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单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,进展型脑堵塞病例讨论,脑七科,病史,罗有田,住院号:102976男,64岁,“突发左侧肢体无力伴口角流涎5小时。为主诉。以“急性脑堵塞收住入院。病例特点:1、老年男性,静态卒中样起病。2、既往体健,入院测血压为150/90mmHg。3、本次发病的主要表现:5小时前患者无明显诱因突然出现左侧肢体无力,左上肢尚可抬举但持物不能,左下肢行走不稳,伴有口角流涎,无头晕,无恶心、呕吐,无头痛,无耳鸣、耳聋、听力下降,无肢体抽搐,无发热、寒战,无意识障碍及大小便失禁。经休息后病症未见明显缓解。未特殊治疗。今为求诊治,急来我院行头颅CT示:右侧额叶陈旧性脑堵塞,左侧丘脑、右侧顶叶片状略低密度影。门诊以“急性脑堵塞收住入院。发病以来,神志清,精神差,饮食可,睡眠差,大小便根本正常,体重较前无明显变化。,体格检查,入院查体:BP150/90mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音3次/分。神志清,言语模糊,自知力、反响力正常,示齿口角向右偏斜,伸舌左偏,鼻唇沟左侧变浅,双眼向右侧凝视,饮水偶有呛咳,吞咽无困难,感觉系统检查无异常,左侧共济运动失调,四肢肌张力正常,右侧肢体肌力V级,左侧肢体肌力III级。病理征未引出,颈软,克氏征阴性。,辅助检查,头颅CT示:右侧额叶陈旧性脑堵塞,左侧丘脑、右侧顶叶片状略低密度影;,心电图示:窦性心律 正常范围心电图;,胸透未见异常;,颅脑MRA示:脑动脉硬化,右侧颈内动脉颅内段节段变细、狭窄,右侧大脑前、中动脉异常,考虑狭窄,建议进一步检查;,颈部血管彩超示:双侧颈动脉内膜增厚并斑块形成,右侧颈内动脉异常频谱-考虑远段重度病变重度狭窄至闭塞,右侧椎动脉流速缓慢,左侧椎动脉走形变异,右侧锁骨下动脉斑块形成。,初步诊断,1.急性脑堵塞 ;,2.高血压病1级 极高危组?;,3.高甘油三酯血症;,4.多发性脑动脉硬化并狭窄。,鉴别诊断,1)脑出血:病人多动态起病,病情进展快,十分钟至数小时病症到达顶峰,多伴头痛、恶心、呕吐等颅高压病症,脑膜刺激征阳性,头颅CT可见高密度影,由此可以相鉴别。,2)脑栓塞:起病急骤,局灶性体征在数秒至数分钟到达顶峰,常有栓子老远的根底疾病如心源性房颤、风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性心内膜炎等、非心源性颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等。大脑中动脉栓塞引起大面积梗死最常见。,3)颅内占位病变:颅内肿瘤、硬模下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆,须提高警惕,CT或MRI检查有助确诊。,入院治疗第1天,完善血尿常规、生化等实验室相关检查,抗凝:低分子肝素钙,抗血小板聚集:硫酸氢氯吡咯雷、奥扎格雷钠,活血化瘀、改善循环:舒血宁、复方血栓通;,第2天查房,患者神志清,精神差,饮食可,睡眠差,大小便正常。诉左侧肢体无力较前加重。查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音3次/分。神志清,言语模糊,自知力、反响力正常,示齿口角向右偏斜,伸舌左偏,鼻唇沟左侧变浅,双眼向右侧凝视,饮水偶有呛咳,吞咽无困难,感觉系统检查无异常,左侧共济运动失调,四肢肌张力正常,右侧肢体肌力V级,左上肢肌力I级,左下肢肌力II级。左侧巴氏征阳性,颈软,克氏征阴性。,入院治疗第2天,抗凝:低分子肝素钙,抗血小板聚集:硫酸氢氯吡咯雷、奥扎格雷钠,活血化瘀、改善循环:舒血宁、复方血栓通;,脱水剂:甘露醇 125ml q8,第3、4天查房,患者神志清,精神差,饮食可,睡眠差,大小便正常。诉左侧肢体无力较前无明显变化。查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音3次/分。语模糊,自知力、反响力正常,示齿口角向右偏斜,伸舌左偏,鼻唇沟左侧变浅,双眼向右侧凝视,饮水偶有呛咳,吞咽无困难,感觉系统检查无异常,左侧共济运动失调,四肢肌张力正常,右侧肢体肌力V级,左上肢肌力I级,左下肢肌力II级。左侧巴氏征阳性,颈软,克氏征阴性。,入院治疗第4天,抗凝:低分子肝素钙,抗血小板聚集:硫酸氢氯吡咯雷、奥扎格雷钠,活血化瘀、改善循环:舒血宁、复方血栓通;,脱水剂:甘露醇 125ml q8,七叶皂苷钠减轻水肿,鼻导管吸氧,入院第6天,患者神志清,精神较前好转,饮食可,睡眠差,大小便正常。诉左侧肢体无力较前无明显变化。查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音3次/分。言语模糊,自知力、反响力正常,示齿口角向右偏斜,伸舌左偏,鼻唇沟左侧变浅,双眼向右侧凝视,饮水偶有呛咳,吞咽无困难,感觉系统检查无异常,左侧共济运动失调,四肢肌张力正常,右侧肢体肌力V级,左上肢肌力I级,左下肢肌力II级。病理征未引出,颈软,克氏征阴性。治疗上停用低分子肝素钙;加用七叶皂苷钠减轻细胞水肿;精神差,给予持续鼻导管吸氧;今日甘露醇减量,并复查电解质;加用运动疗法、关节松动训练、电针治疗促进肢体功能早日康复。,入院治疗第9天,患者神志清,精神可,饮食可,睡眠较前好转,大小便正常。诉左侧肢体无力较前稍有好转。查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音3次/分。神志清,言语模糊,自知力、反响力正常,示齿口角向右偏斜,伸舌左偏,鼻唇沟左侧变浅,双眼向右侧凝视,饮水偶有呛咳,吞咽无困难,感觉系统检查无异常,左侧共济运动失调,四肢肌张力正常,右侧肢体肌力V级,左上肢肌力I级,左下肢肌力II+级。病理征未引出,颈软,克氏征阴性。复查电解质未见异常;患者病情相对稳定,左下肢肌力较前好转,甘露醇水逐渐减量。继续给予康复治疗。,入院治疗第16天,患者夜眠差,给予多塞平片对症处理。诉左侧肢体无力较前好转。查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音3次/分。神志清,言语稍模糊,自知力、反响力正常,示齿口角向右偏斜,伸舌左偏,鼻唇沟左侧变浅,双眼向右侧凝视,饮水偶有呛咳,吞咽无困难,感觉系统检查无异常,左侧共济运动失调,四肢肌张力正常,右侧肢体肌力V级,左上肢肌力I级,左下肢肌力III-级。病理征未引出,颈软,克氏征阴性。目前病情较前好转,给予颈动脉加压注射以促进肢体功能恢复。,病情进展原因,1.血压、血糖:血压平稳,血糖正常,不予考虑,2.动脉粥样硬化、血管狭窄:右侧颈内动脉、大脑中动脉重度狭窄大血管狭窄是脑堵塞进展的重要原因。远端血供不良,侧支循环不良而出现梗死进展。,3.C反响蛋白、同型半胱氨酸正常,4.纤维蛋白原增高,引起红细胞聚集、血流缓慢,促进血小板活化、形成血栓,导致血液流变学进一步恶化,加剧缺血;,5.高血脂:高血脂使血液粘度增加,白细胞变形能力减弱,血小板聚集增加,循环阻力增大,血流缓慢,使血栓形成的几率增加,风险度增高。,总结,综上所述,急性期高血糖或降压过低、过快、高血脂、血浆高纤维蛋白原水平以及大血管狭窄可能都有参与卒中进展过程,而本例患者主要考虑与大血管狭窄、高纤维蛋白原、高血脂等因素相关。,治疗上主要是抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀、改善循环,稳定血压及积极对症处理等综合治疗。,
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