肌松药的临床应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肌松药的临床应用,The clinical use of,muscle relaxant,肌松药的临床应用The clinical use of m,1,肌松药的历史,1516,年，,Peter Martyr dAnghera,记载了箭毒。,1811,年，,Bancraft,等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。,1857,1866,年，,Bernard,证明箭毒作用于运动神经系统。,1937,年，,Dale,教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。,肌松药的历史1516年，Peter Martyr dAng,2,概 述,肌松药是全麻中重要的辅助用药,肌松药是麻醉药吗？,不是,术中知晓（,awareness）,是一种严重的全麻术中并发症，会给病人造成巨大的精神损害。尤其易发生于肌松药应用不当的全麻麻醉中。,气道管理非常重要,概 述肌松药是全麻中重要的辅助用药,3,肌松药在麻醉期间的应用,一、气管插管,起效时间、维持时间对比,预给量,二、肌松的维持,临床的需求,肌松药的复合应用,去极化与非去极化,非去极化之间的复合应用,三、难以控制的惊厥、支气管痉挛,肌松药在麻醉期间的应用一、气管插管,4,起效时间,维持时间,主要不良反应,肝肾代谢,短效,琥珀胆碱,60s,5-10min,副作用多,中效,罗库溴铵,60-90s,30-40min,阿曲库铵,90s,15-35min,组胺释放,Hoffman,消除,维库溴铵,120-180s,30min,长效,哌库溴铵,180s,45min,起效时间维持时间主要不良反应肝肾代谢短效琥珀胆碱60s5-1,5,预给量,全麻诱导过程中，在给插管剂量的肌松药之前预先静脉注射小剂量肌松药（,1/5-1/10,），可缩短起效时间约,30-60s,。,预给量全麻诱导过程中，在给插管剂量的肌松药之前预先静脉注射小,6,肌松药的复合应用,去极化与非去极化：,非去极化的复合应用：,前后复合应用,前者影响后者的时效：,前短，后长后变短,前长，后短后变长,同时复合应用,化学结构,同类为相加,作用,化学结构,不同类为协同作用,相互拮抗,肌松药的复合应用去极化与非去极化：相互拮抗,7,分 子 结 构,甾类,泮库溴铵,维库溴铵,罗库溴铵,哌库溴铵,苄异喹啉类,右旋筒箭毒碱,阿曲库铵,咪哇库铵,杜什库铵,分 子 结 构甾类苄异喹啉类,8,肌松药在,ICU,中的应用,实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压过高，实施特殊呼吸机治疗。,降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供 。,减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人绝对制动。,肌松药在ICU中的应用实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气,9,肌松药的不良反应,植物神经系统作用,原因： 肌松药阻滞/兴奋神经肌肉接头以外的胆碱能受体（烟碱样受体和毒蕈碱样受体）,组胺释放,快速静注相当量的肌松药均可引起组织桨细胞和嗜硷性白细胞释放组胺，其程度因药物、注射速度和是否使用组胺受体阻滞剂有所不同,肌松药的不良反应植物神经系统作用,10,肌松药的不良反应,药名,自主神经节,心脏毒蕈碱受体,组胺释放,阿曲库铵,无,无,轻度,维库溴铵,无,无,无,罗库溴铵,无,无,无,哌库溴铵,无,无,无,琥珀胆碱,兴奋,兴奋,轻度,肌松药的不良反应药名自主神经节心脏毒蕈碱受体组胺释放阿曲库铵,11,肌松药的不良反应,组胺释放：,支气管痉挛、神经血管性水肿、严重类过敏反应（血压下降甚至休克）,肌松药的不良反应,肌松药的不良反应组胺释放：支气管痉挛、神经血管性水肿、严重类,12,肌松药的不良反应,琥珀胆碱的副作用：,肌松药的不良反应,5.,胃内压升高,6.,颅内压升高,7.,诱发恶性高热,8. II,相阻滞,肌颤 肌强直,高钾血症,心律失常,眼内压升高,肌松药的不良反应琥珀胆碱的副作用：肌松药的不良反应5. 胃内,13,影响肌松药作用的因素,药代动力学,:,肌松药的分布、消除,血浆蛋白,低温,肝肾功能,药效动力学,:,肌松药的起效、强度、时效,年龄,水、电解质和酸碱平衡,神经肌肉疾病(,重症肌无力,上下运动神经元损害,疾病),假性胆碱酯酶活性异常(,肝脏疾病，某些抗癌药)。,影响肌松药作用的因素药代动力学: 肌松药的分布、消除,14,药物的相互作用,吸入全麻药 ,局麻药和抗心律失常药,抗菌素,新霉素、链霉素、庆大霉素、 丁胺卡那霉素、多粘菌素、 林可霉素,抗惊厥药和精神病药,其他 如茶碱，呋塞米，硝酸甘油等,影响肌松药作用的因素,药物的相互作用影响肌松药作用的因素,15,机制,最常用的肌松拮抗药：,新斯的明,影响肌松药作用的因素,机制影响肌松药作用的因素,16,常用拮抗药胆碱酯酶药 -,新斯的明,用药时机：,残余肌松效应判断：苏醒病人面无表情，上睑下垂，下颌松驰，不能伸舌，抬头不能不持续5 秒，分钟通气量不足，四个成串刺激的,t4/t1,比值0.7，单刺激肌颤搐恢复25%以上等。,禁忌症：,支气管哮喘，心脏传导阻滞，血压过低， 窦性心动过缓，胃肠吻合术,常用拮抗药胆碱酯酶药 -新斯的明用药时机：,17,新斯的明 0.05,mg/Kg 2,5mg,阿托品 0.02,mg/Kg 12.5mg,或格隆溴铵 0.01,mg/kg,如超过了最大剂量，而拮抗效果仍不明显时，不宜再继续给拮抗药，应认真分析影响抗胆碱酯酶药效果的因素,。,常用拮抗药胆碱酯酶药 -,新斯的明,新斯的明 0.05mg/Kg,18,神经肌肉传递功能监测,肌松作用监测,目的,1. 决定气管插管和拔管时机,2. 维持适当肌松,满足手术要求,3 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间,4. 避免琥珀胆碱用量过多引起相阻滞,5. 节约肌松药用量,6. 决定肌松药逆转的时机及拮抗药的用量,7. 预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全,神经肌肉传递功能监测肌松作用监测目的1. 决定气管插管,19,肌松药作用监测方法,经验方法：,根据肌张力，随意肌的运动，麻醉 机储气囊的张力、吸气负压、抬头及握力来判定肌松程度,肌电图,周围神经刺激器:,监测肌松药作用较好的方法,肌松药作用监测方法经验方法： 根据肌张力，随意肌的运动，麻醉,20,肌松药的临床应用课件,21,使用神经刺激器注意事项,1通常用刺激器刺激尺神经, 但也可以刺激面神经、下肢神经,2. 麻醉诱导和气管插管时选用单次颤搐和,TOF ,手术期间中度阻滞及恢复期用,TOF,监测 恢复期应用,TOF,和,DBS。,3电极安放部位必须正确,4. 先测定对照值,5注意其他药物对肌松作用的影响,使用神经刺激器注意事项1通常用刺激器刺激尺神经, 但也,22,常用的神经刺激,1,.,单刺激(,single twitch stimulation),以单个刺激波(0.15,Hz),刺激引起肌颤搐拇内收肌单收缩反应被抑制90%以上时可顺利完成气管内插管，抑制小于75%腹部肌肉松弛满意,应用新斯的明等拮抗药时应待拇内收肌单收缩反应恢复至25%对照值，则肌肉功能的恢复可在14分钟。,常用的神经刺激1. 单刺激(single twitch s,23,常用的神经刺激,2.,四个成串刺激,(,train of four stimulation，TOF,）,一组4个波宽为0.2 0.3,ms，,频率为2,Hz,的成串刺激引起4个肌肉颤搐反应,根据描计的第4个颤搐高度与第一个比值（,T4/T1）,即可判断神经阻滞的程度。其中第一个颤搐高度即可作为第四个颤搐高度的对照值,当神经-肌肉功能正常时4个颤搐高度呈现一致，幅度也不变,常用的神经刺激2. 四个成串刺激(train of four,24,肌 松 监 测,使用非去极化肌松药：,1.,神经肌肉的阻滞可出现不同的四个成串,颤搐比值，每串颤搐幅度随阻滞深度而,降低，每串中第2、3、4个颤搐逐个衰减,2.,如第4个高度消失，说明75%受到阻滞,依次第3、第2、或第1个颤搐高度消失，,则分别表明80%、90%或100%受到阻滞,3.,如四个成串刺激颤搐高度均未消失，则,表明阻滞程度不足75%,肌 松 监 测 使用非去极化肌松药：,25,使用去极化肌松药时：,1.,每次颤搐都不衰减，即“四个成串“比值不变，而颤搐幅度随阻滞程度而下降。,2.,当,T4/T1,恢复到0.75以上,时，病人潮气量已恢复到10,ml/kg，,病人伸舌和抬头5秒钟，,3.,临床上常以,T4/T10.75,及抬头5秒钟,作为呼吸功能恢复的指标,TOF,是临床应用最广的刺激方式,肌 松 监 测,使用去极化肌松药时：肌 松 监 测,26,TOF,监测的临床意义,指示肌松程度,判断肌松恢复情况,监测非去极化肌松药阻滞和恢复过程,注药到,TOF,完全消失为起效时间,TOF,消失期间为无反应期,TOF,仅有一次反应为90%95%阻滞,TOF,的四次反应都出现，指示神经肌 肉功能60%90%恢复,TOF监测的临床意义指示肌松程度,27,Thank you for your attention!,Thank you for your attention!,28,