支气管哮喘-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,支气管哮喘,bronchial asthma,1,2,定义,Definition,支气管哮喘是气道的一种,慢性过敏反应炎症性疾病（,chronic allergic airway in flammation AAI）,。,它是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种气道炎症导致,气道高反应性（,airway hyperresponsiveness AHR),，,出现,广泛、易变的,可逆性气流受限,(reversible airflow obstruction,）,，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽症状。常在夜间和（或）清晨发作、,加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,2定义Definition 支气管哮喘是气道的一种慢性过,3,流行病学,Epidemiology,一般情况下，儿童高于成人，成人无性别差异，城市高于农村，发达国家高于发展中国家，40%有家族史。,3流行病学Epidemiology 一般情况下，儿童高于,4,病因,宿主因素：遗传,激发因素：环境环境中存在一些支气管哮喘的激发因素，可导致哮喘发作。,4病因宿主因素：遗传,5,常见的哮喘激发因素（变应原）,吸入物：,花粉、尘螨、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等,食物：鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等,5常见的哮喘激发因素（变应原）吸入物：食物：鱼、虾、蟹、蛋、,6,感染：上呼吸道感染、鼻窦、副鼻窦炎症等。,药物,:：,阿司匹林（阿司匹林哮喘,asprin induced asthma, ASA）,2受体拮抗剂：倍他乐克、心得安。,运动：运动性哮喘（,exercise-induced asthma, EIA),妊娠：,心理因素：激动、兴奋,6感染：上呼吸道感染、鼻窦、副鼻窦炎症等。,7,发病机理,Mechanism,气道炎症,气道高反应性,神经机制,7发病机理 Mechanism气道炎症,8,慢性气道炎症是支气管哮喘的本质,最重要的发病机制,速发相哮喘反应（IAR）：吸入变应原后立即发生反应，15-30分钟达高峰，2小时后恢复正常。,迟发相哮喘反应（,LAR ),：接触变应原后6小时左右发病，持续时间长，可达数天，症状重。,8慢性气道炎症是支气管哮喘的本质最重要的发病机制速发相哮喘,9,IgE介导的炎症途径I型变态反应过程,速发相哮喘反应,IAR,IgE FCR1,9IgE介导的炎症途径I型变态反应过程速发相哮喘反应IAR,10,T淋巴细胞介导的炎症途径,Th2细胞直接释放多种细胞因子、激活各种炎症细胞，促发炎症反应。,主要引起迟发性变态反应。,10T淋巴细胞介导的炎症途径Th2细胞直接释放多种细胞因子、,11,气道高反应性,（,airway hyperresponsiveness AHR),是支气管哮喘的重要特点,表现为气道对各种刺激因子出现过度的收缩反应。,哮喘患者都具有气道高反应性的特点，但并非所有的气道高反应都是支气管哮喘。,11气道高反应性（airway hyperresponsi,12,发病机制：神经机制,哮喘,：,a、M,1,、 M,3,、,P,物质,受体功能亢进,、 M,2、,VIP,受体功能不足,支气管平滑肌收缩：,a、M,1,、 M,3,、,P,物质,受体,支气管平滑肌舒张,：,、 M,2、,VIP,受体,12发病机制：神经机制哮喘：支气管平滑肌收缩：支气管平滑肌舒,13,病理,Pathology,气道炎症和气道重建,急性期可见支气管粘膜肿胀、充血，分泌物增多，气道内炎性细胞积聚，气道平滑肌痉挛。缓解期可恢复正常。,支气管壁黏膜充血肿胀增厚，支气管腔内形成黏液栓，平滑肌增生。通气功能降低,气道重构，不可逆性通气功能障碍，阻塞性肺气肿，肺心病。,13病理 Pathology气道炎症和气道重建急性期可见,14,14,15,临床表现症状,反复发作性喘息，伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽,发作性、季节性、日轻夜重。,咳嗽变异性哮喘,慢性干咳,发作性胸闷,运动性哮喘：,运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难,15临床表现症状反复发作性喘息，伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,16,双肺广泛性哮鸣音 ， 呼气相延长。,严重的哮喘可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动及发绀。,严重哮喘可无哮鸣音，成为寂静胸。,临床表现,clinical features,-体征,16双肺广泛性哮鸣音 ， 呼气相延长。临床表现clinica,17,实验室和其他检查,17实验室和其他检查,18,痰液检查：可见较多嗜酸粒细胞。,血液检查：可见外周血嗜酸粒细胞增多。,18 痰液检查：可见较多嗜酸粒细胞。,19,胸片,chest radiograph：,发作期：过度充气状态。,缓解期：无异常,血气：,轻度：,PaO,2,降低，,PaCO,2,降低，,pH,上升,中度：,PaO,2,降低，,PaCO,2,正常，,pH,上升,重度：,PaO,2,降低，,PaCO,2,升高，,pH,下降,19胸片chest radiograph：,20,呼吸功能检查,通气功能检查：,阻塞性通气功能障碍,呼气流速指标下降：,FEV1、FEV1/FVC%、MMEF、PEF,下降。,20呼吸功能检查通气功能检查：阻塞性通气功能障碍,21,支气管舒张试验：用于评价气道气流受限的可逆性。,方法：吸入支气管舒张剂后复测,FEV1,。,阳性标准：1、如,FEV1,较用药前增加12%或以上，且绝对值增加200,ml,。2、PEF较治疗前增加60L/min或增加20%。,21支气管舒张试验：用于评价气道气流受限的可逆性。,22,22,23,支气管激发试验：评价气道反应性。适用于,FEV1,在正常预计值的70%以上的患者。,方法：依次吸入浓度递增的乙酰甲胆碱或组胺，在设定的激发剂量范围内,FEV1,下降20%为阳性。,23支气管激发试验：评价气道反应性。适用于FEV1在正常预计,24,24,25,25,26,PEF,日间变异率：昼夜,PEF,变异率,20%，也可诊断哮喘。,26PEF日间变异率：昼夜PEF变异率20%，也可诊断哮喘,诊断图示,Asthma Diagnosis,病因,发作性喘息,哮鸣音,肺功能特点,诊断图示Asthma Diagnosis病因发作性喘息哮鸣音,28,诊断标准,1,反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多于接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。,2,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、一呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4,除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5,临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项,（,1,）支气管激发试验或运动试验阳性；（,2,）支气管舒张试验阳性；（,3,）昼夜,PEF,变异率,20%,。,符合,1,4,条或,4,、,5,条者，可以诊断支气管哮喘。,28诊断标准1 反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多于接触变,29,支气管哮喘的分期及分级,急性发作期,慢性持续期,缓解期,29支气管哮喘的分期及分级急性发作期,30,哮喘急性发作的病情严重度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,常有中断,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑,/,尚安静,时有焦虑或烦躁,常有焦虑烦躁,嗜睡、意识模糊,出汗,无,有,大汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常大于,30,次,/,分,扶住呼吸肌活动集三凹征,无,可有,常有,胸腹矛盾运动,哮鸣音,散在，呼吸末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/,每分）,小于,100,100-120,大于,120,大于,120,或变慢或不规律,奇脉,无,可有,常有,无,使用受体激动剂后预计值或个人最佳值,大于,80%,60-80%,60%,或,100,升,/,分或作用时间,2,小时,PaO2,正常,60-80,mmHg,60,mmHg,PaCO2,SaO2,pH,95%,45,mmHg,90%,降低,降低,30哮喘急性发作的病情严重度的分级临床特点轻度中度重度危重气,31,哮喘慢性持续期病情严重度的分,级,31哮喘慢性持续期病情严重度的分级,32,鉴别诊断,-,心源性哮喘,32鉴别诊断-心源性哮喘,33,鉴别诊断-COPD,老年,慢性咳嗽咳痰,家族史过敏史,33鉴别诊断-COPD,34,鉴别诊断-支气管肺癌,鉴别点,发作与接触变应原无关；,症状进行性加重，吸气性呼吸困难,确诊点：,X,线、CT、气管镜等鉴别,34鉴别诊断-支气管肺癌鉴别点,35,鉴别诊断-变态反应性肺浸润,：,肺嗜酸粒细胞浸润症：,热带嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性肺浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。,常因接触寄生虫、花粉、化学药品、职业粉尘等引起,鉴别点：,症状轻，伴发热；,EC,明显升高,X,线：肺部游走性阴影，自行消失或再发,肺活检,35鉴别诊断-变态反应性肺浸润：肺嗜酸粒细胞浸润症：,36,治疗目的,控制症状，减少发作，提高生活质量，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力，,而不是根治,。,脱离变应原的接触是哮喘防治的最有效办法。,36治疗目的控制症状，减少发作，提高生活质量，尽可能保持肺功,37,非急性发作期哮喘控制水平分级,37非急性发作期哮喘控制水平分级,38,药物治疗,1、控制药物,2、缓解药物,38药物治疗1、控制药物,39,控制药,糖皮质激素,LT调节剂,色甘酸钠及尼多酸钠,茶碱,39控制药糖皮质激素,40,机理,抗炎,抗过敏,抗微血管渗漏,起效相对较慢,糖皮质激素,glucocorticosteroid,控,制哮喘发作最有效的药物,40机理糖皮质激素glucocorticosteroid,41,吸入制剂：最佳给药途径,倍氯米松（,BDP）,布地奈德（,BUP）,普米克,氟替卡松（,FP）-,辅舒酮,糖皮质激素,口服制剂,强的松：3060,mg/,日，1,mg/d；,长期使用可导致高血压、糖尿病、溃疡、骨质疏松，肾上腺皮质功能抑制,联合使用长效,2,受体兴奋剂，控释茶碱 ，或,LT,拮抗剂有协同作用，联合使用可减少激素用量。,42副作用,43,白三烯调节剂,leukotriene modifier,机理：拮抗白三烯受体，抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞脱颗粒。,优点：不良反应轻微,适应症：阿司匹林哮喘、运动性哮喘,制剂：扎鲁司特、孟鲁斯特,43白三烯调节剂 leukotriene modifier,44,色甘酸钠及尼多酸钠,抑制IgE介导的肥大细胞释放介质。,预防变应原引起的速发及迟发反应，以及运动及过度通气引起的气道收缩。,44色甘酸钠及尼多酸钠抑制IgE介导的肥大细胞释放介质。,45,茶碱,与糖皮质激素具有协同作用,可口服及静脉给药。,包括氨茶碱、缓释茶碱及控释茶碱,45茶碱与糖皮质激素具有协同作用,46,缓解药-,支气管扩张药,2受体激动剂,2,-agonists,抗胆碱药,Anticholinergics,茶碱,theophylline,46缓解药-支气管扩张药2受体激动剂2-agonist,47,2,受体激动剂,控制哮喘发作的首选药物。,药理：激活腺酐酸环化酶，使,cAMP,增加，,Ca,2+,减少，松弛支气管平滑肌。,用药方法：,吸入：首选。包括,MDI、,干粉吸入，持续雾化吸入。,口服：缓释剂维持时间长，可用于反复发作性哮喘及夜间哮喘。,静脉注射：不良作用大，较少应用。,主要不良反应：心悸，骨骼肌震颤。,472受体激动剂控制哮喘发作的首选药物。,48,2,受体激动剂（,2,-agonists,）,分类,短效,：起效快。沙丁胺醇、特布他林气雾剂,多用于急救，不宜长期单独使用,长效：沙美特罗、,福莫特罗，适用于哮喘的预防发作和持续期的治疗。,482受体激动剂（2-agonists）分类,49,机理：抑制,M,3,受体，松弛气道平滑肌。适于多痰患者。尤其适用于有吸烟史的老年人。同,2,有协同作用。,给药方法：,MDI、,持续雾化吸入。,不良反应少。偶有口苦，口干,。,短效：异丙托溴铵,长效：噻托溴铵,抗胆碱药,49机理：抑制M3受体，松弛气道平滑肌。适于多痰患者。尤其适,50,茶碱类,药理：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌,cAMP,含量，拮抗腺酐受体，刺激肾上腺素分泌，增强纤毛清楚能力和抗炎作用。,给药方法：口服、静脉,不良反应：胃肠道症状、心悸等。,注意：治疗窗窄，易出现毒副反应，需监测血药浓度。,50茶碱类药理：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌cAMP含量，拮抗,51,非急性发作期的治疗,51 非急性发作期的治疗,52,初始治疗的选择：大多数有持续症状，未经治疗的哮喘患者都可选择第,2,级。,初诊时症状提示为未控制的哮喘则应直接选择第,3,级。,52初始治疗的选择：大多数有持续症状，未经治疗的哮喘患者都可,53,减少,增加,53减少增加,54,对于初次治疗或急性加重的患者，应,2,周随访,1,次，当病情稳定后应,1-3,个月随访,1,次。,每次随访时给予哮喘控制水平评估。,当使用原治疗级别不能使哮喘达到临床控制应考虑升级治疗。,当哮喘达到完全控制并维持,3,个月后可考虑降级治疗。,对哮喘控制和管理应医患合作，长期、定期监测和随访。,54对于初次治疗或急性加重的患者，应2周随访1次，当病情稳定,55,吸入装置的种类,pMDI,(,气 雾 剂,),pMDI+,spacer,(,储 雾 罐,),DPI,(,干 粉 剂,)-,Turbuhaler,(,都 保,),Diskhaler,(,碟 剂,),Nebulizer,(,雾 化 器,),55吸入装置的种类pMDI(气 雾 剂),56,如何使用,MDI,摇匀药物,呼气至,RV,慢吸气、吸药（喷药）至,TCL,屏气510秒,嗽口,35分钟后可重复,56如何使用MDI摇匀药物,57,支气管哮喘急性发作期的治疗,57支气管哮喘急性发作期的治疗,58,免疫疗法：,1、特异性治疗：脱敏治疗。,2、非特异性治疗：注射卡介苗、转移因子、疫苗等,58免疫疗法：,59,谢谢,59,