老年缺血性肠病解读课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,医学精制,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit 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学,随着,人口老龄化,、动脉硬化发病率增加，缺血性肠病的患病率也有所增加,国外研究表明：,急诊监护病房每,1000,例患者中就有,1,例急性肠系膜缺血患者,我国,90%,缺血性结肠炎患者为,老年患者,5,医学精制,流 行 病 学 5医学精制,当一个国家6,0,岁及以上老年人口比例达到,10%,，称之为“,老龄化社会,”，当这个比例倍增到,20%,，则称为“老龄社会”。,2010,我国,60,岁以上的老年人口已达,1.73,亿,占总人口比达,12.5%,6,医学精制,当一个国家60岁及以上老年人口比例达到10%，称之为“,老年缺血性肠病诊治中国专家建议,中华医学会老年分会邀请老年医学、消化病学、心血管病学、介入放射学、影像学以及血管外科学数十位专家经十个月的磋商修改、十易其稿、撰写而成。,发表于,中华老年医学杂志,2011,年第,1,期,介绍缺血性肠病的临床特点、诊断标准、治疗原则，为临床诊断和防治提供依据。,本建议不包括门静脉高压所致肠系膜静脉血栓形成所引起的肠缺血。,7,医学精制,老年缺血性肠病诊治中国专家建议中华医学会老年分会邀请老年医,危险因素,疾病危险因素：,心力衰竭、心律失常、,房颤,、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻等。,医源性因素：,动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等。,药物因素：,可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利尿剂、非甾体抗炎药等。,8,医学精制,危险因素疾病危险因素：心力衰竭、心律失常、房颤、各种原因所致,肠部供血,小肠、结肠血供来自：,肠系膜上动脉,、,肠系膜下动脉,、,髂内动脉分支,肠系膜上动脉供血：,全部小肠、升结肠、近端横结肠,肠系膜下动脉供血：,左半结肠,肠系膜下动脉和髂内动脉共同供血：,直肠,9,医学精制,肠部供血 小肠、结肠血供来自：9医学精制,肠系膜上动脉,Superior Mesenteric Artery (SMA),肠系膜上动脉,在第一腰椎水平处。,向左分出,12,18,条,空肠、回肠动脉分支,，其分支彼此吻合成血管弓，最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行,称边缘动脉（,marginal artery,）。,向右分出三支，分别为,回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉。,中结肠动脉,右结肠动脉,回结肠动脉,空肠动脉弓,肠,动,脉,回肠动脉弓,10,医学精制,肠系膜上动脉 Superior Mesenteric Ar,肠系膜下动脉,Inferior Mesenteric Artery (IMA),第一分支,-,左结肠动脉,向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与中结肠动脉的左支吻合，连接部,脾曲,结肠边缘动脉较少,(Griffith,点,),，易发生缺血病变。,第二分支,-,乙状结肠动脉,分出,1,6,支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处,(Sudek,点,),的肠壁血运较差。,第三分支,-,直肠上动脉（痔动脉）,主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供。,左,结,肠,动,脉,乙,状,结,肠,动,脉,直肠上动脉,髂内动脉,分支,Griffith,点,Sudek,点,11,医学精制,肠系膜下动脉 Inferior Mesenteric Ar,病理生理,肠系膜上动脉,更易发生栓塞。,与小肠相比,，,结肠,因相对血流缓慢、微循环系统欠发达,更易出现缺血,。,部分区域容易出现缺血：,脾曲、直乙交界,，,SMA,与,IMA,交界区，侧枝循环少。,直肠缺血罕见,（ 双血供，,IMA,和髂内动脉）。,12,医学精制,病理生理肠系膜上动脉更易发生栓塞。12医学精制,病变主要累及小肠 部分累积结肠,肠系膜动脉栓塞,(acute mesenteric artery embolus,，,AMAE),肠系膜动脉血栓形成,(acute mesenteric artery thrombosis,，,AMAT),非闭塞性肠系膜缺血,(20-30%),(Non-occlusive mesentaric ischenia,，,NOMI),肠系膜静脉血栓形成,(5-15%),(acute mesenteric venous thrombosis,，,AMVT),急性肠系膜缺血,（,Acute Mesenteric Ischemia AMI,）,(50%),13,医学精制,病变主要累及小肠 部分累积结肠急性肠系膜缺血,国内文献分析,肠系膜动脉栓塞和血栓形成,1994 -2006,年共有个案病例报道,83,篇,111,例确诊为,MAE( 54.9%),、,MAT( 45.1%),87.4%,的病人通过剖腹探查或尸体解剖确诊,12.6%,依靠影像学手段确诊,误诊率,61.3%,病死率,60.6%,46.8%,的病人有心房纤颤病史,92.8%,的病变位于,肠系膜上动脉,4.5%,位于肠系膜上动脉和肠系膜下动脉,14,医学精制,国内文献分析肠系膜动脉栓塞和血栓形成1994 -200,急性肠系膜缺血栓子来源,来源于心脏附壁血栓,也可来自主动脉壁粥样斑块,多见于风湿性心脏瓣膜病,心房纤颤,心肌梗死后、心内膜炎的瓣膜赘生物,人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落,少数病例由于肺脓肿或脓毒血症细菌栓子,文献报道肿瘤形成的瘤栓,外伤所致血栓,导致栓塞,15,医学精制,急性肠系膜缺血栓子来源来源于心脏附壁血栓15医学精制,症 状,Bergan,三联征,：,此三联征是早期诊断急性肠系膜缺血（肠系膜上动脉栓塞）的主要依据。,本痛起病急，早期无特异表现，,病死率高,。,急性肠缺血可以是首次发作，也可是在慢性基础上的急性发作。,剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征,器质性心脏病合并心房颤动,胃肠道排空障碍,16,医学精制,症 状Bergan三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的,体 征,急性肠缺血早期,常常表现,症状与体征不一致,病人腹部疼痛常很重,查体腹部柔软、平坦、多无反跳痛,腹部阳性体征不明显,肠壁尚未发生明显坏死,如果体格检查腹部触痛、反跳痛、肌紧张增加,反映肠管活性,的丧失,这种所见强烈提示存在,肠梗死,17,医学精制,体 征急性肠缺血早期常常表现症状与体征不一致17医学,实验室检查,75%,的急性肠系膜缺血病人白细胞计数,1010,9,L,。大便潜血常阳性。,血清肌酸激酶,(CK),、乳酸脱氢酶,(LDH),、碱性磷酸酶,(ALP),也可增高，但缺乏特异性。,有学者提出,D-2,聚体升高对本病诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。,腹水中淀粉酶、碱性磷酸酶活性也可增高此种增高常预示,急性肠系膜缺血性疾病晚期，其特异性和敏感性仍有争议。,18,医学精制,实验室检查75%的急性肠系膜缺血病人白细胞计数10109,腹部平片检查,腹部平片不单纯是为了明确诊断，也是为排除其他原因导致的腹痛。,在病变逐渐进展时,可见小肠或右半结肠胀气，表现为,形状不定的小肠或回肠肠袢以,及肠壁水肿、增厚形成的,“指压痕征”。,肠坏死时肠腔气体溢入肠壁,时可见粘膜下肌层或浆膜下,气囊征。,腹部平片正常不能排除急性,肠系膜缺血。,19,医学精制,腹部平片检查腹部平片不单纯是为了明确诊断，也是为排除其他原因,超声多普勒,此种方法,可以重复检测肠系膜上动脉血流,超声多普勒,血流检测,对于识别肠系膜上动脉或门静脉血栓形成方面有价值,部分肠系膜上动脉闭塞病人超声多普勒血流检查有一定的诊断意义,超声检查,其他征象,有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉一肠系膜静脉内积气。,20,医学精制,超声多普勒此种方法可以重复检测肠系膜上动脉血流20医学精制,肠系膜上动脉的超声图像,21,医学精制,肠系膜上动脉的超声图像21医学精制,CT,检查,AMI,直接征象,为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度,(,亚急性血栓,),；,间接征象,有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液；门静脉,-,肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。,22,医学精制,CT检查 AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、,23,医学精制,23医学精制,24,医学精制,24医学精制,25,医学精制,25医学精制,选择性血管造影,是闭塞性缺血的首选治疗方法。,多数可经造影进行鉴别诊断。,动脉造影正常也不能除外小血管阻塞。,AMI,诊断的,金标准,，并可在诊断的同时直,接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。,26,医学精制,选择性血管造影是闭塞性缺血的首选治疗方法。AMI诊断的金标准,一般治疗原则,禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。,密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压。,积极治疗原发病，包括减轻急性充血性心力衰竭，纠正低血压，低血容量和心律失常。,纠正水、电解质平衡紊乱。,早期使用广谱抗生素，抗菌谱应该覆盖需氧菌及厌氧菌。,慎用肾上腺糖皮质激素，,27,医学精制,一般治疗原则禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。27医学精制,AMI,治疗,应用血管扩张剂,:AMI,一经诊断应立即用,罂粟碱,30mg,肌肉注射，继以,30mg/h,的速率经泵静脉输注，每日,1,2,次，疗程,3,7,天。,抗栓治疗,:,急性期抗血小板治疗可用,阿司匹林,200,300mg/d,，或,氯吡格雷,150-300mg/,的，应密切观察，防治出血。,抗凝及溶栓治疗：主要适应于肠系膜静脉血栓形成，确诊后尽早使用,尿激酶,50,万,U,，静脉滴注，,1,次,/d,；并给予,肝素,20mg,静脉滴注，,1,次,/6h,。,28,医学精制,AMI治疗应用血管扩张剂:AMI一经诊断应立即用罂粟碱30m,AMI,的介入治疗,溶栓治疗：经导管选择性注入尿激酶,20,万,U,、罂粟碱,30-120mg,，同时配合全身抗凝及扩血管治疗。,机械性清除栓子和血栓：抽吸导管。,球囊血管成形及支架植入。,29,医学精制,AMI的介入治疗溶栓治疗：经导管选择性注入尿激酶20万U、罂,非闭塞性肠系膜缺血,25%,非闭塞性肠系膜缺血病人可无腹部疼痛,可被诱发因素如低血压、急性充血性心衰、,急性血容量减低、心律失常等症状所掩盖,出现不能解释的,腹胀,或,消化道出血,可能是急性肠系膜缺血唯一指征,心肺复苏病人如发生菌血症和腹泻,尽管无腹痛也应警惕非闭塞性肠缺血的可能诊断,如有数周至数月的,餐后腹痛,病史者,常与肠系膜血栓形成有关,30,医学精制,非闭塞性肠系膜缺血25%非闭塞性肠系膜缺血病人可无腹部疼痛3,非闭塞性,肠系膜缺血,A,：应用血管扩张剂前,B,：应用血管扩张剂后,（,48H,）,31,医学精制,非闭塞性31医学精制,典型症状为餐后腹痛、畏食和体质量减轻。,主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛。,腹痛可为持续性钝痛，程度不一，定位不明确，,以脐周或左下腹多见,(,与缺血的肠段有关,),。,多发生于餐后,15,30 min,，,1,2 h,达高峰，随后,腹痛逐渐减轻。,蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。,慢性肠系膜缺血,（,Chronic Mesenteric Ischemia CMI,）,32,医学精制,典型症状为餐后腹痛、畏食和体质量减轻。腹痛可为持续性钝痛，程,体 征,体征多无特异性。,慢性病容，消瘦。,腹软无压痛，上腹部常可闻及血管杂音。,33,医学精制,体 征体征多无特异性。33医学精制,辅助检查,超声检查能测定血流速度，发现血管狭窄。,肠镜检查无确切意义，但可排除其他疾病。,CT,检查：,直接征象,为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损等；,间接征象,有血管壁钙化、侧枝形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。,选择性血管造影能明确血管狭窄程度，有助于,CMI,的诊断。,34,医学精制,辅助检查超声检查能测定血流速度，发现血管狭窄。34医学精制,肠系膜上动脉的,CTA,图像,35,医学精制,肠系膜上动脉的CTA图像35医学精制,CMI,诊断,确认,CMI,腹痛是一复杂问题，导致慢性腹痛的病因较多，即使存在重度血管狭窄，也不一定产生腹痛症状。,应排除其他可能导致腹痛的原因：腹部手术史、早期胰腺癌、系膜根部淋巴结转移等。,36,医学精制,CMI诊断确认CMI腹痛是一复杂问题，导致慢性腹痛的病因较多,CMI,治疗,轻症患者，应重新调整饮食，少食多餐。避免进食过多或进食不易消化的食物；,餐后腹痛症状明显的患者，亦可禁食，给予肠外营养；,应用血管扩张剂，如丹参,30,60 ml,加入,250,500 ml,葡萄糖注射液中，静脉滴注，,1,2,次,d,，可减轻症状，或低分子右旋糖酐,500 ml,。静脉滴注,1,次,6,8 h,，促进侧支循环的形成；,血管主干狭窄，介入治疗效果好，但多支病变、且累及末梢分支时，介入治疗疗效有限。,37,医学精制,CMI治疗轻症患者，应重新调整饮食，少食多餐。避免进食过多或,缺血性结肠炎,Ischemic Colitis,1963,年,Boley,et al,，首先报道，是胃肠道中最容易发生缺血损伤的部位，约占胃肠道缺血病例的一半以上。,国内,90%,以上,患者发病年龄超过,60,岁,。,38,医学精制,缺血性结肠炎1963年 Boley e,250,例缺血性肠炎累及部位,结肠脾曲,35%,直乙交界部,20%,左侧结肠,20%,右侧结肠,8 %,直肠,6 %,结肠肝曲,4 %,横结肠,5 %,肝、脾曲受累,2 %,Brant L J Ischemic lesions of the bowel Singapore 2001,39,医学精制,250例缺血性肠炎累及部位结肠脾曲 35%,临床表现,症状、体征无特异性，腹痛、便血、腹泻三联征,腹痛,一般多为突发性，呈阵发性绞痛或持续性绞痛，部位多在左侧腹部及脐周，进食后可加重，发病后一般食欲较差或不愿进食。,腹痛后多继发,便血,，,但出血量一般不多,，基本不需要输血。,由于大量肠液渗出、肠蠕动过快及肠黏膜坏死等因素导致,腹泻,，部分病人可出现里急后重。,其他如发热、恶心、呕吐、腹胀等。,40,医学精制,临床表现症状、体征无特异性，腹痛、便血、腹泻三联征40医学精,症状、体征相矛盾，受累肠管区域可有轻中度,压痛,，严重时如肠坏疽、穿孔，可有反跳痛、肌紧张，病变肠段扩张时可出现腹部膨隆，多不对称，肠鸣音可亢进、减弱，甚至消失，有较多腹水时移动性浊音可为阳性。,直肠指诊：,血便,。,体 征,41,医学精制,症状、体征相矛盾，受累肠管区域可有轻中度压痛，严重时如肠坏疽,腹部平片,腹部平片可见肠壁水肿增厚，肠腔积气、积液、扩张呈肠梗阻表现。,穿孔者可出现腹腔、,肠壁、门脉积气。,42,医学精制,腹部平片 腹部平片可见肠壁水肿增厚，肠腔积气、积液、扩张呈肠,钡灌肠检查,特征性的,指压征,，肠黏膜紊乱、不规则、皱襞增厚，管腔狭窄、管壁僵硬，有溃疡时管壁可见锯齿状改变或龛影。,怀疑坏疽或穿孔时应,避免,钡灌肠,.,Radiology,1986;,159,: 337-341,43,医学精制,钡灌肠检查特征性的指压征，肠黏膜紊乱、不规则、皱襞增厚，管腔,钡灌肠造影 （横结肠和脾曲的缺血改变）,发病初期,11,天之后,5,个月之后,44,医学精制,钡灌肠造影 （横结肠和脾曲的缺血改变）发病初期11天之后5个,CT,检查,非透壁性,IC,：肠壁增厚、,指压征、靶征,，伴或不伴腹腔积液,透壁性,IC,：肠腔狭窄，中毒性巨结肠，积气征。,完全闭塞，增强,CT,示肠壁无强化、肠腔扩张，相应肠系膜血管内血栓。,Radiology,2006;,240,: 623-638,45,医学精制,CT检查非透壁性IC：肠壁增厚、指压征、靶征，伴或不伴腹腔积,“,靶征,”,46,医学精制,“靶征”46医学精制,超声检查,超声检查敏感性高，可早期发现结肠形态学变化。,受累结肠部位、长度，肠壁增厚、分层，肠周脂肪回声异常，腹腔积液。,Radiology,1996;,198,: 547-551,47,医学精制,超声检查超声检查敏感性高，可早期发现结肠形态学变化。 Rad,选择性血管造影,病变动脉狭窄、痉挛，甚至出现血管闭塞、血流中断，有时可见代偿性血管增生，绝大多数,IC,肠系膜动脉造影很少能显示动脉闭塞现象，阴性检查结果不能排除本病。,IC,患者血管造影通常,临床用处不大,（损伤多因微小动脉低灌注，而肠系膜血管、动脉弓通畅）。,48,医学精制,选择性血管造影病变动脉狭窄、痉挛，甚至出现血管闭塞、血流中断,内镜检查,结肠镜取代钡灌肠成为,IC,最常用的检查方法和,诊断金标准,。,怀疑有,IC,，,应早行,结,肠镜检查,( 48 h),。,内镜检查前不一定必须行肠道准备，检查时结肠内避免多充气及滑行，发现坏疽应中止检查。,肠坏疽、肠穿孔时禁止行肠镜检查。,49,医学精制,内镜检查结肠镜取代钡灌肠成为IC最常用的检查方法和诊断金标准,结肠镜表现,表现为肠粘膜充血、水肿、粘膜下出血、粘膜呈暗红色，血管网消失；,镜下所见,出血性结节,是缺血性结肠炎的特征性表现，由粘膜下出血或水肿形成所致；,病变部与正常肠段之间界限清晰；,一旦缺血改善，其,症状消失快、病变恢复快,，即,“,两快,”,、是与其他肠炎相鉴别的关键之一。,50,医学精制,结肠镜表现表现为肠粘膜充血、水肿、粘膜下出血、粘膜呈暗红色，,充血、水肿,狭窄,51,医学精制,充血、水肿 狭窄51医学精制,IC,治疗,以减轻肠道缺血损伤，促进损伤组织修复为目的,禁食、胃肠减压、肛管排气；,静脉补液、抗生素（抗需氧、厌氧菌）；,扩张血管、抗凝；,积极治疗原发病，补充血容量，纠正心衰、休克、脱水及酸碱平衡紊乱等；,吸氧有助于减轻肠道的缺氧损伤。,52,医学精制,IC治疗以减轻肠道缺血损伤，促进损伤组织修复为目的52医学精,缺血性肠病外科治疗,外科手术切除病变肠管,是救治缺血所致,肠梗死,的方法。,肠系膜上动脉切开取栓术。,肠系膜上动脉远端与右髂总动脉侧侧吻合术。,动脉移位手术。,血管移植动脉搭桥手术。,53,医学精制,缺血性肠病外科治疗外科手术切除病变肠管是救治缺血所致肠梗死,肠系膜上动脉,-,腹主动脉搭桥术,54,医学精制,肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术54医学精制,预 后,缺血性肠病常无特有的临床表现，,误诊、漏诊率较高，,因此早期症状和体征特别重要。,如果急性肠缺血的诊断不能在,肠梗死,前作出，其死亡率达,70-90%,，缺血性结肠炎的病死率达,10%,。,对于年龄,70,岁，诊断延迟,超过,24h,，伴休克、酸中毒的患者，预后差。国外报道，,AMI,患者,90d,、,1,年和,3,年累积生存率分别为,59,、,43,和,32,。,IC,轻症多为,一过性,，通常,1,3,个月内回复，并不遗留后遗症。重症患者经积极处理，约半数可在,24-48h,内缓解，,1-2,周病变愈合，严重者,3,7,个月愈合。少数患者发生不可逆损害。,55,医学精制,预 后缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊、漏诊率较高，,小 结,56,医学精制,小 结56医学精制,谢谢！,57,医学精制,谢谢！57医学精制,