创伤性凝血病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,创伤性凝血病CoagulopathyofTrauma,1,创伤性凝血病CoagulopathyofTrauma,创伤性凝血病CoagulopathyofTrauma,是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症.,2,创伤性凝血病CoagulopathyofTrauma2,凝血功能障碍 DIC,3,凝血功能障碍 DIC3,血液凝固过程,内源性凝血系统,胶原纤维 表面接触,a,a,Ca,2+,a,、Ca,2+,、,3,a、,、F,3、,Ca,2+,外源性凝血系统,组织损伤释放,、a,2+,凝血酶原激活物,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,可溶性纤维蛋白多聚体,a,2+,a,稳定的纤维蛋白多聚体,a、a、 Ca,2+,4,血液凝固过程内源性凝血系统aaCa2+a、Ca,DIC的原因及机理：,1.血管内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统,2.组织严重破坏，激活外源性凝血系统,5,DIC的原因及机理：1.血管内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统,损伤内皮细胞,激活血小板,抗凝蛋白减少,激活凝血系统,破坏红细胞,释放白细胞促凝物质,激活补体系统,DIC的发病机制,6,损伤内皮细胞DIC的发病机制6,DIC的诊断,有引起DIC的基础疾病存在,有DIC 的临床表现,实验室检查,抗凝治疗有效,7,DIC的诊断有引起DIC的基础疾病存在 7,国内标准,8,国内标准8,存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、大型手术创伤等。另有下列二项以上临床表现：,1.严重或多发性出血；,2.不能用原发病解释的微循环障碍或休克；,3.广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；,4. 抗凝治疗有效。,一、临床诊断,9,一、临床诊断9,一般病例实验诊断 同时有下列三项以上异常：,1.PLT进行性下降20mg/L（肝病60mg/L）或血浆D-D水平较正常增高4倍以上（阳性）。,4.PT延长或缩短3s以上（肝病5s），APTT自然延长或缩短10s以上。,5.AT-:A60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低。,6.血浆纤溶酶原抗原（PGL：Ag）200/L。,7.因子：C活性80pg/ml或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高2倍以上。,二、实验诊断,10,一般病例实验诊断 同时有下列三项以上异常：二、实验诊断10,ISTH,（国际血栓与止血学会）,DIC 专业委员会根据体内稳定调节功能紊乱情况，将DIC 分为两类：,(1)非显性DIC (Non-Overt DIC)，指止血机制处于代偿状态的DIC，即pre-DIC；,(2)显性DIC（Overt DIC），指止血机制处于失代偿状态的DIC ，即临床典型DIC 。,11,ISTH（国际血栓与止血学会） DIC 专业委员会根据体内稳,ISTH Diagnostic Scoring System for DIC,Scoring system for overt DIC,Risk assessment:,Does the patient have an underlying disorder known to be associated with overt DIC?If yes: proceedIf no: do not use this algorithm,Order global coagulation tests,(PT, platelet count, fibrinogen, fibrin related marker),Score the test results,Platelet count (100109/l=0, 100109/l=1, 1g/l=0, 1g/l=1),Calculate score:,5 compatible with overt DIC: repeat score daily5 suggestive for non-overt DIC: repeat next 12d,12,ISTH Diagnostic Scoring System,Scoring system for diagnosing DIC,P,rothrombin Index:,the percent,age of the present prothrombin complex to its normal level,13,Scoring system for diagnosing,非显性DIC,与显性DIC 的诊断基本类似，不同的是：,（1）非显性DIC 的诊断不包括FIB，因为只有出现显性DIC 时，由于广泛微血管内血栓形成以及继发过度纤溶的作用，导致纤维蛋白原被大量消耗或降解，使得纤维蛋白原含量明显减低；,（2）考虑纳入动态监测的主要指标包括PLT 、FDPs、PT 的变化趋势；,（3）适当地纳入部分有价值的分子标志物，如抗凝血酶（AT）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、蛋白C（PC）等。,14,非显性DIC与显性DIC 的诊断基本类似，不同的是：14,创伤性凝血病（CoagulopathyofTrauma）,是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症。,随着创伤严重程度评分的升高，创伤性凝血病的发生率增加，死亡率显著升高。,15,创伤性凝血病（CoagulopathyofTrauma）,发病机制,具有多源性,Tissue Trauma 组织损伤,Shock 休克,Hemodilution 血液稀释,Hypothermia 低体温,Acidemia 酸中毒,Inflammation 炎症反应,16,发病机制具有多源性16,1 .Tissue Trauma,组织损伤 是创伤性凝血病发生的基础。创伤的直接暴力，休克，炎症反应，自由基等都可以引起内皮细胞的损伤，内皮下的型胶原和TF暴露,通过与vWF,血小板及因子结合，激活凝血进程。受损的内皮细胞释放t-PA增加，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病。,17,1 .Tissue Trauma组织损伤 是创伤性凝,2. Shock,休克 是创伤早期发生凝血病的重要原因。在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多，通过与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和抑制，因子的功能，导致机体抗凝活性增强。组织内皮细胞损伤和休克是诱发创伤凝血病的两个关键因素。,18,2. Shock休克 是创伤早期发生凝血病的重要原因,3 .Hemodilution,血液稀释 创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移，后续的大量液体复苏都导致凝血因子稀释。,19,3 .Hemodilution血液稀释 创伤失血可以,4. Hypothermia,低体温 体温主要抑制血小板的激活和聚集，主要通过影响vWF,血小板表面GP Ib/IX复合体的结合而起作用。34C以下会影响，在32以下低温时，会较明显地降低凝血因子的活性 。,20,4. Hypothermia20,5.Acidemia,酸中毒 代谢性酸中毒在创伤患者中很常见，它可以抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。,21,5.Acidemia21,6 .Inflammation,炎症反应 凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，炎症反应同样影响凝血的过程。单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，从而影响凝血病的发生。,22,6 .Inflammation炎症反应 凝血过程和炎症反,发病机制,组织内皮细胞损伤和休克是诱发创伤凝血病的两个关键因素。凝血启动的同时激活了抗凝和纤溶途径;血液稀释、低体温、酸中毒和炎性反应等加剧了已经存在的凝血病.,23,发病机制组织内皮细胞损伤和休克是诱发创伤凝血病的两个关键因素,治疗,1.控制出血 避免失血加重休克、酸中毒和血液稀释。损伤控制外科（damage control surgery，DCS）,2 .休克复苏治疗 损伤控制复苏（damage control resuscitation，DCR），强调在创伤早期、实施DCS 的同时就应该采取措施来纠正凝血病。,3.注意体温监测，防治低体温,4.早期积极补充凝血底物，尽早输入血浆，增加纤维蛋白原等。,24,治疗1.控制出血 避免失血加重休克、酸中毒和血液稀释。,Plasma and platelets,1.transfusing platelets. a platelet count of 50109/l.,2.large volumes of plasma .Initial doses of 15ml/kg of fresh frozen plasma (FFP) are suggested,3.prothrombin complex concentrate(,凝血酶原复合物),4.cryoprecipitate（冷沉淀）,冷沉淀含有因子、因子、von Willebrand因子、纤维蛋白原等。,25,Plasma and platelets1.transf,Anticoagulants,low molecular weight heparin (LMWH),short half-life and reversibility,Weight adjusted doses (e.g. 10/kg/h) may be used。,26,Anticoagulants low molecular w,Antifibrinolytic treatment,tranexamic acid (氨甲环酸）,PAMBA,27,Antifibrinolytic treatment27,Thanks,28,Thanks28,