儿科麻醉的潜在风险课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,PPT,学习交流,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,儿科麻醉的潜在风险,1,PPT,学习交流,儿科麻醉的潜在风险1PPT学习交流,一、什么是儿科麻醉的潜在风险？,二、儿科麻醉风险因素,三、风险的高危人群,四、哪些检查是必要的？,2,PPT,学习交流,一、什么是儿科麻醉的潜在风险？2PPT学习交流,一、什么是儿科麻醉的潜在风险？,3,PPT,学习交流,一、什么是儿科麻醉的潜在风险？3PPT学习交流,2000,年，儿科围术期心搏骤停（,POCA,）调查报道，在,1994,1997,年共有,150,麻醉相关的心跳骤停，其中：,药物引起最多，占,37,，主要是氟烷,心血管因素,32,，主要是出血和输血导致的高血钾,呼吸因素,20,与操作有关,7,Anesthesia-related Cardiac Arrest in Children Initial Findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Registry,，,Anesthesiology 2000; 93:614,4,PPT,学习交流,2000年，儿科围术期心搏骤停（POCA）调查报道，在,在,1998,2004,的,7,年，,POCA,有,193,例和麻醉有关的心跳骤停：,心血管因素占麻醉相关心脏骤停的比例最高（,41,，,79,例）,呼吸事件,27,（,53,例）,药物相关的心跳骤停,18,（,35,例）,操作有关,5, （,9,例）,Anesthesia-Related Cardiac Arrest in Children: Update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry . Anesthesia 105:344-350,5,PPT,学习交流,在19982004的7年，POCA有193 例和麻醉有关,分析麻醉中发生的紧急事件的时，其构成是：,呼吸道事件占,77,心血管事件,11,设备相关,4%,药物相关,4%,Tay CL, Tan GM, Ng SB. Critical incidents in paediatric anaesthesia: an audit of 10000 anaesthetics in Singapore. Paediatr Anaesth 2001; 11: 711,718,6,PPT,学习交流,分析麻醉中发生的紧急事件的时，其构成是：6PPT学习交流,为什么二个数据的结果不同？,发生危急事件的大多数病人先前是健康的（,80% ASA I,级和,II,级），并且是择期手术（,73%,）,大多数心跳骤停病人存在严重的潜在疾病 ，,ASA 3,5,级,7,PPT,学习交流,为什么二个数据的结果不同？发生危急事件的大多数病人先前是健康,二、儿科麻醉的潜在风险,1.,呼吸系统,2.,心血管系统,3.,阻塞性睡眠呼吸暂停,4.,代谢疾病：肥胖，糖尿病,5.,先天性综合征,8,PPT,学习交流,二、儿科麻醉的潜在风险1. 呼吸系统8PPT学习交流,呼吸系统,呼吸道紧急事件是小儿麻醉中发病率和死亡率的主要原因之一,大多数呼吸道损害相关事件由通气不足造成,儿童氧储备更低，由于呼吸道塌陷导致功能残气量的减少的趋势更高和低氧血症易感性的增加,9,PPT,学习交流,呼吸系统呼吸道紧急事件是小儿麻醉中发病率和死亡率的主要原因之,呼吸道危急事件的构成,喉痉挛占,35.7,，,缺氧,34,支气管痉挛,6.7%,肺误吸,1,10,PPT,学习交流,呼吸道危急事件的构成喉痉挛占35.7，10PPT学习交流,喉痉挛,喉痉挛系声门或喉入口运动肌肉发生强烈不自主收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭,可因局部刺激、中枢神经或喉返神经病变等引起，以局部刺激引起者为多见,喉痉挛导致的气道阻塞是最常见的呼吸道原因,11,PPT,学习交流,喉痉挛喉痉挛系声门或喉入口运动肌肉发生强烈不自主收缩, 使声,喉痉挛危险因素,年龄小,哮喘,气道手术,药物,氯胺酮,地氟烷,医生经验,12,PPT,学习交流,喉痉挛危险因素年龄小12PPT学习交流,-,岁喉痉挛发生率,一般患者,.,/,存在气道高反应性,.,/,有呼吸道感染病史,.,/,所有儿童尤其是岁以内，即使没有呼吸道感染，也常会发生支气管痉挛和喉痉挛,13,PPT,学习交流,-岁喉痉挛发生率一般患者./1,呼吸道危急事件的危险因素,应在术前随访期间评估 的与呼吸道紧急事件相关的危险因素有：,困难气道、,哮喘、,呼吸道高反应性（,BHR,）、,上呼吸道感染（,URTI,）,被动吸烟,14,PPT,学习交流,呼吸道危急事件的危险因素 应在术前随访期间评估 的与呼吸道紧,年龄是呼吸道不利事件的一个独立的危险因素，主要原因有两点：,第一，婴幼儿胸壁的高顺应性所致相关的呼吸末肺内低压，导致周围小气道塌陷的趋势增加，甚至出现在正常的潮式呼吸中。由于童年期胸壁顺应性迅速地减少，气道塌陷的趋势也随着年龄的增长而减少,第二，婴幼儿迷走神经张力较高，由于被分泌物、气管插管或气道吸引刺激气道感受器引起迷走神经刺激后随之出现的呼吸暂停或喉痉挛,15,PPT,学习交流,年龄是呼吸道不利事件的一个独立的危险因素，主要原因有两,困难气道的常见四类原因,第一类是由于先天性畸形造成气道不同程度的慢性阻塞，例如包括喉（软骨）软化、声门网状物、血管瘤、血管环及下颌骨发育不良，这种情况常在出生后不久或婴儿期出现,第二类包括气道感染，例如会厌炎、哮吼与白喉，表现为气道进行性阻塞，常常持续时间较短,第三类是儿童气道的突然阻塞，如异物吸入或外伤,第四类包括未发现先天性或获得性气道畸形但却有意料不到的明视插管困难的患儿,16,PPT,学习交流,困难气道的常见四类原因第一类是由于先天性畸形造成气道不同程度,导致困难插管的先天性综合征,Down,巨舌，小嘴使喉镜置入困难，合并声门下狭窄，喉痉挛常见,17,PPT,学习交流,导致困难插管的先天性综合征Down 巨舌，小嘴使喉镜置入,Pierre Robin,小嘴，巨舌，下颌畸形，新生儿必须清醒插管,18,PPT,学习交流,Pierre Robin小嘴，巨舌，下颌畸形，新生儿必须清醒,Always have a plan B,患儿，,45d,，,4.5kg,， 行肿块切除术,19,PPT,学习交流,Always have a plan B患儿，45d，4.5,喉乳头状瘤,患儿 男,3,岁 反复手术切除治疗,20,PPT,学习交流,喉乳头状瘤患儿 男 3岁 反复手术切除治疗20PPT学习交流,吸入麻醉诱导,患儿入室后予面罩吸入,8%,七氟醚，常规监测,BP,、,EKG,、,SPO2,、,HR,开放静脉后给,1mg/kg,利多卡因、,0.01mg/kg,阿托品、地塞米松,0.3mg/kg,，维持呼气末七氟醚分压,3.0,，然后开始气管插管,21,PPT,学习交流,吸入麻醉诱导患儿入室后予面罩吸入8%七氟醚，常规监测BP 、,吸入麻醉维持,麻醉维持,:,新鲜气流量,2,3L/min,，调节七氟烷吸入浓度,(2.5%-3%),维持麻醉深浅，术中根据呼吸频率和呼气末二氧化碳浓度、血压、心率变化调节七氟烷吸入浓度调节麻醉深度,手术结束后停吸七氟烷，高流量氧吸入（,5-6L/min,）将麻醉药排出,22,PPT,学习交流,吸入麻醉维持麻醉维持:新鲜气流量23L/min，调节七氟烷,哮喘和气道高反应性,儿童哮喘的发病率正在上升，多达,40%,伴哮喘的,6,岁儿童具有气道高反应性且,18%,依赖药物,气道高反应性在急性哮喘发作后持续数周，远远超出哮喘症状的存在时间,麻醉过程中的操作（如：喉镜检查、插管、气道吸引）是剧烈的刺激，这些可能潜在导致支气管痉挛,23,PPT,学习交流,哮喘和气道高反应性 儿童哮喘的发病率正在上升，多达40%伴哮,哮喘病人促使术后呼吸道不利事件发展的危险因素包括：,近期哮喘症状加重,抗哮喘药物需要增加,需住院治疗哮喘症状,24,PPT,学习交流,哮喘病人促使术后呼吸道不利事件发展的危险因素包括：24,术前使用甲基泼尼松龙,1mg/kg,口服可能被证明有效预防呼吸道不利事件,对气道高反应性的治疗，起效缓慢,6-8,小时，最大疗效,12-36,小时）,在择期手术前接受口服类固醇治疗的儿童，治疗应加入支气管扩张药或增强现有的喷雾治疗,对所有哮喘患儿给予一种,-2,激动剂喷雾，来减少气道高反应性,有气道高反应性的患儿中控制通气前使用抗副交感神经药物 可以减少术后支气管痉挛发生,25,PPT,学习交流,术前使用甲基泼尼松龙1mg/kg口服可能被证明有效预防呼吸道,上呼吸道感染,近期有上呼吸道感染的儿童是否进行择期手术 ？,26,PPT,学习交流,上呼吸道感染近期有上呼吸道感染的儿童是否进行择期手术 ？26,取消手术的理由,近期上呼吸道感染的儿童与健康儿童相比，在呼吸道不利事件存在高危因素,一个上呼吸道感染的病人麻醉增加喉痉挛，支气管痉挛，肺不张和低氧血症的风险,上呼吸道感染的病人气道反应性改变至感染后六周,27,PPT,学习交流,取消手术的理由近期上呼吸道感染的儿童与健康儿童相比，在呼吸道,反对取消手术的理由,既然并发症的发生率增加，那么是否取消所有涉及,URI,患儿的手术？,一个小儿平均每年患,URI 6,7,次，平均每次,7,10,天，,URI,后至少,7,周气道反应性会增高,这也就是说，一年,52,周中，平均仅有,9,周与,URI,无关,这意味着没有多少余地允许取消或重新安排手术,更有可能，在患儿等待下一次手术安排期间有可能再次患有,URI,28,PPT,学习交流,反对取消手术的理由 既然并发症的发生率增加，那么是否取,接受手术,清鼻涕,干咳,小手术,非气管插管,29,PPT,学习交流,接受手术清鼻涕 29PPT学习交流,延期手术,年龄,38.5,，头疼、过敏，喂养困难，停止玩耍,30,PPT,学习交流,延期手术年龄38.4,）、不适、排痰性咳、喘鸣或肺部啰音，手术最好延迟,4-6,周,存在轻微症状如干咳、打喷嚏或轻微鼻充血者，手术可以在不插管麻醉下如期进行。而需要气管内插管者（尤其,38.4）、不适、,被动和主动吸烟,被动吸烟以及年龄大的儿童吸烟是一个显著的术前危险因素,术前,48,小时停止被动或主动吸烟可使增加的碳氧血红蛋白水平能减少到正常水平,因此，我们建议所有吸烟的家长在他们的孩子手术前,48,小时，当孩子在场时停止吸烟,这也排除了尼古丁对心血管系统的影响并提高呼吸道纤毛功能,在成人，术前,4-6,周停止吸烟提高肺功能，停止（吸烟）超过,8,周可减少呼吸道不利事件的发生。这些同样适用于儿童,32,PPT,学习交流,被动和主动吸烟被动吸烟以及年龄大的儿童吸烟是一个显著的术前危,心血管系统,单纯的收缩期杂音在儿童中非常普遍,术前确定这些（儿童）是否存在先天性心脏病是非常重要的,通常一个有心脏杂音的儿童生长发育良好，能承受普通运动且无发绀，将能承受麻醉,33,PPT,学习交流,心血管系统 单纯的收缩期杂音在儿童中非常普遍 33PPT学习,儿童心功能不全的症状,儿童,他,/,她会跑吗？,他,/,她跑起来是否和他,/,她的兄弟姐妹一样？,他要平静或缓慢些吗？,紫绀,他,/,她会发紫吗？,在喂养时？,当他,/,她哭吵时？,他,/,她丧失意识了吗？,他,/,她停止玩耍并蹲下？,婴儿,他,/,她喂奶是否需要很长时间？,他,/,她正常情况下是否易出汗？,他,/,她早上是否有眼睑肿胀？,34,PPT,学习交流,儿童心功能不全的症状儿童34PPT学习交流,有心脏杂音患儿的临床检查,当儿童安静时听诊（第二到第四肋间，胸骨边缘和顶点）,确定心音的强度：第一心音在第二心音之前？比正常更响？重叠？,确定心杂音的性质：收缩杂音，舒张期杂音，收缩期，心杂音会随姿势改变而改变吗？大的放射性杂音？触诊嗡嗡声提示无功能性杂音,测量四肢血压,肝脾肿大,左心衰的征兆，呼吸系统症状,35,PPT,学习交流,有心脏杂音患儿的临床检查当儿童安静时听诊（第二到第四肋间，胸,阻塞性睡眠呼吸暂停,常见于腺样体扁桃体肥大的病人和,/,或肥胖病人，由于腺样体肥大和扁桃体肥大、软腭增厚导致上气道狭窄，上气道容积显著减小,患儿常有打鼾，和,/,或窒息、阻塞性呼吸睡眠暂停,术后,OSAS,易于恶化，伴发更多的呼吸暂停和更严重的低氧血症,36,PPT,学习交流,阻塞性睡眠呼吸暂停常见于腺样体扁桃体肥大的病人和/或肥胖病人,白天嗜睡、呼吸暂停事件、睡眠期间出现紫绀、低体重、和,/,或心肺损伤的迹象暗示他们对围手术期并发症存在高风险,未治疗的、长期存在的,OSAS,，能导致肺动脉高压和,/,或肺心病,有严重,OSA,的儿童给予持续血氧饱和度和呼吸监测,37,PPT,学习交流,白天嗜睡、呼吸暂停事件、睡眠期间出现紫绀、低体重、和/或心肺,肥胖症,根据年龄和性别相关曲线评估体重指数（,BMI,）评估肥胖的程度,肥胖儿童与正常体重儿童相比，术前不利事件增加近一倍,肥胖儿童呼吸道高反应性、哮喘和呼吸道感染常见 ，功能残气量和用力肺活量减少 ，,OSAS,的发病率更高,在围手术期应考虑呼吸抑制的风险增加和,OSAS,的高发生率,大多数药物按体重给予，应考虑使用合适的剂量,38,PPT,学习交流,肥胖症根据年龄和性别相关曲线评估体重指数（BMI）评估肥胖的,糖尿病,90,糖尿病患儿表现为,I,型糖尿病（胰岛素依赖型）,麻醉和手术增加分解代谢激素的分泌、抑制胰岛素的分泌，因此糖尿病患儿管理必须避免血糖水平的大的波动和维持电解质的平衡,在围手术期静脉注射葡萄糖和胰岛素提供稳定的血糖控制。大多数患儿需要,0.01,0.2 U/kg.h,的胰岛素且胰岛素的量应适应患儿的血糖水平,39,PPT,学习交流,糖尿病90糖尿病患儿表现为I型糖尿病（胰岛素依赖型） 39,先天性综合征,先天性综合征经常有其它脏器畸形，特别是与心脏畸形或困难气道相关,先天性心脏病相关的先天性综合征：,Apert,s,综合征 、,DiGeorge,综合征、,Down,综合征（,21,三体）、,Edwards,综合征（,18,三体）、,Goldenhar,s,综合征、,Marfan,综合征、,Meckel,s,综合征、,Patau,s,综合征（,13,三体）、多脾、,Rubinstein,s,综合征、皮脂腺痣综合征、,TAR,综合征（血小板减少，失半径综合征）、,VACTERL(,椎体、肛门、心脏、气管、食管、肾、肢体,),综合征、,Williams,综合征,40,PPT,学习交流,先天性综合征先天性综合征经常有其它脏器畸形，特别是与心脏畸形,疫苗接种,疫苗接种后可能出现局部肿胀、疼痛、发热、头痛、皮疹、疲倦和肌肉痛，所有这些能持续,1,天至,3,周,择期手术推迟至免疫接种死亡的生物体（百日咳疫苗）或灭活毒素（破伤风和白喉类毒素）后至少,3,天；或减毒生物体（麻疹、腮腺炎、风疹、脊髓灰质炎病毒）后至少,2,周，来减少对疫苗产生全身反应的高峰与手术的巧合,41,PPT,学习交流,疫苗接种 疫苗接种后可能出现局部肿胀、疼痛、发热、头痛、皮疹,中药治疗,接受或已接受过草药制剂在小儿人口中呈一个显著并且渐增的比例（在儿童门诊手术中约占,16%,）。例如在澳大利亚，约,29%,的患哮喘的儿童根据他们的状况接受草药治疗,许多中制剂减少血小板的聚合（如：覆盆子、菠萝蛋白酶、当归、小白菊、鱼油、亚麻籽油、大蒜、姜、银杏叶提取物、葡萄籽提取物）或抑制凝血（如：甘菊、蒲公英根、当归、七叶树）,42,PPT,学习交流,中药治疗接受或已接受过草药制剂在小儿人口中呈一个显著并且渐增,含麻黄碱的药物,含有麻黄碱的药物是一种心血管兴奋剂，是,和,肾上腺素能激动剂，扩张支气管和减轻体重，增加代谢率,麻黄素能潜在地与吸入麻醉药相互影响并促发心律失常,长期使用麻黄碱的病人，麻黄碱导致术中可能存在严重的高血压,43,PPT,学习交流,含麻黄碱的药物含有麻黄碱的药物是一种心血管兴奋剂，是和肾,风险的高危人群,44,PPT,学习交流,风险的高危人群44PPT学习交流,European Journal of Anaesthesiology 2009, Vol 26 No 6,：,490,495,45,PPT,学习交流,European Journal of Anaesthesi,European Journal of Anaesthesiology 2009, Vol 26 No 6,：,490,495,46,PPT,学习交流,European Journal of Anaesthesi,四、哪些检查是必要的？,47,PPT,学习交流,四、哪些检查是必要的？ 47PPT学习交流,术前血红蛋白检测,缺乏证据证明在健康儿童中常规术前血液检验是必要的，这项实践仍然普遍存在于一些医疗中心,常规的术前血液检验在健康儿童中约,2.5-10%,的异常结果，最普遍的异常是轻度贫血。轻度贫血不会改变麻醉管理方法，因此在大多数情况下没有必要,48,PPT,学习交流,术前血红蛋白检测 缺乏证据证明在健康儿童中常规术前血液检验是,贫血,各年龄组小儿血红蛋白正常低限值,新生儿：,140g/L,、,1m,7,岁 ：,110g/L,7,14,岁：,120g/L,为了提高贫血患儿对手术和麻醉的难受性，血红蛋白应在,80g/L,以上,49,PPT,学习交流,贫血各年龄组小儿血红蛋白正常低限值49PPT学习交流,一般情况下，如果患儿有事先未诊断的贫血，而且为择期手术，应先进行相应的检查并治疗，在贫血得到纠正后再行手术，这样可以避免不必要的输血,另一方面，贫血也可能是某种潜在疾病（如肾功能障碍）的表现且已代偿。这时氧合血红蛋白解离曲线发生偏移，就象,2-3-DPG,增加一样,一般来讲，血红蛋白低于,60g/L,应及时输血。但这些患儿对低血红蛋白往往有很好的耐受,50,PPT,学习交流,一般情况下，如果患儿有事先未诊断的贫血，而且为择期手术，应先,术前凝血检测,凝血功能检测是有用的，特别是腺样体和,/,或扁桃体手术的儿童,证据表明术前凝血检测在检测隐匿性出血性疾病或术中出血风险增加的预测的阳性值非常低,有显著的病史时，即使正常的凝血值，也不能完全排除凝血障碍,51,PPT,学习交流,术前凝血检测 凝血功能检测是有用的，特别是腺样体和/或扁桃体,大的瘀斑、血肿、身体几个部位同时出现瘀斑、不同寻常的出血（如：频繁且持续时间长的鼻出血，小创伤后的不寻常出血）暗示凝血功能障碍,当询问儿童的凝血史时，单纯的,“,瘀斑,”,在凝血功能正常的儿童中也经常出现,52,PPT,学习交流,大的瘀斑、血肿、身体几个部位同时出现瘀斑、不同寻常的出血（如,动脉血气分析与无创监测,很少建议术前动脉血气分析用于儿童,与动脉血气分析相比，脉搏血氧饱和度是无创的、成本效益高的、普遍可得的方法，它提供关于基准氧和的重要的补充信息,在,OSAS,的病例中，一个整夜的记录对危险分级和术后监护有效,53,PPT,学习交流,动脉血气分析与无创监测很少建议术前动脉血气分析用于儿童 53,术前尿液分析,术前常规进行尿液分析的理由是：检查和治疗未预料到的肾脏疾病和,/,或尿路感染,收集一个干净的、未被污染的标本对儿童来说是非常困难且费时的,术前尿液分析不能为彻底的临床评估增加显著的信息，因此在大多数病例中可以被省略,54,PPT,学习交流,术前尿液分析 术前常规进行尿液分析的理由是：检查和治疗未预料,术前胸片,研究显示：胸片很少揭示临床重要的异常，这些（异常）能在详细的病史询问和体格检查中发现,美国儿科学会目前指出：为了最小化儿童的射线暴露，无需拍摄胸片,术前胸片检查对怀疑淋巴瘤行颈椎淋巴结活检的儿童是重要的。肿瘤以极快的速度在前纵隔大量增长，患儿可能无症状或仅有少数症状，这对麻醉管理有重大影响,55,PPT,学习交流,术前胸片 研究显示：胸片很少揭示临床重要的异常，这些（异常）,呼吸功能检测,研究表明开展术前实验室评估呼吸功能（如：肺活量）是没有必要的,根据哮喘儿童的症状评估疾病的严重性以及潜在地优化呼吸功能是不可靠的。此时，呼吸功能检测（如：评估峰流量或,1,秒用力呼气量）是无创的，容易执行的且廉价的试验，能帮助量化呼吸损害的严重性,56,PPT,学习交流,呼吸功能检测 研究表明开展术前实验室评估呼吸功能（如：肺活量,测量最大的呼气流速容量曲线是一个有用的临床测试，但由于需要患者积极合作，被限制于,5,岁以上的儿童,当存在不确定是否存在肺损伤时，肺活量的检测是有用的，能提高呼吸功能受损的诊断，提供了术前优化肺功能的机会，但它不能量化围手术期风险,57,PPT,学习交流,测量最大的呼气流速容量曲线是一个有用的临床测试，但由于需要,心脏评估,对存在症状的心脏疾病儿童进行心脏评估（如：生长迟缓、运动耐力低、经常性呼吸道感染）,超声心动图也有助于识别心脏畸形,58,PPT,学习交流,心脏评估 对存在症状的心脏疾病儿童进行心脏评估（如：生长迟缓,总结,术前评估是确保儿童术前生理和心理上最佳准备的一项非常重要的组成部分,关于潜在风险的一个广泛流传的知识是：强制性地在术前评估中提供预防性措施来改善结果,麻醉医生应该主要侧重于从产前期开始的详细的病史，和家长谈话时仔细观察患儿，随后进行系统的体检。通过一个详细的评估，并进行相应的各种检查,优化任何潜在疾病的治疗，必要时请专科医生会诊，最小化围手术期不利事件,59,PPT,学习交流,总结术前评估是确保儿童术前生理和心理上最佳准备的一项非常重要,风险无处不在！,60,PPT,学习交流,风险无处不在！60PPT学习交流,