健康评估1绪论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,健 康 评 估,临床护理教研室：汤静,健 康 评 估临床护理教研室：汤静,1,引入新课,护理程序的步骤？,概念,内容,方法,概论,列出护理计划,整体,护理,护理,评估,提出护,理诊断,护理效,果评价,实施护,理措施,第一章绪论,引入新课 概念 内容方法概论列出护理计划整体护理 提出护护,2,课程定位与设计,-,课程性质,健康评估,是护理专业必修的一门专业核心课程，是护理专业各临床课程的基础、起点与桥梁；是护士从事临床、社区、家庭护理所必需掌握的基本技能；也是护士执业资格考试的必考科目之一。,护理评估属于整体护理程序的起点,并且贯穿、指导着此过程的各个环节，评估结果正确与否直接决定着护理质量，因此,健康评估,在护理专业人才培养中有着至关重要的地位。,课程定位与设计-课程性质健康评估是护理专业必修的一门,3,专业核心课程,正常人体,结构,正常、异常人,体机能,免疫与病原生物,护理礼仪与人际沟通,护理药理,健康评估,基础护理技术,内科护理技术,外科护理技术,妇产科护理技术,儿科护理技术,中医护理技术,急危重症护理技术,五官护理技术,心理与精神护理技术,后续课程,临床见习,顶岗实习,毕业设计,基本素养课程,前导课程,课程定位与设计,-,课程体系,工作能力循序渐进,的课程体系,专业核心课程 正常人体正常、异常人免疫与病原生物健康评估中医,4,健康评估,健康评估：,是研究诊断个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。,健康评估是护理程序的,首要环节,。,它需要评估,护理对象,生理,心理,社会等方面健康问题的特点，是一个有计划地、系统地收集有关被评估者的健康资料，并对资料进行判断的过程。,概论,概念,内容,方法,第一章绪论,健康评估 健康评估：是研究诊断个体、家庭、社区对现存的,5,健康评估的内容,健康评估的主要内容：,1,、评估方法、健康资料采集与护理诊断,2,、常见症状评估,3,、身体状况评估,4,、心理,-,社会评估,第一章绪论,概念,内容,方法,概论,评估者通过自己的感官，借助一定辅助工具对被评估者进行系统观察与系统检查，得出机体正常或异常情况的评估方法。,健康评估的内容 健康评估的主要内容：第一章绪论概念 内容方,6,5,、心电图,护士应熟练掌握心电图（,ECG,）操作技能，正常,ECG,分析，常见异常,ECG,分析及其临床意义。,6,、影像检查,了解影像检查（放射、超声、核医学检查）基本理论，正常图像、异常图像及其临床意义。掌握各项影像检查术前、术中、术后的护理配合及健康教育。,7,、实验室检查,熟悉常见实验检查的内容和目的，掌握标本采集方法及其要求，熟悉检查结果的临床意义。,8,、护理病历,熟悉护理病历的书写内容与要求，能正确书写完整护理病历。,概念,内容,方法,概论,第一章绪论,5、心电图概念 内容方法概论第一章绪论,7,知识,目标,掌握护理病历的书写,掌握常见实验室检查的主要项目、注意事项、参考值范围及其异常改变的临床意义,知晓影像、内镜检查的基本知识,掌握常见症状的护理评估要点及护理诊断,掌握正常心电图及常见异常心电图的图形特征,掌握交谈、身体评估、心理与社会评估的基本方法与内容,能力,目标,素质,目标,课程学习目标,知识掌握护理病历的书写掌握常见实验室检查的主要项目、注意事项,8,会说,交流与勾通,会查,身体评估,会看,辅助检查,护理评估记录,会写,技能目标,课程学习目标,会说交流与勾通会查身体评估会看辅助检查护理评估记录会写技能,9,具有关心、爱护、,尊重,被评估者的观念,具有良好的职业道德及严谨的科学态度,具有较强组织能力和团队协作能力,具有节约用材的意识,具有较强的人际沟通和交流能力,素质目标,具有关心、爱护、尊重被评估者的观念具有良好的职业道德及严谨的,10,一、,健康资料的来源,1.,直接来源：被评估者本人，最可靠,2.,次要来源：被评估者以外人员，可进一步证实资料的来源。,第二章 第一节健康评估资料收集,P15,一、健康资料的来源第二章 第一节健康评估资料收集P1,11,（一）主观资料与客观资料,主观资料：,与被评估者会谈获得的资料。包括被评估者主诉：自身的感受；亲属的代诉；经提问获得的健康信息。正确评估是保证高质量护理的先决条件。,客观资料：,借助于检查所获得的有关被评估者健康状况的结果。,（二）目前资料与既往资料,二、健康资料的分类,2.1,健康评估资料收集,P15,（一）主观资料与客观资料 二、健康资料的分类2.1健康评估资,12,（一）一般资料（病历首页）,（二）主诉,（三）现病史,（四）既往健康史,（五）用药史,（六）成长发展史,三、健康评估资料的内容,2.1,健康评估资料收集,P16,健康史,是关于被评估者目前，过去健康状况及其影响因素的主观资料。,（七）家族健康史,（八）系统回顾,(,九）身体评估结果,(,十）近期实验室及其他检查结果,（十一）心理社会状况评估,（一）一般资料（病历首页）三、健康评估资料的内容2.1健康评,13,（一）一般资料（病历首页）,三、健康评估资料的内容,2.1,健康评估资料收集,P16,（一）一般资料（病历首页）三、健康评估资料的内容2.1健康评,14,二、主诉：,是被评估者感觉最主要的症状,/,体征及其性质和持续时间。,是病人入院,/,求医的主要原因。,要求：用对方自己的语言，不能用诊断术语。,正确：咳嗽、咳痰、气喘,3,年，加重,5,天。,错误：支气管炎伴喘息型,3,年，加重,5,天。,记述主诉，语句应简明扼要、高度概括；用语应规范，应用评估者的语言或医学术语记录；通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要护理问题。,三、健康评估资料的内容,2.1,健康评估资料收集,P16,二、主诉：是被评估者感觉最主要的症状/体征及其性质和持续时间,15,症状：,是指患病时患者主观感觉到的异常感觉或是某些病态改变，如咳嗽、头痛、呕吐、吞咽困难等,体征：,是指患病时患者被护士察觉到的客观表现，如急性病容、皮疹、心肚杂音、肝脏肿大等。,三、健康评估资料的内容,2.1,健康评估资料收集,P16,症状：是指患病时患者主观感觉到的异常感觉或是某些病态改变，如,16,“拉肚子,2,天”,糖尿病1年,乳房包块,1,年，明显增大,3,个月,头部外伤,1,小时，神志不清伴呕吐,20,分钟,腹痛、腹泻,2,天,多饮、多食、多尿、消瘦1年,三、健康评估资料的内容,2.1,健康评估资料收集,P16,“拉肚子2天”糖尿病1年乳房包块1年，明显增大3个月,17,三、现病史,目前健康状况，围绕主诉详细描述健康问题的发生、发展及应对的全过程。,(1),患病时间与起病情况：,指健康问题发生时的环境、具体时间及发生急缓，发作时的特征。,(2),主要症状特点与演变过程：,主要症状出现部位、性质、持续时间和程度，使之缓解或加剧的因素。,(3),伴随症状：,指伴随主要症状出现的其他症状，为护理诊断及制定护理措施所考虑的因素。,(4),诊治和护理经过：,本次就诊前曾接受过哪些诊疗与护理，效果如何。已治疗过的人应问清楚治疗方法，目前用药情况，包括药物名称、剂量、用法、疗效、不良反应等。,三、健康评估资料的内容,2.1,健康评估资料收集,P16,三、现病史三、健康评估资料的内容2.1健康评估资料收集P16,18,四 既往健康史,评估对方过去存在的健康问题、求医经验及其对自身健康的态度。,(1),传染病史：,例如病毒性肝炎、结核病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、血吸虫病、痢疾等。,(2),过敏史：,包括药物、食物及其他接触物的过敏史。,(3),重要的既往史：,既往健康状况和过去曾经患过的疾病，住院史、外伤手术史等，尤其是与本次发病相关的健康问题。注意不仅要询问曾患疾病名称及时间，还要问清当时的临床表现，诊疗护理的效果等。为避免遗漏，可按机体系统进行详细的回顾询问。,三、健康评估资料的内容,2.1,健康评估资料收集,P17,四 既往健康史 评估对方过去存在的健康问题、求医经验及其,19,五、用药史,药物过敏史。,六、成长发展史,生长发育情况。,月经史：,行经期（天）,月经周期（天）,婚姻史、生育史,七、家庭健康史,了解家族遗传病、传染病、精神病史及家庭、环境等对目前健康状况的影响。,LMP,或绝经年龄,初潮年龄,三、健康评估资料的内容,2.1,健康评估资料收集,P16,五、用药史 药物过敏史。 LMP或绝经年龄 初潮年龄三、,20,四、健康评估资料收集的方法,（一）交谈,是采集健康史最重要的手段。,1.,会谈方式：,如入院评估，有目的、有计划地进行交谈。,利用查房、日常护理与病人交流随时掌握情况的动态变化。,非正式会谈,正式会谈,2.1,健康评估资料收集,P19,四、健康评估资料收集的方法（一）交谈是采集健康史最重要的手段,21,提问方式,一般采取开放式提问，运用复述、附加语，有利于激发进一步交流。,面部表情、身体姿态、目光接触、触摸、沉默、有助于护患关系的协调，获得更细致的信息。,人是心身整体，评估时护士不仅要注意身体症状更要注意心理反应，学会沟通技巧，在工作中展示你的风度与魅力。,语言技巧,非语言技巧,四、健康评估资料收集的方法,2.,交谈技巧,2.1,健康评估资料收集,P19,提问方式一般采取开放式提问，运用复述、附加,22,逼问,诱问,重复问,错误提问,避免“三问”,避免不良语言刺激,避免使用医学术语,最常见的错误提问,逼问错误提问避免“三问”避免不良语言刺激避免使用医学术语最常,23,7%,靠语言,中国人表达感情,39%,靠声音、姿态、动作,55%,面部表情（目光）,眼睛是心灵的窗户，需要护士有良好的心态。,对眼神、目光的要求：,要虚视、不盯视；目光柔和，注意倾听，尽量捕捉特殊信息，加上积极鼓励的眼神（发亮）。,四、健康评估资料收集的方法,7%靠语言四、健康评估资料,24,交流与勾通,任务三,心理社会评估,任务二,常见症状评估,任务一,健康史采集,重点培养“,会说,”的基本功,交流与勾通 任务三 任务二任务一重点培养“会说”的基本功,25,本次课的内容主要学习对健康资料进行收集，依资料的来源进行分类和对资料进行分析作出护理诊断，这是整个护理程序的首要关键环节。通过学习重点熟悉健康资料收集内容和程序，完整、全面、正确地掌握会谈法、观察法、调查法、身体检查等健康评估方法。,课后小结,本次课的内容主要学习对健康资料进行收集，依资料,26,作业,患者，女性，35,岁，头痛伴脓性鼻涕,1,个月。,男，,50,岁，反复上腹部疼痛4年，加剧伴柏油样大便1天。,患者，女性，,18,岁，,5,天来发热伴牙痛。,患者，男性，,25,岁，反复咳嗽伴大量脓痰,2,年，加重,3,天。,作业患者，女性，35岁，头痛伴脓性鼻涕1个月。,27,谢谢,谢谢,28,患者，女性，,35,岁，头痛伴脓性鼻涕,1,个月。,l.,现病史,(1),根据主诉,及相关鉴别询问,1),头痛的部位（多位于额部和面部）、头痛发生的时间与持续时问（有规律的早晨头,蓬,j,、头痛的性质和程度（中等程度、脓痛性）、头痛发生的诱因等，以便了解头痛的特点。,2),脓性鼻涕的颜色、量，有无异常气味，是否伴鼻出血和鼻堵。,3),有无发热、牙痛、视力改变和眼痛，以利于鉴别诊断。,4),发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。,病例举例,患者，女性，35岁，头痛伴脓性鼻涕1个月。病例举例,29,(2),诊疗经过,1),发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。,2),曾做过哪些治疗，穿刺引流后是否能减轻头痛。,2,相关病史,(l),药物过敏史。,(2),与该病有关的其他病史 既往有无鼻炎和反复上呼吸道感染史，有无糖尿病和自,身免疫病及免疫缺陷病史等,。,(2)诊疗经过,30,男，,50,岁，反复上腹部疼痛4年，加剧伴柏油样大便1天。,l.,现病史,（,1,）,4,年中在什么时侯疼痛发作最频繁？与进食和食物的种类、工作紧张程度有关吗？,（,2,）这一次疾病复发是在什么情况下发生的？,（,3,）疼痛的部位在哪？疼痛是像刀割样？烧灼样？锐痛？绞痛？还是呈其它什么样？是阵发性？还是持续性？与进食、大便、体位有关系吗？,男，50岁，反复上腹部疼痛4年，加剧伴柏油样大便1天。 l.,31,（,4,）柏油样大便几次？每次的量大约有多少？是否闻到了特殊的气味？,（,5,）腹痛与柏油样大便有什么关系？如出现柏油样便之后，腹痛是减轻？加重？有没有关系？,（,6,）本次患病后到什么地方看过病？诊断是什么病？用过什么药？剂量是多少？用药几次？效果怎样？本次患病时是否伴有发热？反酸、爱气？呕吐？头昏、乏力？有无每次排便未净感？,（,7,）本次起病以来精神状况如何？食欲及食量有没有改变？睡眠及小便是否正常？体重有无改变？,（4）柏油样大便几次？每次的量大约有多少？是否闻到了特殊的气,32,患者，女性，,18,岁，,5,天来发热伴牙痛。,1现病史,(1)根据主诉及相关鉴别询问,1)发热试表体温多少度，是持续性发热还是间断性发热，发热有无规律，以便确定,热型。,2)牙痛的性质和特点包括自发性痛、阵发性或持续性痛、疼痛的强度、疼痛的部位,和是否放射及疼痛与冷热或咀嚼的关系。,3)发病诱因、伴随症状（如是否伴寒战、牙龈肿胀或溢脓等），以利于鉴别诊断。,4)发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。,。,患者，女性，18岁，5天来发热伴牙痛。,33,(2),诊疗经过,1),发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。,2),曾做过哪些治疗，疗效如何。,2,相关病史,(l),药物过敏史。,(2),与该病有关的其他病史 既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿痛等病史,(2)诊疗经过,34,患者，男性，,25,岁，反复咳嗽伴大量脓痰,2,年，加重,3,天。,本例患者最可能是支气管扩张引起反复咳嗽伴大量脓痰，病史采集内容如下：,1现病史,(1)根据主,诉,及相关鉴别询问,1)咳嗽的性质（湿性咳嗽）、咳嗽出现的时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）、,咳嗽,的音色（无特殊音色），以便了解咳嗽的特点。,2)脓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系，有无咯血，以便了解咳痰的特点。,患者，男性，25岁，反复咳嗽伴大量脓痰2年，加重3天。,35,3),每次发作及,3,天来加重的诱因，每次发作的持续时间，有无发热，热度多高。,4),有无胸痛和呼吸困难。,5),发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解忠者全身一般情况。,3)每次发作及3天来加重的诱因，每次发作的持续时间，有无发热,36,(2)诊疗经过,1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。,2)曾做过哪些治疗，疗效如何。,2相关病史,(1)药物过敏史。,(2)与该病有关的其他病史 既往百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘等病史，,结,核病史，类风湿性关节炎等自身免疫病史，个人吸烟史。,(2)诊疗经过,37,