儿童重症流感诊治ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,中国大陆儿童重症流感诊治现状,中国大陆儿童重症流感诊治现状,主要内容,一、流行病学,三、临床诊治,二、,指南介绍,主要内容一、流行病学三、临床诊治二、指南介绍,流感,是儿童常见传染病,包括：,季节性流感：,H3N2,，,H1N1,，,B,等,禽流感：,H5N1,，,H7N9,，,H7N7,，,H9N2,普通感冒：副流感病毒，鼻病毒，,RSV,等,流感是儿童常见传染病,流感是儿童常见传染病,流行病学调查结果表明：,在流感大流行阶段，儿童是重症流感的易感人群；即便在流感大流行间期，流感也是导致儿童呼吸系统感染的病原，不应忽视。,流感是儿童常见传染病流行病学调查结果表明：,2003-2014,年：中国大陆,8,种新发传染病,SARS,人感染猪链球菌,H1,C,群脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑脊髓膜炎,人感染,H5N1,禽流感,嗜吞噬细胞无形体病,甲型,H1N1,流感,新型布尼亚病毒引起的出血热,人感染,H7N9,禽流感,中华流行病学杂志, 2013,；,34,（,5,）：,417-418,2003-2014年：中国大陆8种新发传染病SARS嗜吞噬,流感病毒性肺炎在,5,岁以下住院肺炎患儿的流行病学分布,2009,至,2012,年,6,个省,（直辖市）的,8,家,医院,5,岁儿童住院肺炎病例,4 508,例,流感病毒阳性率,5.2%,2009-2012,年我国,6,省（市）,5,岁以下儿童住院肺炎病例的病毒病原学分析,，,中华流行病学杂志,2014,；,6,期 ，,646-649,流感病毒性肺炎在5岁以下住院肺炎患儿的流行病学分布2009,流感大流行阶段：儿童是重症流感的易感人群,早期报道的,426,例确诊甲型,H1N1,感染轻症患者中，,14,岁以下儿童占,27,中华流行病学杂志,2012,，,92,（,2,）：,131-134,对大陆地区,31 562,例确诊甲流,H1Nl,住院患者研究发现，,5,14,岁住院率为,2.4/10,万,，,5,岁病死率,:,1.2/10,万,，,5,14,岁,:,0.3/10,万,中华流行病学杂志,2010,；,31,（,5,）：,494,流感大流行阶段：儿童是重症流感的易感人群 早期报道的426,流感疫情监测,“硬件”基本具备：,流感疫情监测的国际通用框架结构大陆已经具备,“软件”相对薄弱：,在流行病学调查（研究设计、数据处理以及临床注册等）上较国际水平还有一定差距,流感疫情监测 “硬件”基本具备：流感疫情监测的国际通用框架结,儿童重症流感诊治ppt课件,综合症状监测系统,综合症状监测系统可用于儿童流感疫情监测，有早期探测到真实疫情暴发的可能性,儿童流感相关类非处方,(OTC),药物销售信息,儿童流感样病例就诊量信息,综合症状监测系统综合症状监测系统可用于儿童流感疫情监测，有早,中国国家流感中心,/,中国国家流感中心/,中国流感监测网络,至,2011,年,该网络有：,4ll,家,网络实验室,556,家,哨点医院,中国流感监测网络 至2011年,该网络有：,非正式监测和流行病情报,谷歌流感预测,(),：,2008,年推出 ，曾一度流行“上谷歌，防流感”，也有国内研究者利用谷歌流感预测的报道,百度疾病预测,(, 谷歌流感预测()：2008年推出 ，,在大数据时代，无论如何，你不妨试试。,流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)流行病学史,流感病例出现下列,1,项或以上者为重症流感病例。,（,1,）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。,（,2,）呼吸困难和,/,或呼吸频率加快：,5,岁以上儿童,30,次,/min,；,1,岁,-5,岁,40,次,/min,；,2,月龄,-12,月龄,50,次,/min,；新生儿,-2,月龄,60,次,/min,。,（,3,）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。,（,4,）少尿：,小儿尿量,0.8 ml/kg/h,，或每日尿量婴幼儿,200ml/m,2,，学龄前儿,300ml/m,2,，学龄儿,400ml/m,2,，,14,岁以上儿童,17ml/h,；或出现急性肾功能衰竭。,（,5,）动脉血压,90/60 mmHg,。,（,6,）动脉血氧分压（,PaO,2,）,60 mmHg,或,PaO,2,/ FiO,2,）,300,（,7,）胸片示双侧或多肺叶浸润影，或入院,48h,内肺浸润影扩大,50%,（,8,）,CK,、,CK-MB,等水平迅速增高。,（,9,）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。,重症流感判断标准,流行性感冒诊断与治疗指南,(2011,年版,),流感病例出现下列1项或以上者为重症流感病例。（1）神志改变：,二、,指南介绍,二、指南介绍,儿童,甲型,H1N1,流感,流行,2009,年,10,月下旬，北京儿童医院门诊病人骤增,日门诊量过万,儿童甲型H1N1流感流行2009年10月下旬，北京儿童医院门,北京儿童医院数据,截止,2010,月,4,月,25,日,确诊,H1N1,患者：,418,例,住,PICU,重危患者：,22,例,PICU,入住率：,5.2%,北京儿童医院数据截止2010月4月25日,PICU,重危患者资料,年龄：,1,个月,10,岁，平均,5.3,岁,男：女,=2.7:1,基础疾病：,8,例，,占,36.4%,Asthma,：,1,Bronchiolitis obliterans,：,1,Malnutrition,：,1,Congenital heart disease,：,2,Leukemia and Lymphoma,：,3,，,bone marrow suspension post chemical therapy,PICU重危患者资料年龄：1个月10岁，平均5.3岁,PICU,重危患者资料,重症表现出现时间,1-4,天，平均,2.4,天,入住,PICU,时间,1-5,天，平均,2.6,天,死亡：,4,PICU,病死率：,18.2%,（,4/22),PICU重危患者资料重症表现出现时间,主要累及系统,呼吸系统：,21,例,（,3,例血液肿瘤患者有休克）,病毒性脑炎：,3,例,主要累及系统呼吸系统：21例,治疗,-,奥司他韦,（,oseltamivir,）,均应用奥司他韦,开始用药时间,平均发病后,2.6,天,治疗-奥司他韦（oseltamivir）均应用,治疗,-,机械通气,无创通气（,50%,）,11,例，平均使用,2,天,气管插管（,36.4%,）,8,例，,4,例,2-3,天拔管，继用无创通气,2,例,HFO,4,例死亡患者机械通气分别,4-8,天,治疗-机械通气无创通气（50%）,免疫调控治疗,丙球,(IVIG),均予,0.5-1g/(kg,d),，连用,2-4,天,激素：,20,例予甲强龙治疗,(methylprednisolone),剂量：,2mg/(kg,d),疗程：,2-5,天,1,例合并哮喘持续状态者前,2,日剂量偏大,1,例合并,Evans syndrome,者使用了冲击剂量,免疫调控治疗丙球(IVIG),PICU,重危患者转归,好转或痊愈：,16,例,放弃治疗：,1,例（淋巴瘤合并骨髓抑制）,死亡：,3,例（白血病合并骨髓抑制,2,例,合并,Evans syndrome,1,例）,放弃、死亡,5,例发病至入,PICU,时间,：,4-6,天,PICU重危患者转归好转或痊愈：16例,救治体会（,1,）,发病年龄由学龄期儿童向小年龄组转化,男性儿童更易出现重症？,重危病例儿童易出现在发病后,2-3,天，成人多在发病后,3-4,天，因此对此病程者更应仔细观察有无重症表现,救治体会（1）发病年龄由学龄期儿童向小年龄组转化,救治体会（,2,）,肺脏是最主要受损器官,病情可在短时间内急剧恶化,易喘息，因病理改变以小气道受损为主,救治体会（2）肺脏是最主要受损器官,救治体会（,3,）,早期奥司他韦抗病毒治疗有效，抗病毒治疗开始晚可能是发生危重症和死亡的高危因素，,48h,内用药最佳, 48h,后仍要给药,有呼吸、循环障碍者早住,ICU,救治体会（3）早期奥司他韦抗病毒治疗有效，抗病毒治疗开始晚可,救治体会（,3,）,早期无创或有创呼吸支持，避免缺氧导致,2,次打击，是提高抢救成功率的关键,有效呼吸支持病情好转快，机械通气多在,2-3,天,国外成人住,ICU,者：,64.6%,使用呼吸机，平均治疗时间,8,天，有使用,ECMO,的报道,救治体会（3）早期无创或有创呼吸支持，避免缺氧导致2次打击，,救治体会（,4,）,综合治疗很重要,丙球冲击治疗：,1g/kg.d2,天,雾化吸入支气管扩张剂,治疗基础疾病,血液净化,对症处理,救治体会（4）综合治疗很重要,救治体会（,5,）,-,中医药治疗,中医药辨证论治在流感防治中的作用是肯定的,中西医结合治疗的临床探索会继续下去，并逐步国际化,救治体会（5）-中医药治疗中医药辨证论治在流感防治,中医药治疗,中医药治疗,重症早期识别,-,基础疾病,基础疾病：本组占,36.4%,美国,CDC,报道,36,儿童死亡,66.7%,（,24/36),有基础病,合并细菌感染者,27.8%,（,10/36,）,美国成人：,70%,住院者、约,80%,死亡者有基础病,出现流感样症状需高度重视，早检查，早住院,重症早期识别-基础疾病基础疾病：本组占36.4%,早期重症识别,-,临床表现,发热持续,3,天以上,咳嗽重，痰带血丝、呼吸快的患者应仔细查体，及时拍胸片，明确有无肺炎,个别病例神经系统病变为主，意识和认知障碍占,13.6%,（,3/22,例）,个别病例可出现肌溶解，溶血，,Evans syndrome,Chinese Medical Journal2011,124,（,11,）：,1743-1746,早期重症识别-临床表现发热持续3天以上,早期重症识别,-,辅助检查,血常规和,C-,反应蛋白,WBC,升高或降低占,85.7%,CRP,升高,85.7%,，最高,274mg/L,凝血功能异常：,41%,（,9/22,）,肌酐：,仅,1,例,增高，无尿、肾衰,CK,、,CK-MB,：,50%,升高,其他病原学：,阴性,早期重症识别-辅助检查血常规和C-反应蛋白,早期重症识别,-,影像学特点,肺实质或间质浸润多见于双侧,不同程度的肺气肿,CT,检查更敏感,早期重症识别-影像学特点 肺实质或间质浸润多见于双侧,流感相关性脑炎,本组发生率：,13.6%,（,3/22,）,其中,1/4,病例可发生对称性双侧丘脑坏死，也称“急性坏死性脑病,（,acute necrotizing encepha-lopathy,，,ANE,）”,突出表现：脑,CT,或脑,MRI,显示多灶性、对称性、坏死性脑损害,脑脊液：除少数蛋白轻度增高外，绝大多数正常,流感相关性脑炎 本组发生率：13.6%（3/22）,问题,WBC,增高，,CRP,增高是继发感染还是应激反应？,注意可以合并嗜血综合症,凝血功能、,CK,、肌酐异常是死亡高危指标,问题WBC增高，CRP增高是继发感染还是应激反应？,禽流感一例介绍和相关问题,禽流感一例介绍和相关问题,病情介绍,彭,-,，女，,2,岁，山西孝义人,2009,年,1,月,7,日：出现发热,1,月,12,日：咳嗽，,IV,抗生素,2,天，效不佳,1,月,14,日：入住山西省儿童医院心内科,入院,12h,：病情加重，反应差，面色灰，胸片两肺有渗出性病灶,1,月,15,日：转入,PICU,病情介绍彭-，女，2岁，山西孝义人,流行病学史,其母于,1,月,7,日在湖南湘雅医院因不明原因肺炎死亡,患儿与其母密切接触，曾去农贸市场，有禽类接触史,流行病学史其母于1月7日在湖南湘雅医院因不明原因肺炎死亡,查体和辅助检查,鼻扇，,RR40-60,次,/,分，唇绀，,HR:130-180,次,/,分,右下肺呼吸音低，少许水泡音，与影像学表现不匹配,WBC,：,3.8X10,9,/L,，,CRP,：,19mg/dl,血抗支原体抗体（,MP,）：,1,：,80,心肌酶谱、肝酶：明显升高,查体和辅助检查鼻扇，RR40-60次/分，唇绀，,PICU,治疗,鼻导管吸氧,(4L/,分,),抗感染：稳可信，泰能，口服阿奇,激素：甲强：,15mg/kg/d,丙球冲击：,2g/kg,，,3,天完成,PICU治疗鼻导管吸氧(4L/分),传染病？,怀疑禽流感，,1,月,15,日当地做咽分泌物禽流感病毒核酸检测（,-,）,1,月,16,日上报卫生部，当夜送标本去国家,CDC,进一步检测,1,月,16,日卫生部排专家组前往,传染病？怀疑禽流感，1月15日当地做咽分泌物禽流感病毒核酸检,临床印象,重症肺炎：,存在支原体感染可能，但用支原体肺炎难以解释整个临床表现，特别应注意排除其他具有传染可能的病毒肺炎,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,临床印象重症肺炎：存在支原体感染可能，但用支原体肺炎难以解释,治疗调整,无创通气治疗，以改善氧合,阿奇霉素改,IV,口服达菲,甲强减为,2mg/kg/d,加强流行病学调查,加强医护人员防护,治疗调整无创通气治疗，以改善氧合,病情介绍,17,日上午：,CDC,禽流感病毒核酸检测（,+,）,17,日下午：转传染病院,17,日 晚 ：专家组再次到达,18,日凌晨：,静点人抗禽流感病毒（,H5N1,）血浆,100ml,停用稳可信，泰能，开博通口服等,病情介绍17日上午：CDC禽流感病毒核酸检测（+）,病情介绍,18,日：体温正常，心肌酶、肝酶下降,19,日：呼吸频率稍有增快,40-45/min,，活动后轻度呻吟，鼻翼扇动,无创通气，,NCPAP,小儿营养奶粉（小安素）,病情介绍18日：体温正常，心肌酶、肝酶下降,病情介绍,1,月,19,日,5Pm,停,CPAP,，鼻导管吸氧,3.5L/min,1,月,20,日,甲强龙,2mg/kg/d,减为,1mg/kg/d,病情介绍1月19日5Pm,病情介绍,-,1,月,21,日,肺炎支原体抗体：,1,：,80,，考虑既往感染，阿奇霉素,5,天停用,血气,:PH 7.463,PCO,2,37.9mmHg,，,PO,2,71mmHg,患儿精神好，可以交流，招手,病情介绍-1月21日肺炎支原体抗体：1：80，考虑既往感,病情介绍,-22,日,发病第,15,天，住院第,9,天，体温正常,5,天,轻微活动无缺氧及呼吸困难,血气,:pH 7.471, PaO,2,81mmHg,PaCO,2,39.8mmHg,，,SaO,2,97%,。,复查胸片：双肺阴影进一步吸收好转,血常规,:WBC 13.6x10,9,/L,淋巴为主，血小板,844x10,9,/L,病情介绍-22日发病第15天，住院第9天，体温正常5天,病情介绍,-23,日,发病第,16,天，住院第,10,天，体温正常,6,天,停用所有静脉用药,口服氨溴索，肺炎冲剂,达菲,5,天停用,病情介绍-23日发病第16天，住院第10天，体温正常6天,总结,患儿从发热到重症肺炎,6-7,天,住院治疗,4,天烧退，影像学逐渐好转,住院后当日丙球冲击治疗,间断无创通气,4,天,小剂量激素,7,天,达菲,5,天，阿奇,5,天,特异性抗病毒血浆,100ml,，,1,次,总结患儿从发热到重症肺炎6-7天,总结,抗病毒治疗相对积极,无创通气纠正缺氧,注意营养支持,爱心,+,环境,特异抗病毒血浆可能起重要作用,可能是目前报道的年龄较小的患者,总结抗病毒治疗相对积极,存在问题,人传人问题：没有证据，但可能发生,抗病毒血浆可能有效，但抗体滴度不清楚,过度防护？,存在问题人传人问题：没有证据，但可能发生,防治,面对发热病人增多的压力,早期识别流感重症，尤其是有基础病和肥胖患者，早拍胸片诊断肺炎，早住院,对来院已危重者做好抢救准备,医务人员尽量注射疫苗,防治面对发热病人增多的压力,防护,合格的医用外科口罩可满足个人防护需求，,N95,口罩和外科口罩无明显区别,接触病人前后必须洗手或手消毒,病室保持空气流通,疫苗比较安全，保护率各年龄段不同,防护 合格的医用外科口罩可满足个人防护需求，N95口罩和外科,规范使用防护用品,口罩,护目镜,隔离衣,手卫生,标准预防措施,手卫生,空气的管理,消毒与灭菌,预检分诊,咳嗽礼仪,隔离病人,口罩的使用,规范转诊,环境的管理,传染源,传播途径,易感人群,防控策略,规范使用防护用品标准预防措施预检分诊传染源传播途径易感人群防,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,61,此课件下载可自行编辑修改，供参考！61,