机械通气临床应用课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,机械通气临床应用,机械通气临床应用,1,机械通气历史,呼吸重要性：公元前1300年，圣经中描述口对口呼吸；,公元前400年，提示吸气中存在某种物质，经心脏扩散至全身；,第一台呼吸机问世:,十五世纪开始，不断有人做人工呼吸方面研究与实践；（动物实验：气管切开后置管、吹气、风箱正压通气等）；,与气管内麻醉发展分不开（十九世纪-1858年）；,二十世纪初（二十年代）-铁肺；,机械通气历史呼吸重要性：公元前1300年，圣经中描述口对口呼,2,机械通气临床应用课件,3,机械通气临床应用课件,4,机械通气历史,真正呼吸机问世或发展：二十世纪五、六十年代以后；,国内：二十世纪七、八十年代以后；,七、八十年代： 国产呼吸机-上海,SC,型,韶兴,江西高频通气机,八十年代后：进口呼吸机,机械通气历史真正呼吸机问世或发展：二十世纪五、六十年代以后；,5,机械通气临床应用课件,6,临床价值,（一）纠正缺氧,（二）纠正二氧化碳潴留,临床价值（一）纠正缺氧,7,机械工作原理,人体正常呼吸动作的产生，有赖于呼吸中枢调节下的呼吸肌、胸廓、气管、支气管树和肺泡等器官和组织的共同协调运动。 机械通气可以完全脱离呼吸中枢的控制和调节，人为地产生呼吸动作，满足人体呼吸功能的需要。,机械工作原理人体正常呼吸动作的产生，有赖于呼吸中枢调节下,8,(一)、人为产生呼吸动作,1. 不依赖呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作； 2. 替代呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作； 3.替代神经、肌肉等，产生呼吸动作,(一)、人为产生呼吸动作1. 不依赖呼吸中枢，产生、控制和调,9,（二）、改善通气,机械通气的正压气流，不但可以使呼吸道通畅的患者得到足够的潮气量（,TV）,和分钟通气量(,MV)，,对有气道阻力增加和顺应性下降的患者，也能通过不同方式或途径，克服气道阻力增加和顺应性下降引起的,TV,和,MV,下降，改善肺通气功能。,（二）、改善通气 机械通气的正压气流，不但可以使呼吸道,10,（三）、改善换气,通过不同通气模式或方式，改善换气。 （1）提高吸入氧浓度(,FiO,2,)，,增加氧的弥散； （2）利用特殊通气模式或功能，如吸气末屏气、呼气延长、呼气末正压(,PEEP),等，改善肺内的气体分布，增加氧的弥散、促进,CO,2,排出、减少肺内分流(,Qs/Qt)，,纠正通气/血流（,V,A,/Q）,失调,（三）、改善换气通过不同通气模式或方式，改善换气。 （,11,（四）、减少呼吸作功,机械通气可以不依赖神经、肌肉的兴奋、传导与收缩产生呼吸动作，能减少呼吸作功，降低呼吸肌的氧消耗。,（四）、减少呼吸作功机械通气可以不依赖神经、肌肉的兴奋、传导,12,（五）、纠正病理呼吸动作,机械通气的气道内正压，能纠正病理性呼吸动作，如多发、多处肋骨骨折所致连枷胸引起的反常呼吸运动 (,paradorxic respiratory movement)，,并纠正由反常呼吸引起的缺氧或二氧化碳潴留,（五）、纠正病理呼吸动作机械通气的气道内正压，能纠正病理性呼,13,机械通气分类,1按使用类型:(1)控制性;(2)辅助性;,2按使用途径: (1)胸内或气道内加压型;(2)胸外型 ; 3按吸、呼气相的切换方式: (1)定压型（,pressure control）,压力切换; (2)定容型（,volume control）,容量切换; (3)定时型（,time control）,时间切换 ; (4)多功能型(,versatile ventilator),4.,按通气频率高低:高频与常频;,机械通气分类1按使用类型:(1)控制性;(2)辅助性;,14,按使用类型,1。控制性机械通气(,control mechanical ventilation，CMV),在自主呼吸消失或减弱的状态下，完全由机械通气机产生、控制和调节患者呼吸的机械通气。 2。辅助性机械通气(,assistant mechanical ventilation，AMV),在自主呼吸存在的状态下，由机械通气机辅助或增强患者的自主呼吸。 不同之处：,AMV,时，机械通气机依靠患者的吸气负压或吸气气流触发，呼吸频率、吸/呼、,TV,或,MV,等，受自主呼吸和机械通气双重影响。,按使用类型1。控制性机械通气(control mechani,15,按吸、呼气相的切换方式,1、定压型（,pressure control）,压力切换 机械通气机产生正压，气流进入肺内，当预定压力值达到后，气流中断，呼气阀打开，胸廓和肺被动性地萎陷，产生呼气。,按吸、呼气相的切换方式1、定压型（pressure c,16,按吸、呼气相的切换方式,2、定容型（,volume control）,容量切换,同样是通过正压将预定的,TV,送入呼吸道或肺内，并将压力控制在一定范围内，但当预定的,TV,达到后，机械通气机才停止供气，气流中断，呼气阀打开，肺和胸廓萎陷，产生呼气。,按吸、呼气相的切换方式2、定容型（volume con,17,按吸、呼气相的切换方式,3、定时型（,time control）,时间切换,按预定的吸、呼气时间供气(吸气)或排气(呼气)。,TV,由机械通气机的工作压力、吸气时间和由此产生的吸气流速控制或调节，多与定压型共存。,按吸、呼气相的切换方式3、定时型（time contr,18,按吸、呼气相的切换方式,4、多功能型(,versatile ventilator),指在同一台机械通气机中，兼有定压、定容、定时的切换装置，这是机械通气机进一步完善的必然趋势。,按吸、呼气相的切换方式4、多功能型(versatile ve,19,高频通气 (,high frequency ventilation，HFV),高频正压通气（,high frequency positive pressure ventilation，HFPPV）,高频喷射通气（,high frequency jet ventilation，HFJV）,高频振荡通气（,high frequency oscillatory ventilation，HFOV）,高频通气 (high frequency ventila,20,按通气频率高低,高频通气(,high frequency ventilation，HFV),通气频率通常均60次,min。,初始于六十年代末，是借助高压气源向气道内有节律地、短促地喷气，并以较小的,TV、,较高的通气频率达到,IPPV,的目的。 优点：低气道压、低胸内压、对循环干扰小、无需密闭气道、,FiO,2,保证。,按通气频率高低高频通气(high frequency ve,21,机械通气适应证,任何原因引起的缺,O,2,与,CO,2,潴留，均是机械通气治疗的适应证。,机械通气适应证,22,机械通气禁忌证,机械通气没有绝对禁忌证。,相对禁忌证,1低血容量性休克患者在血容量未补足以前;,2严重肺大疱和未经引流的气胸;,3肺组织无功能;,4大咯血气道未通畅前;,5心肌梗死(相对);,6支气管胸膜瘘;,机械通气禁忌证机械通气没有绝对禁忌证。,23,机械通气参数设置和调节,（一）常用参数设置,1呼吸频率,RR,2潮气量,TV,3,分钟通气量,MV,4,吸呼,I：E,5通气压力(吸气压力),6,PEEP,7FiO,2,设置,机械通气参数设置和调节（一）常用参数设置,24,1、呼吸频率,1、按照正常呼吸频率设置（1620次,min）,自主呼吸频率 基本正常(1624次,min),或明显减弱、停止,2、频率设置较快,初始呼吸频率不易设置过低，否则易出现呼吸机对抗；,随引起自主呼吸频率增快原因去除，再将呼吸频率逐减下调。,1、呼吸频率1、按照正常呼吸频率设置（1620次min）,25,2、潮气量,1、,正常人,TV：5-10ml/kg（,过去815,ml/kg）;,简便操作与记忆：10,ml/kg;,以后根据动脉血气分析调整。,2、潮气量1、正常人TV：5-10ml/kg（过去815m,26,2、潮气量,COPD：,理论上较大潮气量，较慢,呼吸频率。实际上采用,较小潮气量，较慢,呼吸频率。,潮气量,8-10ml/kg，,呼吸频率14-16 次,/,分。,ARDS：,较小潮气量，较快,呼吸频率。,6-8ml/kg，,呼吸频率16-20 次,/,分。允许性高碳酸血症,2、潮气量COPD：理论上较大潮气量，较慢呼吸频率。实际上采,27,2、潮气量,如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等:,先将,TV,设置在较低的水平(68,ml/kg);,为预防通气不足，适当提高呼吸频率,2、潮气量如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等,28,3、吸呼,吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。,吸气时间有助于吸入气(氧气)分布;,呼气时间影响二氧化碳的排出。,设置时，应考虑上述因素。,3、吸呼 吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。,29,3、吸呼,呼吸功能正常: 1:1.52；,阻塞性通气功能障碍: 1:22.5；,限制性通气功能障碍: 1:11.5。,参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或血流动力学。,缺氧为主: 循环状况允许，吸气时间适当长；,二氧化碳潴留为主: 呼气时间稍长。,以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再作调整。,3、吸呼呼吸功能正常: 1:1.52；,30,4、PEEP,初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置,PEEP。,1、,PEEP,的作用：使呼气末肺容量增加，使闭陷的小气道和肺泡开放；减轻肺泡水肿。从而改善弥散功能和通气血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。,2、,PEEP,的负作用：增加胸内压，减少回心血量，降低心排血量；容易引起气压伤。,3、,PEEP,的选择：低水平开始，常用值为515,cmH2O;,根据压力容积曲线选择。,4、PEEP初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置PEE,31,5、,FiO,2,初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高,FiO,2,(60%)，,控制在30,min1h。,随低氧血症纠正，再将,FiO,2,逐渐降低至60%。,低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高,FiO,2,的方式纠正缺氧;应该采用其它方式，如,PEEP,等。,低氧血症改善明显时，将,FiO,2,设置在4050%水平为最佳;,FiO,2,60%水平安全。,使,PaO,2,维持在60,mmHg,前提下的最低,FiO,2,水平。,5、 FiO2初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高FiO2,32,常用参数调节依据,动脉血气分析指标；,心脏功能和血流动力学状况；,避免肺组织气压伤。,常用参数调节依据,33,主要通气模式,1. 间歇正压通气 (,IPPV);,2.,间歇正负压通气 (,IPNPV);,3.,持续正压气道通气 (,CPAP);,4.,间歇指令通气 (,IMV)/,同步间歇指令通气 (,SIMV);,5.,指令每分钟通气 (,MMV) ;,6.,压力支持通气 (,PSV);,7. SIMV(pressure control)+PSV;,8. SIMV(volume control)+PSV;,9.,容量支持通气 (,VSV);,10.,压力调节的容量控制(,pressure regulated volume control，PRVC) ;,11.,双相或双水平正压通气(,BiPAP，Bi-level positive airway pressure);,主要通气模式1. 间歇正压通气 (IPPV);,34,主要通气模式,1. 间歇正压通气(,intermittent positive pressure ventilation，IPPV),最基本的通气模式。吸气相正压、呼气相压力降为零。,2、持续正压气道通气(,continuous positive airway pressure，CPAP),指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定水平的正压，主要用于有自主呼吸的患者。,主要通气模式 1. 间歇正压通气(intermittent,35,主要通气模式,3、SIMV：,始用于七十年代初，主要用于撤离机械通气过程中。,指令通气与控制性机械通气相同，自发性呼吸期与,CPAP,相同。,IMV:,机械通气机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数(频率、流速、流量、容量、吸/呼等)，给予患者指令性呼吸。,患者可以有自主呼吸，但呼吸频率、流速、流量、容量、吸/呼等不受机械通气机影响。,SIMV,设有同步装置，机械通气机提供的指令性通气由自主呼吸触发。,主要通气模式3、SIMV：,36,主要通气模式,4、压力支持通气（,PSV）：,一种辅助通气方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。,既可以作为一种独立的通气模式，也可以作为一种通气功能与其它的通气模式同时使用。,主要通气模式4、压力支持通气（PSV）：,37,报警参数设置和调节,（一）、容量报警（TV或MV）报警,临床意义：预防漏气和脱机,种类：呼出气TV、MV或TV 和MV同时监测,报警参数设置和调节（一）、容量报警（TV或MV）报警,38,报警参数设置和调节,（二）、压力（高、低）报警,低压报警：对脱机的又一种保护措施高压报警：咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调,报警参数设置和调节（二）、压力（高、低）报警,39,报警参数设置和调节,低PEEP或CPAP水平报警,临床意义：保障PEEP或CPAP的压力能在所要求的水平。,报警参数设置和调节低PEEP或CPAP水平报警,40,肺保护性通气策略（1）,最佳,PEEP,合适潮气量,肺保护性通气策略（1）最佳PEEP,41,肺保护性通气策略（2）,可允许性高碳酸血症（,PHC）,PHC,适应症,：,ARDS、,危重型哮喘,PHC,范 围,：,PH7.20、,PaC,O,2,70-80mmHg、,VT4-7ml/kg、,气道压,30-35,cmH,2,O,PHC,禁忌症,：颅内压升高,肺保护性通气策略（2）可允许性高碳酸血症（PHC）,42,肺保护性通气策略（3）,肺开放策略,ARDS,压力控制通气模式,叹息,间隙应用高水平,PEEP,控制性肺膨胀（,SI）,肺保护性通气策略（3）,43,谢谢,谢谢,44,