大肠癌防治演进与思考ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/8/4 Tuesday,PPT,学习交流,#,大肠癌防治,.,立足历史 展望未来,大肠癌防治.立足历史 展望未来,本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。仅供医疗卫生专业人士参考。,本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流。处方请参,世界,(10w),美国,(10w),中国,(10w),ALL Sites,CRC,ALL Sites,CRC,ALL Sites,CRC,1970s,144.3,12.4,407.6,61.5,1980s,443.8,63.5,188.2,13.48,1990s,334.7,32.3,489.5,56.8,211.3,22.06,2000s,371.1,35.7,480.0,53.2,250.2,34.9,2010s,540.4 (Developed),298 (Developing),59.9,(Developed),20.5,(Developing),451.4,39.1,264.8,37.6,恶性肿瘤和大肠癌发病率变化,世界(10w)美国(10w)中国(10w)ALL Sites,大肠癌防治演进与思考ppt课件,世界大肠癌生存率现状,（,WHO,2005,）,North-America 61%,Japan 57%,Austrlian/New zeland 54%,West E.U./North E.U. 46%,Latin America 45%,Middle East 37%,South Asia 36%,China 32%,East E.U. 30%,世界大肠癌生存率现状（WHO2005）North-Ameri,全球大肠癌,5,年生存情况,5,年年龄,标化净生存率,（,2005-2009,）,国家,结肠癌,直肠癌,美国,64.7%,64.0%,中国,54.6%,53.2%,日本,64.4%,60.3%,奥地利,63.0%,62.1%,德国,64.6%,62.1%,净生存率：以肿瘤死亡为死亡，将非肿瘤死亡作失访处理的校正的观察生存率,Allemani, Claudia et al. Global surveillance of cancer survival 19952009: analysis of individual data for 25676887 patients from 279 population-based registries in 67 countries (CONCORD-2). Lancet.,2014,. Epub ahead of print. PMID:25467588,6,PPT,学习交流,全球大肠癌5年生存情况5年年龄标化净生存率（2005-200,上海市大肠癌五年观察和相对生存率变化,-,1972-1976 2002-2006,-,OS,RS,观察 相对,-,结肠,27.2 30.3%,48.84 70.50%,直肠,25.8 28.6%,51.65 71.31%,-,上海市疾控中心,2016,上海市大肠癌五年观察和相对生存率变化-,上海与欧美国家大肠癌,相对生存率,比较,-,年代 国家 结肠癌,RS,直肠癌,RS,-,2000-2007,丹麦,53.6 54.6,2000-2007,芬兰,61.2 60.1,2000-2007,冰岛,62.0 73.2,2000-2007,挪威,59.2 62.5,2000-2007,瑞典,61.1 60.8,2000-2007,英格兰,51.3 53.7,2003-2009,美国,65.4,67.7,2002-2006,上海,70.5 71.3,-,目前上海地区结直肠癌的,5,年,RS,已达到发达国家水平,上海与欧美国家大肠癌 相对生存率 比较,我们面临的现状,恶性肿瘤发病率持续上升,大肠癌的发病率持续上升,大肠癌的死亡率持续高位,大肠癌的生存率差距极大,9,PPT,学习交流,我们面临的现状9PPT学习交流,大肠癌的发生途径,正常粘膜上皮,增生,/,息肉,腺 瘤,早期癌,5-10,年,进展癌,2-5,年,级预防,级预防,级预防,10,PPT,学习交流,大肠癌的发生途径 正常粘膜上皮增生/息肉腺,美国结直肠癌发病、死亡率下降,死亡率下降,5,年生存率上升,1975-2006,年美国,9,地区标化死亡率和,5,年生存率变化情况 数据来自,SEER,发病率下降,11,PPT,学习交流,美国结直肠癌发病、死亡率下降死亡率下降 5年生存率上,美国,CRC,发病与死亡下降可能原因,级预防,-,生活方式的改变,-35%,级预防,-,结直肠癌筛查,-53%,2006,年 美国,50-75,岁人群中已有,60.8%,至少参加过一次筛查,级预防,-,更好的治疗,-12%,更好的药物,+,规范多学科治疗,12,PPT,学习交流,美国CRC发病与死亡下降可能原因级预防-生活方式的改变,减少大肠癌发病、提高生存率,-,级预防,改变生活方式,减少高蛋白高脂肪、精细饮食,减少腌炸、烟熏食物,增加蔬菜、水果、粗粮,减少吸烟、过量饮酒,加强运动、减少肥胖,适当应用钙、硒、阿司匹林？,积极治疗癌前病变、,-,减少大肠癌发生,13,PPT,学习交流,减少大肠癌发病、提高生存率-级预防改变生活方式13PP,减少大肠癌发病、提高生存率,-,级预防,积极宣传肠癌临床表现,-,及时就诊,积极开展筛查普查,-,早期发现,-,最重要手段,积极规范治疗大肠癌,-,较佳疗效,14,PPT,学习交流,减少大肠癌发病、提高生存率-级预防14PPT学习交流,减少大肠癌发病、提高生存率,-,级预防,规范的执行治疗前诊断,规范的进行治疗计划设计,规范的进行多学科、个体化治疗,规范的进行治疗后随访,规范化社会心理关爱,15,PPT,学习交流,减少大肠癌发病、提高生存率- 级预防规范的执行治疗前诊,国外大肠癌筛查历史,国家,大规模研究性筛查,全国推广,美国,1975,2002,年,开始,英国,1981,2006,年,开始,芬兰,2004,尚未推广,法国,2007,2008,年开始,德国,无,2002,年,开始,韩国,2004,2004,年开始,日本,1990,1992,年开始,国外大肠癌筛查历史国家大规模研究性筛查全国推广美国19752,国内大肠癌筛查历史,年代,地区,/,发起人,内容,1972,年,郑树,嘉善海宁筛查探索,1989,年,郑树,嘉善肠癌筛查研究,2003,年,中国大肠癌协作组,中国遗传性大肠癌筛查方案,2007,年,张苏展,“,十五,”,早诊早治大肠癌筛查研究,+,项目,2007,年,蔡三军,上海市大肠癌社区筛查,2012,年,上海市,上海市大肠癌筛查（重大公共服务项目）,2012,年,上海市,大肠癌筛查,(,市政府实事项目工程,),2012,年,天津市,启动大肠癌筛查项目,2015,年,广州市,启动大肠癌筛查工作（重大公共卫生项目）,2016,年,香港,大肠癌筛查先导计划,国内大肠癌筛查历史年代地区/发起人内容1972年郑树嘉善海宁,结直肠癌,-,手术发展,1739,年,F,aget,经会阴直肠癌手术,1874,年,Koeher,经骶尾部入路的直肠术式,1948,年,Dixon,经腹直肠癌前切除术安全可靠,199,0,年,Jacobs,腹腔镜,右半,结肠切除术,柱状,APR,手术,2007,年,Holm,1908,年,Miles,APR,手术,1991,年,Hojo,K,保留盆腔自主神经,的直肠癌手术,1994,年,Schiessel,经括约肌间切除,术,18,PPT,学习交流,结直肠癌-手术发展1739年Faget经会阴直肠癌手术187,结直肠癌,-,器械发展,操作平台,吻合器械,凝切设备,1908,年 第一部吻合器诞生,1967,年 发明双排缝钉缝合器,TA,1978,年 发明管型端端吻合器,EEA,1980,年 双吻合器吻合法,1920,年高频电刀开始应用,1950,年代,UHS,超声刀发明,1999,年,Ligasure,血管闭合系统发明,2000,年后高频氩气刀应用于临床,1853,年,内窥镜发明,1910,年 腹腔镜应用临床,1983,年,经肛内镜,TEM,发明,2000,年,达芬奇手术机器人系统获批,19,PPT,学习交流,结直肠癌-器械发展操作平台吻合器械凝切设备1908年 第一部,结直肠癌,-,理念发展,1877,2016,灭菌法,无菌原则,无菌,防止肿瘤,播散与种植,无瘤,下切缘的探索,环周切缘理念,保肛与根治,保留盆腔自主神经,保护功能,扩大根治术的争议,扩大,切口的缩小,腔镜技术改进,微创,全直肠系膜,完整,结肠系膜,膜解剖,20,PPT,学习交流,结直肠癌-理念发展18772016灭菌法无菌防止肿瘤无瘤下切,治疗目的的转变,根治,消除肿瘤,生活质量,提高,功能,保持,根治性切除肿瘤,大肠外科手术治疗模式的转变,治疗目的的转变 根治生活质量 功能根治性切除肿,大肠癌外科治疗展望,外科治疗的终极手术全系膜,+D3,手术,外科手术需要个体化确定切除范围,微创和快速康复是外科的二个方向,外科治疗仍然是最重要的治疗手段,外科进一步提高疗效的幅度不大,治疗需要向多学科综合治疗发展,大肠癌外科治疗展望外科治疗的终极手术全系膜+D3手术,结直肠癌治疗药物发展史,Heidelberger,首次合成,FU,及类似药物,1957,拓扑异构酶抑制剂,-,伊立替康治疗获批,第三代铂类,-,奥沙利铂获批治疗,mCRC,1996,2004,FDA,批准卡培他滨治疗,mCRC,及辅助治疗,2005,抗,EGFR,单抗,-,西妥昔单抗,成为,mCRC,第一个批准的,靶向治疗药物,抗血管生成,-,贝伐,珠单抗获得批准用,于,mCRC,治疗,另一抗,EGFR,单抗,-,帕妥木单抗批准治疗,mCRC,2006,抗血管生成,-,阿柏西普批准二线治疗,mCRC,2012,口服,TKI,瑞格非尼批准,末线治疗,mCRC,2013,抗,VEGFR2,单抗,-,雷莫卢单抗批准二线治疗,mCRC,2014,TAS-102,批准末,线治疗,mCRC,2015,结直肠癌治疗药物发展史Heidelberger首次合成FU及,结直肠癌辅助化疗的演变,荟萃分析显示辅助化疗有改善,OS,趋势,1957-1988,NSABP C-01,：,MOF,辅助化疗方案证实,OS,获益,NSABP C-03,及,IMPACT,研究：,LV,生化调节,5-FU,，增强后者疗效,1993,1998,INT 0035,研究显示,5-FU,联合左旋咪唑优于,MOF,INT 0089+,NCCTG,研究,1999,2004,2005,2007,2011,1990,NSABP C-04,：,5-FU/LV,优于,5-FU/LV/,左旋咪唑，左旋咪唑不必须,6,个月和,12,个月辅助化疗等效；高剂量和低剂量,LV,等效，但前者毒性更,大,MOSAIC,研究证实：,FOLFOX,方案联合辅助治疗优于,5-FU/LV,CALGB 89803,，,PETACC-3,及,ACCORD02,三项,RCT,研究均证实含伊立替康辅助治疗失败,NSABP C-07,：奥沙利铂联合推注,5-FU,优于,Roswell Park,方案,X-ACT,研究：卡培他滨单药不劣于,Mayo clinic,方案,2007-09,2012-14,AVANT,及,NSABP-C08,研究：贝伐珠单抗辅助治疗无获益,INT 0147,及,PETACC-8,研究：西妥昔单抗辅助治疗无获益,结直肠癌辅助化疗的演变荟萃分析显示辅助化疗有改善OS趋势19,转移性结直肠癌治疗方案演变,FULV,治疗,mCRC,OS:12-15,个月,1957-1990s,含伊立替康的,FOLFIRI/IFL,方案,OS,：,15-18,个月,Avf2107g,研究：,IFL+,贝伐珠单抗,OS:20.3,个月，首次超过,20,个月,2004,2007,N9741,研究证实,FOLFOX,方案,OS,：,19.5,个月,意大利,GONO,研究显示,FOLFOXIRI,三药联合,OS,：,22.6,个月,2008,2011,2013,2014,2015,2000,OPUS,及,CRYSTAL,研究显示西妥昔单抗联合化疗优于单用化疗,NO16966,研究显示贝伐珠单抗联合含奥沙利铂方案优于单用化疗,PRIME,研究显示帕妥木单抗联合,FOLFOX,方案,OS,：,23.9,个月,FIRE3,研究首次证实,KRAS wt,患者,OS,：,28.7,个月,30,个月,PRIME,研究回顾性分析显示全,RAS,野生型患者,OS,达,28.3,个月,H2H,比较,BEV,及,CET,的,CALGB80405,研究证实,KRAS,野生型患者,OS,近,30,个月,TRIBE,研究亚组分析显示,BEV+FOLFOXIRI,对,BRAF,mt,患者获得,19,个月,OS,KEYNOTE-016,研究发现,MSI-H,的,mCRC,患者对,PD-1,抑制剂疗效显著,转移性结直肠癌治疗方案演变FULV治疗mCRC1957-1,结直肠内科治疗现状和展望,结直肠药物的发展进入瓶颈期,化疗药物有效性难以进一步提高，且无疗效预测标记物,靶向药物治疗、免疫相关药物治疗,结直肠癌分子分型较为复杂，临床指导价值不强,根据分子分型及预后预测的药物应用和选择刚开始,结直肠内科治疗现状和展望 结直肠药物的发展进入瓶颈期,1990s,术后化放疗获益,Norway,研究,Mayo/NCCTG,NSABP-R02,2001,术前放疗优于单纯手术,瑞典研究,荷兰研究,2005,术前放疗化放疗优于术后化放疗,德国,CAO,/,ARO/AIO-94 CR,07,2006,术前同步化放疗优于术前放疗,EORTC,22921 FFCD,9,203,2010-2015,术前化放疗奥沙利铂价值被质疑,ACCORD/ STAR-01/ NSABP,R-04,CAO,/,ARO/AIO-04,PETACC-6,当前,继续探索最佳的治疗策略,FORWARC,CinClare,Opera,进展期直肠癌的放化疗演进,1990s2001200520062010-2015当前进展,局部晚期直肠癌推荐治疗模式,同步放化疗,Fu based,T3/T4,，,Any N,Any T,，,N+,TME,手术,辅助化疗,5FU/LV,FOLFOX,，,NCCN,及,ESMO,指南推荐,6,个月围手术期辅助治疗,目前治疗模式的局限性：,同步放化疗后完全缓解率低（,pCR 10%-25%,）,远处转移,为治疗失败的主要原因（,30-35%,）。,约,50%,的患者不能按计划完成,6,个月围手术期辅助治疗,Chemotherapy Research and Practice,Volume 2011, Article ID 839742, 12 pages,28,PPT,学习交流,局部晚期直肠癌推荐治疗模式NCCN及ESMO指南推荐6个月围,进展期直肠癌的发展方向,优效性方向,-,提高新辅助阶段剂量强度,增加放疗剂量、增加同期化疗强度辅助化疗前移，延长手术间隔,非劣效方向,-,下调剂量强度,化放疗放疗、,化放疗化疗,、静脉给药口服给药,治疗价值的发展,从降低复发、增加保肛,向 非手术治疗、,TRG,指导的辅助化疗发展,进展期直肠癌的发展方向优效性方向-提高新辅助阶段剂量强度,Gastroenterology,2010,138(6):20592072,散发型大肠癌的三大发生途径,Gastroenterology 2010 138(6):2,遗传性与散发性,MSI,表型大肠癌的发生机制,Annu Rev Pathol, 2011,6479-507,遗传性与散发性MSI表型大肠癌的发生机制Annu Rev P,Nature 2012; 487(7407): 330337,Virchows Arch 2016; 469:125134,大肠癌的分子分型演变：,从,TCGA,分型到,CMS,分型,32,PPT,学习交流,Nature 2012; 487(7407): 33033,左、右半结肠癌的差异：,从分子分型到疗效及预后,33,PPT,学习交流,左、右半结肠癌的差异：33PPT学习交流,复旦大学肿瘤医院大肠癌五年生存率,复旦大学肿瘤医院大肠癌五年生存率,大肠癌诊治的发展,现代外科手术治疗,18,世纪下半叶,1990,年以前外科治疗快速发展，独领风骚,-,探索性诊疗,-,经验性诊疗,2000,以后,临床研究、循证医学发展,-,产生指南规范性诊疗,多学科介入大肠癌诊治,-,多学科诊治应运而生,多因素影响治疗决策,-,个体化治疗,多组学、生物统计发展,-,产生了精准医疗,大肠癌诊治的发展,大肠癌的发展方向,战略层面（长期的重大意义）,积极开展病因发病机制研究,积极开展一级、二级预防,以预后预测为基础的个体化治疗,战术层面（现实的直接临床意义）,积极推广规范化诊疗,积极推广多学科综合诊治,大肠癌的发展方向战略层面（长期的重大意义）,谢谢,Thanks,谢谢Thanks,