粘连性肠梗阻病例分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病 例 分 析,讲解者：李 仁 杰,病 例 分 析讲解者：李 仁 杰,患者基本资料,姓名：谢丽丽 性别：女,年龄：,39,岁 职业：农民,入院日期：,2011,年,07,月,09,日,病史陈述者：患者本人,患者基本资料姓名：谢丽丽 性别：女,患者主诉,：,阵发性腹痛,2,天,现病史,：患者于,2,天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性，疼痛无向腰背部放射，伴有腹胀，恶心，呕吐，为胃内容物，肛门停止排气排便,2,天，无腹泻，粘液脓血便，黑便。就诊于当地诊所，于消炎解痉等处理，症状无明显改善，今为求进一步治疗来我院，门诊予以查胸腹透视示：肠梗阻。门诊拟“腹痛待查”收入院。,患者主诉： 阵发性腹痛2天现病史：患者于2天前无明显诱因出,既往史,：,18,年前有剖宫产史。,家族史,：否认家族中有类似的遗传性疾病,。,个人史和月经史,无特殊,既往史：18年前有剖宫产史。家族史：否认家族中有类似的遗,专科查体：,神志清楚，急性病容，上腹部稍篷隆，右上腹为主，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音活跃，腹部叩诊鼓音，肝肾区无扣痛，肝浊音界限位于右锁骨中线第五肋间，移动性浊音阴性，腹肌软，全腹压痛， 中上为主，无反跳痛，未扪及腹部肿物，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性。肛门指诊未触及肿物、溃疡，指套退出无染血迹。,专科查体：神志清楚，急性病容，上腹部稍篷隆，右上腹为主，未见,辅助检查,腹部透视（本院）：双膈下未见游离气体，中腹部见数个气液平面，并肩弓状扩张肠管影。,B,超（本院）提示：肝内未见明显占位，胆胰脾大小正常，腹腔未见明显积液。,血液检查：血白细胞：,11.310,9,/L,K,+,3.05mmol/L,，,Na,+,134.3mmol/L.,辅助检查腹部透视（本院）：双膈下未见游离气体，中腹部见数个气,诊断及诊断依据,诊断：粘连性肠梗阻,诊断依据：根据 病史症状 体征 及辅助检查所见 可以初步诊断。,诊断及诊断依据,鉴 别 诊 断：,1.,急性阑尾炎：一般为转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛明显。,2.,幽门管狭窄：呕吐物为胃内容物，腹部透视没有气液平面，并且一般有胃溃疡病或（和）手术史。,3.,右输尿管结石：疼痛常呈阵发性，性质较剧烈，可放射至会阴部，大腿内侧，有时可见血尿，肾区叩击痛阳性。,4.,肝脓肿：患者常有寒战高热等表现，右上方肝区疼痛，没有呕吐表现，肝区,B,超可见肝内有低回声区。血液检查常提示：白细胞明显升高。,3.右输尿管结石：疼痛常呈阵发性，性质较剧烈，可放射至会阴部,诊疗经过,1.,完善血尿粪常规,生化全套，凝血，输血前免疫全套等检查。,2.,禁食，胃肠解痉，抗感染（头孢米洛，替硝唑），制酸，补液，解痉，奥曲肽抑制肠液分泌等处理,3.,于,2011-07-11,送手术室行腹部肠粘连松解术。,诊疗经过1.完善血尿粪常规,生化全套，凝血，输血前免疫全套等,诊疗经过,术中将肠茧袋送病理活检，提示为纤维脂肪组织。,患者术后正规治疗，于术后第五天出现腹部胀感，恶心，呕吐，无明显腹痛，进食不能。听诊肠鸣音,1-2,次,/,分。,急查血生化检查提示：,谷丙：,70.2 Iu/L,谷草：,60.4 iu/L ,K,+,3.32 mmol/L,、,Na,+,134.7mmol/L,继续予以抗炎补液，抑酸，抑制肠液分泌、保肝等对症支持治疗，并于,2011-07-18,请中医科会诊，予以调理胃肠道功能，患者症状未见明显改善。,诊疗经过术中将肠茧袋送病理活检，提示为纤维脂肪组织。,2011-07-21,行盆腔,CT,检查，提示：,1.,盆腔致密影，考虑为术后改变,2.,左侧盆腔低密度影，包裹性积液或术后改变。,2011-07-22,加用乳糖红霉素,1.0,口服，,Qd,及双歧杆菌四联活菌片,3,#,Bid ,开塞露通便，格拉斯琼止吐等对症支持治疗。,2011-07-25,感觉症状好转，少量大便。,2011-07-25,予以行胃肠道造影，提示慢性胃炎，胃腔排空缓慢。,造影后两小时胃肠道透视示：回肠末端及结肠腔可见多量造影剂。,2011-07-27,患者腹胀感消失，可以进食。停用红霉素,2011-07-21行盆腔CT检查，提示：,病 情 分 析,病 情 分 析,手术后早期炎性肠梗阻：,机理：,腹膜受到医源性损伤后，加之炎症和其它刺激时，导致肠管循环障碍、缺血、再灌注，小血管扩张及渗透性增强，腹腔内产生液性渗出，并凝固形成纤维蛋白膜而形成梗阻，多数在几天内消失，术后近期的梗阻多以保守治疗而缓解。,手术后早期炎性肠梗阻：,术后早期炎性肠梗阻,（重在预防）,是指腹腔内因炎症、广泛黏连所致的炎症性肠梗阻,其特点,:,(1),发生在腹部手术后早期,肠蠕动曾一度恢复, 2-7d,左右开始出现梗阻症状,;,(2),症状以腹胀为主,无腹痛或轻度胀痛,腹胀症状大于腹痛,;,(3),腹部肠梗阻症状、体征十分典型,多于术后,3-7,一般不发生肠绞,窄,症状,;,虽有机械性因素,但大多数都是腹腔内炎症所致广泛黏连引起,;,术后早期炎性肠梗阻（重在预防）,(4),本病常见于腹腔内手术操作创面范围广,创伤、污染严,年龄大,体质差的患者,;,(,5),X,线摄片发现多个液气平面,并有肠腔内积液的现象,腹部,CT,扫描可见肠壁增厚,肠袢成团,肠腔内无显影剂等,;,(6),保守治疗大多可取得满意效果,但肠功能恢复时间长,粘连性肠梗阻病例分析课件,病情恢复的药物因素,1.,红霉素的促胃肠动力作用：,红霉素作为胃动素激动剂,通过与胃动素受体结合而产生促胃肠动力作用,可诱发胃肠道平滑肌收缩,病情恢复的药物因素,2,.,生长抑素的作用,生长抑素降低胃肠液分泌,减少肠腔内潴留,减轻肠壁水肿,改善肠壁血液循环,加速炎症消退,.,3,.,有效广谱抗生素（头孢类）和抗厌氧菌（替硝唑）药,防止肠道菌群移位,出现毒血症,;,4,、维持水、电解质平衡及其他对症支持治疗,2.生长抑素的作用,术后并发症需要鉴别的疾病,术后并发症需要鉴别的疾病,1.,术后胃瘫综合征,(postsurgical gastroparesis syndrome,，,PGS),指在手术后出现、以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种功能性疾病，其特征为,胃排空迟缓。,胃瘫诊断标准：,根据复旦大学附属中山医院外科制定的诊断标准：,(I),胃引流量超过,800 ml,d,，持续时问超过,l0 d,；,(2),经,I,项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻,(3),无明显水电解质酸碱失衡；,(4),无引起胃瘫的基础疾病，,如糖尿病、硬皮病、甲状腺功能减退等；,(5),未应用影响平滑肌收缩的药物如吗啡、阿托品等。,1.术后胃瘫综合征(postsurgical,2.,假性肠梗阻,CIP,的特点是,:,(1),患者有较长时间,(,数月至数年,),的腹胀、呕吐,体重减轻、腹泻,(,多数为脂肪泻,),或腹泻和便秘交替症状,;,(2),可能有吞咽困难、疼痛、反胃症状,;,(3),合并有膀胱和输尿管扩张（,17%,）,(4),可合并有巨十二指肠，部分病例有食管、胃、小肠、结肠的扩张和运动节律失常（,14%,）,(5),处于低营养状态，可能有神经智力发育迟缓,特别是植物神经系统功能不全,(6),有系统性红斑狼疮、淀粉样变性等疾病史或有因肠梗阻手术探查阴性史,有,CIP,家族史,2.假性肠梗阻CIP 的特点是:,其,X,线表现有以下特点,:,(1),肠道液平面小而分散或局部,但无重叠排列成梯样的影像；,(2),不同时间间隔观察,肠道液平面不随病程进展而增加；,(3),肠道液平面的分布与其临床症状不符,(4),钡剂检查显示胃肠排空时间延长,液平面的大小及肠管扩张程度不相称是本病特点之一。,其X线表现有以下特点:,谢 谢！,谢 谢！,