第二十二章-利尿药及脱水药课件

,第二十二章 利尿药及脱水药,白城医学高等专科学校药学系,药理教研室 于艳华,第二十二章 利尿药及脱水药白城医学高等专科学校药,复习提问：,吗啡的应用、不良反应。,哌替啶的应用。,复习提问：吗啡的应用、不良反应。,导入新课：,尿液的产生过程及特点？,利尿药的用途？,导入新课：尿液的产生过程及特点？,学习目标：,1、了解利尿药的作用原理,2、掌握各效能利尿药的作用、用途、不良反应,3、熟悉甘露醇的脱水机制及应用,学习目标：1、了解利尿药的作用原理,利尿药作用于肾脏，增加电解质和水的排泄，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高钙血症等的治疗。,定义,:,利尿药作用于肾脏，增加电解质和水的排泄，临床上,尿液生成的环节,肾小球的滤过（原尿）,肾小管、集合管重吸收,肾小管、集合管分泌（终尿）,尿液生成的环节肾小球的滤过（原尿）,利尿药的作用基础,利尿药的作用基础,1,、近曲小管,近曲小管上皮细胞内含有丰富的碳酸酐酶，可催化,H,2,O,与,CO,2,生成,H,2,CO,3,，后者再解离成,H,+,与,HCO,3,-,，,H,+,通过,Na,+,H,+,交换使,Na+,进入细胞，通过细胞基侧膜上的钠泵（,Na,+,K,+,ATP,酶）将,Na,+,泵入组织间液，胞内,Na,+,浓度下降，管腔液中,Na,+,也可顺浓度差和电化学差进人细胞,。,1、近曲小管 近曲小管上皮细胞内含有丰富的碳酸酐,乙酸唑胺能抑制碳酸酐酶的活性，减少,Na,+,H,+,交换，使,Na,+,重吸收减少而利尿，但由于其利尿作用弱，且易致代谢性酸中毒，现已少用。,CA,H,2,O,CO,2,H,2,CO,3,H,+,HCO,3,-,分泌到管腔液中，换,Na,+,乙酸唑胺能抑制碳酸酐酶的活性，减少Na+H,NaCl,的主动重吸收是通过上皮细胞管腔膜上的,Na+-K+-2Cl,同向转运系统而完成。该转运系统使管腔内,1,个,Na,+,顺浓度差进入细胞内，必须与,2,个,Cl,-,、,1,个,K,+,一起同向转运到细胞内，钠泵再将细胞内的,Na,+,转运至组织间液，使细胞内的,Na,+,浓度下降。由于细胞内,K,+,顺浓度差经管腔膜上钾通道返回管腔内，,Cl,-,扩散进入组织间液较多，而导致管腔内液呈现正电位,.,2,、髓袢升支粗段,NaCl的主动重吸收是通过上皮细胞管腔膜上的Na+-K+-2,呋塞米等利尿药能抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运系统的功能，减少髓袢升支粗段,NaCl,重吸收， 可同时降低肾对尿液的稀释和浓缩功能，产生强 效利尿作用，为高效能利尿药。,呋塞米等利尿药能抑制Na+-K+-2Cl-同向转,3,、远曲小管,远曲小管初段能重吸收原尿,10,的,Na,+,，是尿液继续稀释的重要条件。其,NaCI,的主动重吸收由管腔膜上的,Na,+,-2CI,-,同向转运系统完成，此段对水的通透性低，继续产生低渗小管液。,噻嗪类等利尿药选择性抑制,Na,+,-2CI,-,同向转运系统，减少,NaCI,的重吸收而利尿，为中效能利尿药。,3、远曲小管 远曲小管初段能重吸收原尿10的N,远曲小管后段和集合管能重吸收原尿,5,的,Na,+,，重吸收方式为,Na,+,-K,+,交换与,Na,+,-H,+,交换，,Na,+,-H,+,交换受碳酸酐酶活性的影响，,Na,+,-K,+,交换受醛固酮调节。螺内酯、氨苯蝶啶等利尿药，通过拮抗醛固酮或阻滞,Na,+,通道，产生留钾排钠作用而利尿，为低效能利尿药。,4,、集合管,远曲小管后段和集合管能重吸收原尿5的4、集合管,利尿药的分类,高效利尿药,：作用于髓袢升支粗段，干扰,N,a,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运。,中效利尿药,：作用于远曲小管，抑制,N,a,+,-Cl,-,同向转运。,低效利尿药,：作用于远曲小管末端和集合管，包,括,N,a,+,通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。,利尿药的分类高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+,（一）高效能利尿药,高效能利尿药（袢利尿药）主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，选择性抑制,NaCL,的重吸收，又称袢利尿药。是目前最有效的利尿药。常用药物有呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸），布美他尼。,二 常用利尿药,（一）高效能利尿药 二 常用利尿药,呋塞米（速尿）,体内过程,能被迅速吸收，在口服,30,分内，静脉注射,5,分后生效，持续,2,3h,。消除主要通过肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泌或肾小球滤过，随尿以原形排出。,t1/2,的长短受肾功能影响，正常为,1,小时左右,肾功能不全时可延长至,10h,。,呋塞米（速尿） 体内过程,呋塞米作用于髓袢支粗段的皮质部和髓质部，与,Na+-K+-2CI-,共同转运系统结合并抑制其功能，减少,NaCI,重吸收，降低肾脏对尿液的稀释和浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。,肾对尿液的稀释功能,:,当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。,肾对尿液的浓缩功能,:,由于,NaCl,等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩,【,药理作用,】,呋塞米作用于髓袢支粗段的皮质部和髓质部，与Na+-K+-2C,临床应用,1.,各型水肿,（,1,）急性肺水肿和脑水肿 静脉注射呋塞米能迅速扩张血管，使回心血量减少，从而减轻左心负荷，在利尿之前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿的迅速有效的治疗手段之一。同时由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压增高，也利于消除脑水肿。但单用效果差，常与脱水药合用已获协同作用；对脑水肿合并左心衰者尤为适合 。,（,2,）其它严重水肿 用于心、肝、肾性水肿。,临床应用1.各型水肿,2.,急性肾功能衰竭,静脉注射呋塞米对急性少尿性肾功能衰竭早期有较好的防治作用。这是因为强大的利尿作用可使阻塞的肾小管得到冲洗，防止肾小管萎缩、坏死；同时能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，增加肾小球滤过率，使尿量增多。对其他药无效的慢性肾功能衰竭，近年来用静脉滴注大剂量呋塞米治疗取得较好疗效，可使尿量增加，水肿减轻。,2.急性肾功能衰竭,3.,促进毒物排泄,强迫利尿，可加速毒物随尿液排出。主要用于经肾排泄的长效巴比妥类、水杨酸类等药物中毒。,4.,高钙血症,本药可抑制钙离子的重吸收，降低血钙。,3.促进毒物排泄,不良反应,1.,水与电解质紊乱,2.,耳毒性,3.,胃肠反应,4.,高尿酸血症,5.,其他,不良反应1.水与电解质紊乱,布美他尼,本药与呋塞米均为磺胺类利尿药，具有速效、高、短效和低毒的特点。利尿强度为呋塞米的,40,60,倍。用于各种顽固性水肿及急性肺水肿等；对急、慢性肾功能衰竭尤为适宜；对用呋塞米无效的病例仍有效。不良反应与呋塞米相似但较少。,布美他尼 本药与呋塞米均为磺胺类利尿药，具,（二）,.,中效能利尿药,噻嗪类是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药。本类药物有氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪等，其作用相似，效能相同，主要区别是作用开始时间、达峰时间和持续时间不同，其中以氢氯噻嗪最为常用。,（二）.中效能利尿药 噻嗪类是临床广泛应用的一,药理作用与临床应用,利尿作用,中等强度利尿,噻嗪类利尿药主要抑制肾远曲小管近端,Na,+,Cl,-,共转运子，抑制,NaCl,重吸收而发挥温和的利尿作用。原尿流经此段时，约,90,的,Na+,已被近曲小管和髓袢升支粗段重吸收，故本类药物仅有中等程度的利尿效应。,临床用于各种原因引起的水肿，尤其对心源性水肿较好，即可消除组织水肿，又可降低血容量，减轻心脏负荷，从而改善功能，增加心排出量，为抗血性心力衰竭的常用药物；对肾性水肿的疗效与肾功能受损程度有关，损害轻者，效果较,好，反之则差。,药理作用与临床应用 利尿作用 中等强度利尿,2.,降压作用,本类药物通过排钠利尿，即使血容量降低，又使血管外周阻力降低，从而发挥温和而持久的降压作用。,临床常作为基础降压药，以加强其他降压药效果。,2.降压作用,3.,抗利尿作用,噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，主要因排,Na+,使血浆渗透压降低而减轻口渴。其抗利尿机制不明。临床上可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。也可用于高尿钙伴有肾结石者，以抑制高尿钙引起的肾结石的形成。,3.抗利尿作用,不良反应,1.,电解质紊乱 如低血钾、低血镁、低氯性碱血症等，其中低钾血症最为常见。,2.,高尿酸血症 有痛风史者可诱发或加剧痛风症状，宜与促尿酸排泄的氨苯蝶啶合用。,3.,高血糖 噻嗪类利尿药可降低糖耐量，升高血糖，多见于大剂量应用的患者，可诱发或加重糖尿病。其机制可能是由于低血钾，抑制胰岛素原转变为胰岛素，使胰岛素分泌减少而升高血糖。补钾可减少高血糖发生，糖尿病患者慎用。,4.,高血脂 长期应用使血中三酰甘油、胆固醇及低密度脂蛋白升高。,5.,其他 促进远曲小管对,Ca2+,的重吸收，久用偶致高血钙。偶见皮疹、光敏性皮炎等过敏反应。,不良反应1.电解质紊乱 如低血钾、低血镁、低氯性碱血症,低效能利尿药主要作用于远曲小管和集合管。,螺内酯（安体舒通）,【,体内过程,】,口服易吸收，吸收率约,90,。起效缓慢，服药后,1,日左右开始利尿，,2,3,日血药浓度达高峰，停药后可持续,2,3,日。血浆蛋白结合率高达,95,以上，主要在肝代谢后经肾排泄，部分经胆汁排泄形成肝肠循环。,（三）,.,低效能利尿药,低效能利尿药主要作用于远曲小管和集合管。（三）.低效能利尿药,【,药理作用,】,螺内酯系人工合成的醛固酮拮抗药，利尿作用特点是缓慢、温和而持久。可与醛固酮在远曲小管和集合管部位竞争醛固酮受体，拮抗醛固酮，而发挥排钠利尿及留钾作用。因此，其利尿作用依赖于醛固酮的存在，当体内醛固酮水平增高时，利尿作用显著。此,外，本药尚能减少,H+,分泌和增加,Ca2+,的排出。,【药理作用】,【,临床应用,】,主要用于伴有醛固酮水平增高的顽固性水肿，如肝硬化腹水、肾病综合征等。单用效果较差，常与噻嗪类排钾利尿药合用，以提高疗效并避免或减少血钾紊乱。,【临床应用】,氨苯蝶啶,【,药理作用,】,氨苯蝶啶能直接抑制肾远曲小管和集合管的,Na+-K+,交换，发挥排钠利尿和留钾作用。利尿作用较螺内酯快、短、强。作用机制与螺内酯不同，并非与醛固酮拮抗，而是直接阻滞,Na+,通道，减少,Na+,重吸收，改变管腔内电位，减少,K+,向管腔分泌，故有留钾作用。,氨苯蝶啶 【药理作用】,【,临床反应,】,本药常与中效能或高效能利尿药合用，治疗各类顽固性水肿或腹水，也可用于氢氯噻嗪或螺内脂无效的病例。因能促进尿酸排泄，尤其适用于痛风患者的利尿。,【临床反应】,药物,抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共同转运系统,髓袢升支粗段,呋噻米,布美他尼依他尼酸,噻嗪类,吲哒帕胺,远曲小管近端,螺内酯,氨苯喋啶,阿米洛利,远曲小管,及集合管,竞争醛固酮受体或,阻滞,Na+,通道，抑制,K,+,- Na,+,交换,抑制,Na,+,Cl,-,共同转运系统,主要作用部位,机 制,药物,第二节 脱水药,脱水药（渗透性利尿药）是能迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压，促使组织内水分向血浆转移而使组织脱水，并产生利尿作用的药物。临床主要用于脑水肿，以降低颅内压。,本类药物的共同特点是：临床用高渗溶液，药理效应主要来自药物分子的高渗透压作用；静脉注射后，不易透过毛细血管进人组织细胞；易经肾小球滤过，而不易被肾小管重吸收；在体内不被代谢。,第二节 脱水药脱水药（渗透性利尿药）是能迅速提高血浆和肾,甘露醇,药理作用,临床应用,脱水作用,脑水肿,利尿作用,急性肾衰竭,清除自由基,青光眼,其他,甘露醇药理作用 临床应用脱水作用 脑水肿利尿作用 急,本药是甘露醇的同分异构体，临床常用,25,的高,渗溶液，其作用、用途与甘露醇相似。由于进入体内后。部分被转化为果糖而失去渗透性脱水作用，故在相同浓度和剂量时，作用和疗效略逊于甘露醇。但因其溶解度较大，价格便宜，不良反应较轻，临床常作为甘露醇的代用品。,山梨醇,山梨醇,葡萄糖,50,的葡萄糖注射液可作为脱水药使用。静脉注,射后也产生渗透性脱水和利尿作用，用于治疗脑水肿。,一般与甘露醇交替使用，以巩固疗效。,葡萄糖 50的葡萄糖注射液可作为脱水药使用。静,复习巩固,1,、目前常用利尿药分类依据是：,A,、按作用部位,B,、按作用机制,C,、按利尿效能,D,、按药物的化学结构,E,、按药物增加排泄的离子类型,2,、下列哪种药物可拮抗醛固酮的作用：,A,、氨苯蝶啶,B,、阿米洛利,C,、乙酰唑胺,D,、螺内酯,E,、氯肽酮,3,、利尿药主要通过哪个环节发挥作用：,A,、增加肾小球的滤过,B,、增加集合管对水的通透性,C,、增加肾血流量,D,、减少肾小管的重吸收,E,、影响肾内血流分布,4,、治疗脑水肿，降低颅内压的首选药是：,A,、山梨醇,B,、甘露醇,C,、乙醇,D,、乙胺丁醇,E,、丙三醇,5,、治疗左心衰竭引起的急性肺水肿可首选：,A,、呋塞米,B,、氢氯噻嗪,C,、螺内酯,D,、乙酰唑胺,E,、氯肽酮,复习巩固1、目前常用利尿药分类依据是：,6,、呋塞米的利尿作用主要是：,A,、抑制髓袢升枝粗短皮质部对,CL-,的重吸收,B,、抑制髓袢升枝粗短的,Na-K-2CL-,同向转运系统,C,、抑制碳酸甘酶,D,、拮抗醛固酮受体,E,、直接抑制远曲小管和集合管对,Na,的重吸收,7,、下列不属于氢氯噻嗪适应症的是：,A,、轻度高血压,B,、心源性水肿,C,、轻度尿崩症,D,、轻度肾性水肿,E,、痛风,8,、呋塞米的利尿作用特点是：,A,、迅速、强大而短暂,B,、迅速、强大而持久,C,、迅速、微弱而短暂,D,、缓慢、强大而持久,E,、缓慢、微弱而短暂,9,、下列哪种利尿药不能与卡那霉素合用：,A,、呋塞米,B,、氢氯噻嗪,C,、螺内酯,D,、乙酰唑胺,E,、氨苯蝶啶,6、呋塞米的利尿作用主要是：,10,、氢氯噻嗪属于：,A,、脱水药,B,、利尿药,C,、血容量扩充药,D,、抗心绞痛药,E,、抗血栓药,11,、甘露醇为：,A,、抗心绞痛药,B,、脱水药,C,、抗贫血药,D,、抗高血压药,E,、抗凝血药,12,、下列不属于氢氯噻嗪用途的是：,A,、用于各型水肿,B,、尿崩症,C,、高血压,D,、肺水肿,E,、急性肾衰,10、氢氯噻嗪属于：,作业,简答题,一、简述呋塞米的药理作用、临床应用,二、比较螺内酯与氨苯蝶啶的异同点,三、简述氢氯噻嗪的临床应用及主要不良反应,四、简述甘露醇的临床应用,作业简答题,