呼吸机应用大全课件

*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸机,应用,上海市东方医院,文为,呼吸机应用 上海市,1,呼吸过程的基本环节：,血液循环,肺,组织细胞,O,2,O,2,CO,2,CO,2,呼 吸,肺通气,肺换气,气体在血,液中运输,组织,换气,细胞内,氧 化,外呼吸,内呼吸,呼吸过程的基本环节： 血液循环 呼 吸肺通气肺换,2,呼吸机定义,呼吸机,(Ventilator),是人工通气机械装置。,呼吸机,只是外呼吸的驱动功能的替代设备。,呼吸机定义呼吸机 (Ventilator) 是人工通气机械装,3,呼吸机发展史,呼吸机发展史,4,正压通气阶段,一、正压通气阶段：当时的人们想法简单，只要求将气体弄进气道就可以了。其方法包括圣经中描述的口对口呼吸，我们的前辈葛洪用芦管为病人吹气等，十七十八世纪英国甚至出现用打铁的风箱吹气，当时还得到英国医师公会的认可。当然也包括一直使用至今的呼吸气囊。,正压通气阶段一、正压通气阶段：当时的人们想法简单，只要求将气,5,复苏皮囊,复苏皮囊,6,负压通气阶段,二、负压通气阶段：生理学弄清了吸气是因为肺内负压，将大气吸入肺内后，人们转而开始研制推广更符合生理的负压通气机。但要让人体（肺）产生一个负压谈何容易，好不容易研制出称之为“铁肺”的负压呼吸机用于临床，但因为其体积庞大，大约有4张办公桌大小，操作不便，全身仅有口鼻暴露在外，不容易护理与治疗，更要命的是其负压不稳定，通气量常无法保证。一百多年前北欧发生脊髓灰质炎大流行，不少病人因此而呼吸衰竭，由于使用负压呼吸机“铁肺”，病人死亡率居高不下，最后麻醉师建议改为呼吸皮囊，才使情况改善。从此负压呼吸机“铁肺”逐渐退出。又开始重新重视正压通气。,负压通气阶段二、负压通气阶段：生理学弄清了吸气是因为肺内负压,7,负压呼吸机,概念：在机械通气过程中，呼吸机提供的通气压力低 于大气压。典型代表是铁肺和胸甲。,铁肺( Iron Lung )：,将人体除头部外的其余部分置于 密闭的铁容器中，通气时使容器 内形成负压迫使胸扩运动。 缺点：负压使血液集中于腹腔，回心血量过少 ， 形成“腹腔休克”；因病人处于密闭容器内使得护理困难。,负压呼吸机,8,呼吸机应用大全课件,9,负压呼吸机,胸甲(,Chest Cuirass):,此设备放置于接受治疗病人的 胸部，以外部动力带动胸扩运 动。对护理工作有所改进，同 时减少“腹腔休克”的发生。 缺点：气体泄漏。,负压通气符合生理情况，但由于负作用较大现今临床上应用已很少。,负压呼吸机 胸甲(Chest Cuirass): 此设,10,回归正压通气阶段,三、回归正压通气阶段：相对负压通气，要为气道施加一个正压实在太容易了。现今的正压通气与早年的正压通气已经有着本质的不同。由于微电脑的普及，现在的呼吸机无论压力、潮气量、同步的控制等的更为精确.,回归正压通气阶段三、回归正压通气阶段：相对负压通气，要为气道,11,呼吸机的发展历史,早期呼吸机(20世纪30年代),手动机械控制式呼吸机，,该类呼吸机需手摇工作，费力、不能长时间工作、疗效差，无监测功能,。（前段时间的山寨呼吸机就属此类）,中期呼吸机(20世纪4050年代),电动和气动式呼吸机在临床上逐渐推广,。压力限制,容量转换型及定容型通气方式的机械控制呼吸机,.,缺少,监测功能,。,近期呼吸机(20世纪60年代至今),电子控制技术代替了机械控制技术,。并有,复杂的报警系统和监测功能,，,从以往的通气监测扩展到呼吸力学的监测、呼吸运动监测和波形显示监测等。,多种通气,模式,；,电动、微机控制的小型、便携式呼吸机相继应用于临床。另外，各种气动或混合动力、微机控制、多功能呼吸机问世。,呼吸机的发展历史早期呼吸机(20世纪30年代) 手动机械控制,12,呼吸机分类,呼吸机分类,13,按照与患者的连接方式,无创呼吸机：呼吸机通过面罩与患者连接,有创呼吸机：呼吸机通过气管插管连接到患者,按照与患者的连接方式无创呼吸机：呼吸机通过面罩与患者连接,14,按用途分类,急救呼吸机：专用于现场急救,呼吸治疗通气机：对呼吸功能不全患者进行长时间通气支持和呼吸治疗。,麻醉呼吸机：专用于麻醉呼吸管理。,小儿呼吸机：专用于小儿和新生儿通气支持和呼吸治疗。,高频呼吸机：具备通气频率60次/min功能。,无创呼吸机：经面罩或鼻罩完成通气支持,按用途分类 急救呼吸机：专用于现场急救,15,按照动力来源,1）气动电控呼吸机； 通气源以氧气为动力，控制系统以电源为动力。多功能呼吸机的主流设计。,2）电动电控呼吸机；,通气源和控制系统均以电源为动力，内部有汽缸、活塞泵等，功能较简单的呼吸机。,3）气动气控呼吸机,: 通气源和控制系统均只以氧气为动力来源。多为便携式急救呼吸机。,按照动力来源 1）气动电控呼吸机； 通气源以氧气为动力，控制,16,机械通气的临床目的,1. 纠正低氧血症。,2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，但不急于恢复 PaCO,至正常。,3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转呼吸困难症状。,4. 纠正呼吸肌群疲劳。,5. 手术麻醉、ICU 某些操作过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。,6. 降低全身或心肌氧耗量： 如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量,.,机械通气的临床目的1. 纠正低氧血症。,17,呼吸机应用适应症,(1,）各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征,(ARDS,）。,（,2,）慢性呼吸衰竭急性加剧。,（,3,） 重度急性肺水肿和哮喘持续状态。,（,4,）小儿心胸外科的术中术后通气支持。,（,5,）呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术， 通常采用高频通气支持。,呼吸机应用适应症 (1）各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼,18,机械通气应用的生理性指标,1.,自主呼吸频率大于正常的,3,倍或小于,1/3,者。,2.,自主潮气量小于正常,1/3,者。,3.,生理无效腔,/,潮气量,60%,者,4.,肺活量,50mmHg (,慢性阻塞性肺疾患除外,),且有继续升高趋势，或出现精神症状者。,6.PaO2 50mmHg(FiO2=0.21,吸空气,),者。,8.P(A-a) O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯,O2),者。,9.,最大吸气压力,15%,者,机械通气应用的生理性指标1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于,19,机械通气的禁忌症,1,气胸及纵膈气肿未行引流者。,2,张力性肺大泡者。,3,多发性肋骨骨折未实行固定者。,4,大咳血急性期。,5,气管食管瘘。,6.,低血容量休克未纠正者。,机械通气的禁忌症 1气胸及纵膈气肿未行引流者。,20,呼吸机与患者的连接,1,鼻,/,面罩,用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻,/,面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。,2.,气管插管,经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。,3.,气管切开适应症：,(1),长期行机械通气患者；,(2),已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；,(3),头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；,(4),解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺,呼吸机与患者的连接 1鼻/面罩用于无创通气。选择,21,常用通气模式,控制通气（controlled medchanical ventilation, CMV）,压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV）,间歇强制通气（intermittent mandatory ventialtion, IMV）/同步间歇强制通气（synchronized IMV, SIMV）,压力支持通气（pressure support ventilation, PSV),容量支持通气（volume support ventilation, VSV）,高频通气(High Frequency Ventilation，HFV),常用通气模式控制通气（controlled medchani,22,控制通气（CMV）, 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。, 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E., 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。, 应用： a、中枢或外周驱动能力很差者。 b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。 c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤,控制通气（CMV） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）,23,压力控制通气（ PCV）, 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。, 调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。, 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。, 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气,压力控制通气（ PCV） 概念：预置压力控制水平和吸气时间,24,间歇强制通气（ IMV）/同步间歇强制通气（ SIMV）,（,1,）概念：,IMV,：按预置频率给予,CMV,，实际,IMV,的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；,SIMV:IMV,的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。,（,2,）调节参数：,FiO2,VT,RR,I/E,。,SIMV,还需设置触发灵敏度。,（,3,）特点：支持水平可调范围大（,0,100,）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。,（,4,）应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调,IMV,辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,间歇强制通气（ IMV）/同步间歇强制通气（ SIMV）（1,25,4.压力支持通气（PSV),（1）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。,（2）调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平,（3）特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。,（4）应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。,4.压力支持通气（PSV)（1）概念：吸气努力达到触发标准后,26,容量支持通气（VSV）,具有PSV的特点：自主呼吸触发并RR和I/E。同时监测呼吸力学的变化以不断调整压力支持水平，使实际VT与预置VT相等。,容量支持通气（VSV） 具有PSV的特点：自主呼吸触发并,27,高频通气,(HFV),是高频率,(1,50HZ),、小潮气量,(,低于或接近解剖死腔量,),、低气压的一类机械通气模式,。,f,：,60,300,次,/,分，,VT,：,50,300,亳升之间,吸气主动而呼气被动。,高频通气(HFV) 是高频率 (150HZ)、小潮气量(低,28,HFV,时气道内压力和呼吸形式的变化,气管外喷射时气道内峰压（,PiP,）及呼气末正压（,PEEP,）均低，喷射 气量,30L/min,时均未超过,1KPa,，但可持续气道内正压,(CPAP),。,气管外喷射时自主呼吸与高频呼吸并存，但自主呼吸频率减慢。,HFV时气道内压力和呼吸形式的变化 气管外喷射时气道内峰,29,适应范围,型呼吸衰竭,气胸,支气管胸膜瘘,支气管食管瘘者,休克,心力衰竭等循环障碍,在钳取气管、支气管内异物时，需要辅助通气者,HFJV,更为方便有效。在胸腔或上腹手术时，,HFJV,的气道内压力波动较小而使手术视野较大且相对静止,。,适应范围型呼吸衰竭,30,状态调定,呼气末状态调定,呼气末正压（PEEP）,呼气末负压（negative end expiratory pressure, NEEP,）,双相状态调,持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）,气道压力释放通气（airway pressure release ventilation, APRV,双相间隙正压气道通气（biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAP,状态调定 呼气末状态调定,31,呼气末正压通气,(end2expiratorypositivepressure,PEEP),。,呼气末正压通气(end2expiratorypositive,32,呼气末正压通气,(PEEP),通过呼吸机递送一定容量气体进入肺部,使吸气相呼吸道和肺泡内处于正压,在呼气直至呼气末气道开放时,气道肺泡中压力高于大气压的一种机械通气类型而PEEP具有双向作用,一方面可改善肺顺应性,肺泡通气和肺部气体交换,另一方面又可导致循环功能抑制和肺损伤。,呼气末正压通气(PEEP)通过呼吸机递送一定容量气体进入肺部,33,PEEP,的益处,改善肺泡通气抑制液体由毛细血管向肺泡内渗漏,减轻肺及间质水肿,减少气体的弥散距离；改善通气/血流比值,使肺泡通气改善,有效地提高PaO2,使萎陷的肺泡复张,增加气体的弥散面积；防止小气道与肺泡萎陷,肺内分流减少,功能肺泡数量增加,功能残气量增大;,PEEP的益处改善肺泡通气抑制液体由毛细血管向肺泡内渗漏,34,PEEP,的益处,胸内正压使右心充盈得到调整,减少回心血量，左心室前负荷降低,缺氧改善后心肌收缩力增强,强心剂、利尿剂能充分显效,使气道压和胸内压增加,降低心脏跨壁压(跨壁压=心室内压-胸腔内压);心肌缺血得以改善。,PEEP的益处胸内正压使右心充盈得到调整,减少回心血量，左,35,PEEP的不利影响,肺血管阻力升高而使右室后负荷增加和左心的前负荷降低:降低右心室射血分数和右心室排血功能;。如果纠正了低氧血症和缺氧性肺血管收缩,肺血管阻力会有一定程度的降低,。,左心的前负荷降低,可改变左心室的形状、容积和舒张末压,还造成室间隔向左摆动,而使左心室充盈受限。,冠脉受压可降低冠脉血流。,肺内气压伤的发生。,PEEP的不利影响肺血管阻力升高而使右室后负荷增加和左心的前,36,选择最佳PEEP的方法,PEEP值在49cmH2O范围内是安全的,既能改善气体交换,又不加重急性左心衰竭的病情。,PEEP应控制在15cmH2O以下,当PEEP调至1015cmH2O时,SPO2仍不满意时,就应考虑提高FiO2至50%60%以上水平。,抢救重度急性左心衰竭,适应证适当放宽,早上机,纠正呼吸衰竭,阻断恶性循环,对于严重右心衰或由于心脏泵衰竭导致的严重循环功能衰竭患者,原则上采用低PEEP值或不用。,选择最佳PEEP的方法PEEP值在49cmH2O范围内是安,37,持续气道正压,CPAP,（,continuous positive airway pressure,）,气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气道压低于CPAP水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于CPAP时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平,持续气道正压 CPAP （continuous posit,38,气道压力释放通气,（airway pressure release ventilation, APRV）,在气道压力释放通气（APRV）期间，患者在自主呼吸的基础上接受CPAP，,在呼气时阀门间断打开，释放出一定的压力低于预先设置的压力或低于周围的压力，因而同时应用了两种水平的压力：CPAP水平、气道压力释放水平。气道压力释放后，仍保留CPAP水平。通气机需设置：CPAP水平、气道压力释放频率，气道压力释放的压力水平和气道压力释放的时期。,气道压力释放通气（airway pressure rele,39,气道压力释放通气,（airway pressure release ventilation, APRV）,在压力释放期间，肺部将被动地排气，相当于呼气，这样可以排出更多的CO2。当短暂的压力释放结束后，气道压力又恢复到原有CPAP水平，这相当于吸气过程。因此，APRV较CPAP增加了肺泡通气，而与CMV+PEEP相比，APRV显著降低了气道峰压,.,气道压力释放通气（airway pressure rele,40,双水平气道正压通气,（biphasic interminttent positive airway pressure, ）,BIPAP,定义 ：双水平气道正压通气（BiPAP），是无创伤性的通气模式。高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，同时设定呼吸道内吸气正压水平（IPAP）和气道内呼气正压水平（EPAP）。如与常规通气机比较，IPAP等于PSV，EPAP则等于PEEP。具有较广的临床应用和较好的人机协调性。,双水平气道正压通气（biphasic intermintte,41,呼吸机工作参数的,调节,吸入氧浓度,FiO2,潮气量,吸呼频率,吸呼比,压力,PEEP,同步触发灵敏度,呼吸机工作参数的调节吸入氧浓度FiO2,42,吸入氧浓度FiO2,吸入100%FiO2超过6-12小时，60FiO2超过48小时或长期吸入50% FiO2警惕氧中毒，在以保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2（最好40%）,吸入氧浓度FiO2 吸入100%FiO2超过6-12小时，,43,潮气量,潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为,610,毫升,/,公斤，而呼吸机的潮气输出量可达,815,毫升,/,公斤，往往是生理潮气量的,12,倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节,潮气量潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为61,44,吸呼频率,接近生理呼吸频率。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，成人1220次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量,吸呼频率接近生理呼吸频率。新生儿4050次/分，婴儿30,45,吸呼比,一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1,吸呼比一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的,46,压力,一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为1020厘米水柱，肺部病变轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。,压力一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰,47,PEEP,患儿一般给,PEEP23,厘米水柱是符合生理状况,当严重换气障碍时（,RDS,、肺水肿、肺出血）需增加,PEEP,，一般在,410,厘米水柱，病情严重者可达,15,甚至,20,厘米水柱以上。当吸氧浓度超过,60%,（,FiO2,大于,0.6,）时，如动脉血氧分压仍低于,80,毫米汞柱，应以增加,PEEP,为主，直到动脉血氧分压超过,80,毫米汞柱。,PEEP,每增加或减少,12,毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少,PEEP,应逐渐进行，并注意监测血氧变化。,PEEP,数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更好,PEEP患儿一般给PEEP23厘米水柱是符合生理状况,48,同步触发灵敏度,压力触发对气道压力降低所发生的反应， 设置于-0.52cmH2O当应用了PEEP或气道内有PEEPi 时，应设置于PEEP（PEEPi）之下1.5cmH2O,流量触发灵敏度 设置于13L/mi,同步触发灵敏度压力触发对气道压力降低所发生的反应， 设置于-,49,无创人工通气,无创人工通气,50,无创人工通气的优点,1.,减少气管插管及其合并症,2.,减少病者的痛苦（不适）,3.,无需用镇静剂,4.,正常吞咽、进食,5.,能讲话,6.,生理性咳嗽,7.,保留上气道加温、湿化和过滤功能,8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机,无创人工通气的优点1. 减少气管插管及其合并症,51,NIPPV,与有创正压通气的比较,NIPPV,有创通气,连接方法,罩或接口器,插管或切开,死腔,增大,减小,密封紧固性,较差,好,同步触发,较差,较好,吸气相压力,需较低,可较高,辅助通气的保证,较低,较高,镇静药物使用,不能,可以,病人的舒适性和配合,要求高,要求低,清除分泌物,困难,容易,入睡后出现上气道阻塞,有,无,NIPPV与有创正压通气的比较 NIPPV有创通气连接方法,52,无创人工通气的参考指征,COPD,或其他原因引起的急性呼吸衰竭,1.,有急性呼吸窘迫的症状和体征,（1）中重度气促或气促比平时明显加重,（2）,呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。,2.,气体交换的异常：,（1）,PaCO,2,45 mmHg, pH7.35;,（2）,PaO,2,/FIO,2,200 mmHg.,限制性胸廓疾病或中枢性的低通气引起的慢性呼吸,衰竭,1.,症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；,2.体征：肺心病的体征；,3.气体交换的指标：（1）白天,PaCO,2,45 mmHg,或（2）夜间血氧饱和度下降（,SatO,2,90%,持续5分钟或超过10%的总睡眠时间）；,4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有,CO,2,潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯,CPAP,治疗无效。,阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭,1.,症状：疲劳，嗜睡，气促等；,2.气体交换的异常：（1）,PaCO,2,55 mmHg,或,PaCO,2,在5054,mmHg,之间伴,SatO,2,88%,的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；,3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；,4.,中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯,CPAP,治疗无效。,5.,治疗2个月后再评价；如果依从性足够（4小时/天）和有效者继续使用。,无创人工通气的参考指征 COPD或其他原因引起的急性呼吸衰竭,53,无创通气的禁忌症,无创通气的禁忌症,54,无创通气的应用程序-准备阶段,具备的条件,:,选择适应症,.,禁忌症,患者教育,:,重要性,:,放慢呼吸,少说话,摆好体位,:,半卧位,佩戴面罩吸氧,:,先适应面罩,无创通气的应用程序-准备阶段具备的条件:,55,无创呼吸机的调整,-,符号及意义,2,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持续气道正压,自主呼吸模式(Spontaneous,S),强制通气,(Time,T),自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):,无创呼吸机的调整-符号及意义2CPAP(Continuo,56,无创正压通气参数的常用参考值,参数,常用值,潮气量,812 ml/Kg,呼吸频率,1630,次,/,分,吸气流量,递减型，足够可变，峰值：4060 L/分,吸气时间,0.81.2,秒,吸气压力,1025 cmH,2,O,呼气压力（PEEP）,35 cmH,2,O （型呼吸衰竭时用4-8 cmH,2,O）,无创正压通气参数的常用参考值 参数 常用值潮气量812 m,57,无创呼吸机的调整,-,压力,IPAP:相当于压力支持通气 PSV,EPAP:相当于呼气末正压 PEEP,无创呼吸机的调整-压力IPAP:相当于压力支持通气 P,58,无创呼吸机的调整-IPAP,范围:525cmH,2,O,初设:8cmH,2,O,逐渐升高.,无创呼吸机的调整-IPAP范围:525cmH2O,59,无创呼吸机的调整-IPAP,原则:以最低的IPAP,使PaO2,50mmHg ,SaO2,90%,无创呼吸机的调整-IPAP原则:以最低的IPAP,使Pa,60,无创呼吸机的调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合,范围:,515cmH,2,O,初设4,6cmH,2,O,无创呼吸机的调整-EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促,61,无创呼吸机的调整-EPAP,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH,2,O ,设定EPAP为47cmH,2,O 便可,无创呼吸机的调整-EPAP,62,无创呼吸机的调整-EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS),EPAP,10cmH,2,O,无创呼吸机的调整-EPAP,63,血气分析,血气分析,64,血气分析进一步调节,1. PaO2,过低时：（,1,）提高吸氧浓度（,2,）增加,PEEP,值（,3,）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。,2. PaO2,过高时：（,1,）降低吸氧浓度（,2,）逐渐降低,PEEP,值。,3. PaCO2,过高时：（,1,）增加呼吸频率（,2,）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力。,4. PaCO2,过低时：（,1,）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。（,2,）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力,血气分析进一步调节 1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度,65,“Its better to be young and healthy rather than old and sick”,使用呼吸机是门技术，撤离呼吸机是门艺术,“Its better to be young and h,66,机械通气的撤离,患者在不依赖呼吸机的情况下能维持CO2及O2的交换及血流动力学平衡。,机械通气的撤离 患者在不依赖呼吸机的情况下能维持CO2及O2,67,机械通气的撤离,1、,静息每分钟通气量（MV）10L/分,2、,最大用力通气量（MVV） 2 MV,3、,肺活量（VC） 10ml/kg,4、,潮气量（V,T,） 3-5ml/kg,5、,最大吸气压（MIP） -30cmH,2,O,6、,PaO,2,60mmHg（FiO,2,200,机械通气的撤离 1、 静息每分钟通气量（MV）,68,9、肺泡动脉氧分压梯度（D,（A-a）,O,2,） 350mmHg（吸纯氧时）,10、 死腔通气（V,D,/V,T,） 0.6,11、,浅快呼吸征（f/Vt） 90,12 、呼吸功（WOB）：,0.75J/L,13、,吸气跨肺压/最大跨肺压 0.4,14,、,吸气时胃内压 0 （提示无腹部矛盾呼吸）,15、,口腔闭合压（P,0.1,）：,P,0.1,0.588kpa,机械通气的撤离,9、肺泡动脉氧分压梯度（D（A-a）O2） 350mmH,69,三、撤离呼吸机的方法,1、直接撤机,（1）,方法,：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量 5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。,（2）,适应范围,：1）全麻后病人。 2）短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。,2、SIMV过渡撤机,3、压力支持（PSV）,CPAP过渡撤机,三、撤离呼吸机的方法,70,气管导管的拔除,一、,气管拔管的指征,1,、撤离呼吸机成功，观察,1-2,天。在,FiO25ml/kg,；呼吸频率：成人,20,次,/,分，小儿,30,次,/,分，婴幼儿,40,次,/,分。,5,、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。,6,、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。,7,、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。,具备以上所有指征时才考虑气管拔管。,气管导管的拔除一、气管拔管的指征,71,二、拔管方法,1,、,准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。,2,、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。,3,、拔管前吸入,50-100%,氧气,1-2,分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。,4,、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（,5,分钟左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。,二、拔管方法,72,5,、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。,6,、,密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。,7,、气管切开病人导管拔除前,1-2,天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。,8,、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。,5、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以,73,三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理,1,、,喉痉挛,：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。 处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定,10-20mg,或琥珀胆碱,20-50mg,后加压给氧，必要时再插管。,2,、,胃内容物反流误吸,：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸 咳不出者应再行气管插管吸引。,3,、,咽痛,：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般,48-72,小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾,1%,地卡因。,三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理,74,4,、,喉痛,：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。,5,、,喉或声门下水肿,：小儿及婴幼儿易发生，常见,原因：,插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。,4、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜,75,6,、,喉溃疡,：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。,7,、,气管炎,：予对症消炎处理,8,、,气管狭窄,：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。,9,、,声带麻痹,：不影响呼吸时，不需处理。,10,、,勺状软骨脱臼,：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。,6、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经,76,心源性肺水肿,各种原发性心脏病（左心衰竭）,右心CO左心CO,肺血急骤增多,左室舒张末期压力 LVEDP12mmHg,肺毛细血管楔嵌压 PCWP 35mmHg,肺静脉压 PVP 30mmHg,急性肺水肿,心源性肺水肿各种原发性心脏病（左心衰竭）,77,Starling理论,QfKf(PmvPpmv)一,f,(,m,v一,pmv),Qf,单位时间内液体通过单位面积毛细血管壁的净滤过率；,Kf,滤过系数,每单位压力变化时通过毛细血管膜液体量；,f,反射系数,0.8,，表明肺毛细血管膜对蛋白的障碍作用；,Pmv,肺毛细血管静水压，正常值,5mmHg,；,Ppmv,肺组织间隙的静水压，正常值,7 mmHg,；,m,v,是血浆胶体渗透压，正常值,25 mmHg,；,p,m,v,是肺组织胶体渗透压，正常值,12mmHg,Starling理论QfKf(PmvPpmv)一f,78,呼吸机应用大全课件,79,呼吸机应用大全课件,80,肺表面活性物质,肺表面活性物质指由肺泡,型上皮细胞分泌的一种复杂的脂蛋白,其主要成分为二棕榈酰卵磷脂（,DPPC,）和表面活性物质结合蛋白（,SP,）,前者约占,60%,以上，后者约占,10%,。分布于肺泡液体分子层表面,具有降低肺泡表面张力的作用，能维持大小肺泡容量的相对稳定,阻止肺泡毛细血管中液体向肺泡内滤出,.,PS,的生理功能 降低肺表面张力，使肺泡易于扩张，增加肺顺应性。 稳定肺泡容积，使肺泡不萎缩。 加速肺液清除。 维持肺泡,毛细血管间正常流体压力，防止肺水肿。 减低肺毛细血管前血管张力，肺通气量增加，肺泡内氧分压增高，肺小动脉扩张。 保护肺泡上皮细胞。 ,PS,中的蛋白,sp-A,和,sp-D,增加呼吸道的抗病能力。 降低毛细支气管末端的表面张力，防止毛细支气管痉挛与阻塞,肺表面活性物质肺表面活性物质指由肺泡型上皮细胞分泌的一种复,81,呼吸机应用大全课件,82,呼吸机应用大全课件,83,机械通气支持,急性左心衰竭应用机械通气支持有益作用,迅速纠正低氧血症和酸中毒,减少呼吸做功,缓解肾上腺素能刺激,胸腔内正压减少了肺血流量,而PEEP可同时使部分中心血容量转入周围静脉系统,从而使扩张的左室舒张末容量下降,有利于改善心力衰竭,提高存活率。,机械通气支持急性左心衰竭应用机械通气支持有益作用,84,呼吸机应用大全课件,85,