适应,CPAP,或,BiPAP,，或不适于行,UPPP,，或为防止,UPPP,手术及其它外科手术时发生意外可考虑进行气管造瘘。,加强护理及预防呼吸道感染。,外科手术治疗,52,气管造瘘：严重OSAHS患者由于无法适应CPAP或BiPAP,药物治疗,主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能。疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应。安宫黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱。,53,药物治疗主要是通过改变睡,合并症的治疗,根本措施在于,对因治疗,消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷,纠正缺氧、二氧化碳潴留,对症治疗,54,合并症的治疗根本措施在于54,治疗后的随访,55,治疗后的随访 55,口腔矫治器,佩带后,3,个月应进行,PSG,复查，了解其疗效，不能耐受或效果不佳者应尽快改用疗效更肯定方法，如,CPAP,等,56,口腔矫治器佩带后3个月应进行,外科手术后,术后,AHI,下降,50%,者为有效,术后,3,个月、,6,个月时进行复查,疗效不佳者应尽快进行,CPAP,治疗,57,外科手术后57,家庭呼吸机治疗,早期应密切随访,依从性（每晚,4h,为依从性好）,不良反应,协助其解决使用中出现的各种问题,1,个月时应行,CPAP,压力的再调定,58,家庭呼吸机治疗早期应密切随访58,影响依从性的原因,不耐受鼻罩,应用不方便,湿化不充分,疗效不显著,59,影响依从性的原因59,随访的方式,电话随访,第,1,月每周两次,第,2,月每周两次,2,月后每月一次,门诊教育及发放资料,60,随访的方式电话随访60,