临床细菌室要树立规范化意识ppt课件

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2005-05-11报道,在中国:,住院患者死于药物不良有20万/年，其中死于抗生素滥用的病例40%（约8万）,住院死亡中3.6-25%死于药原性,世界:,不良反应发生率10-20%,5%致残、致畸、致死,5,专业精制版,中经BP社 2005-05-11报道在中国:5专业精制版,抗生素时代感染仍是人类健康的主要,“,杀手,”,世界人口死因,（1998年）,感染性疾病：25(1330万/5390万）,6,专业精制版,抗生素时代感染仍是人类健康的主要“杀手”世界人口死因（19,高死亡率的原因,新感染性疾病:,SARS,禽流感、猪链球菌等,已被征服的疾病卷土重来: 结核、性病、炭疽,低免疫人群急剧上升：艾滋病（约50万）、移植患者,动物微生物向人类的袭击,禽流感在人间的传播是人类的灾难,人类还没有足够的能力去战胜病原,细菌耐药、经验用药失败、细菌培养阳性率低、细菌报告至少3天离8,h,出报告差很远。,7,专业精制版,高死亡率的原因新感染性疾病:SARS 禽流感、猪链球菌等7,8,专业精制版,8专业精制版,Luna（,阿根廷）,Chest 1997,对象：,内外科,ICU132,例,VAP,方法：,全部病例行,BAL， 49.2%,细菌阳性,结果：,治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素,GNB(ESBL,等),和,MRSA,的存在有关,，,与先期接受抗生素治疗与否无关,（,P,0.05）,病死率：,细菌培养阳性,组,Vs,阴性,组,无差别,调整组,71.4%,Vs,对照组69.6%,(,P,=0.899),足够组37.5%,Vs,不足组91.2%,（,p0.01）,证据,9,专业精制版, Luna（阿根廷）Chest 1997对象：内外科ICU,临床细菌室的现状,专业队伍技术素质不足,医院领导不够重视,细菌检验成本高、收入低,临床医师对细菌室严重不信任、送检标本太少,检验设备落后,医务人员和病人观念陈旧轻检测重治疗,10,专业精制版,临床细菌室的现状专业队伍技术素质不足10专业精制版,临床对细菌室不满,报告时间太慢,操作不规范,药敏报告与疗效不符,不开展真菌病原学和药敏检测,细菌报告不能分辨真正的病原,11,专业精制版,临床对细菌室不满报告时间太慢11专业精制版,不同类型感染微生物标本送检率比较,上海市18家综合性医院院内感染发病的队列研究（1999年）,标本送检率低,12,专业精制版,不同类型感染微生物标本送检率比较上海市18家综合性医院院内感,临床细菌室任重道远,人力不足或不具备学说带头人员,基本建设缺乏,不被临床理解和信任，无法沟通,13,专业精制版,临床细菌室任重道远人力不足或不具备学说带头人员13专业精制版,建立合格的临床细菌室,由卫生部颁布的抗菌药物指导原则提出:,除三甲医院外二甲或以下的医院也必须建立相应的实验室承担临床微生物检验任务，正确开展病原微生物的分离、鉴定和药敏试验，建立室内质量控制。,14,专业精制版,建立合格的临床细菌室 由卫生部颁布的抗菌药物指导原则提出,没有良好的操作规程,没有基础设施的配合（鉴定、血培养），,没有掌握现代设备的技术人员,永远不可能成为合格的临床微生物实验室,15,专业精制版,没有良好的操作规程15专业精制版,临床细菌室的急需,树立规范化操作的意识,建立实验室的,SOP,程序,加速细菌报告的速度,提高细菌培养结果与临床的相关性,加强与临床的联系，取得临床的信任与理解,学会在新形势下的管理,16,专业精制版,临床细菌室的急需树立规范化操作的意识16专业精制版,告诉临床能做的病原学检验项目以及最快报告时间,17,专业精制版,告诉临床能做的病原学检验项目以及最快报告时间17专业精制版,报警时间,48,h 90,72h 99,天,株数,宣传血培养不是“马后炮”,真菌生长报警时间,（177株，19932000年）,18,专业精制版,报警时间天株数宣传血培养不是“马后炮”真菌生长报警时间 （,告诉临床真菌培养结果时间是很短的！,用显色培养基，绝大多数标本（痰、尿、咽拭子）的真菌培养和鉴定时间可短至1天！,19,专业精制版,告诉临床真菌培养结果时间是很短的！用显色培养基，绝大多数标本,采用多种形式和方法，,促使临床积极开展病原学检验,20,专业精制版,采用多种形式和方法，20专业精制版,加强管理，缩短检验结果报告时间,“报告时间”是微生物检验生存的重要决定因素,24小时值班、保证周末有足够工作人员（周一可减少）,安排专人，微生物标本及时涂片、接种、培养,接种多种、高质量培养基，选择培养基、显色培养基,引进基本设备：,CO,2,培养箱、血培养仪、结核菌培养,注意划线接种技巧，减少菌落纯分,采用先进的鉴定和药敏设备、试剂，减少补充试验,调整报告单发放时间：9,AM（,外科8,AM）,和4,PM,前,学会使用电话报告：如血培养、痰涂片、抗酸杆菌等,建立院内网络的微生物报告体系，促进分级报告制度,21,专业精制版,加强管理，缩短检验结果报告时间“报告时间”是微生物检验生存的,要学会经营微生物实验室,如何做大,“,蛋糕,”,是当务之急,（多送微生物标本）,给临床帮助（解决难题）,给临床方便,让临床改变落后的观念,让临床时刻想到你的存在,学习利用各种资源,（树立,“,双赢,”,观念）,22,专业精制版,要学会经营微生物实验室如何做大“蛋糕”是当务之急22专业精制,改善标本送检方法提高阳性率和正确率,血培养：寒战前或寒战后1,h,内,痰培养：用药前，漱口后,尿培养：新鲜尿，非留置尿管,伤口拭子：新渗出物,不能及时送检应用输送培养基,23,专业精制版,改善标本送检方法提高阳性率和正确率血培养：寒战前或寒战后1h,向临床宣传所引进的微生物检验新方法和新技术,微生物室一定要让临床了解国际上微生物检验技术的进展，及时改变以往的陈旧知识,转变临床医师和大众的有关观念，最大程度满足临床诊断、治疗需要,可采用多种方法如讲座、座谈讨论会、简讯、墙报园地甚至参与查房等形式。,可融合到医院感染管理的继续教育培训项目,24,专业精制版,向临床宣传所引进的微生物检验新方法和新技术微生物室一定要让,积极学习临床知识做好医生的好助手,25,专业精制版,积极学习临床知识做好医生的好助手25专业精制版,某男，52岁，16天前因为皮肌炎合并肺炎、呼吸衰竭入院，先后经头孢他啶、左氧氟沙星、 泰能、氟康唑等治疗，并予人工气道机械通气，病情明显恢复。1周前发热又起，很快达3940。用泰能、氟康唑等无效。,第一次会诊,排除肺炎。考虑导管败血症,拔除,CVC；,导管和血培养；,改用万古霉素。待培养结果调整用药,临床情景,26,专业精制版,某男，52岁，16天前因为皮肌炎合并肺炎、呼吸衰竭入院，先后,第2天早晨，中心静脉导管培养阳性，涂片革兰阳性球菌；下午病人体温降至38,第3天早晨血培养阳性，涂片为酵母样菌。同时纠正前1天的报告结果：导管培养为念珠菌（非白色念珠菌）,第二次会诊：,如何使用抗真菌治疗？,此引起败血症的念珠菌对氟康唑敏感吗？,27,专业精制版,第2天早晨，中心静脉导管培养阳性，涂片革兰阳性球菌；下午病人,血流感染,BSI,某男，心脏换瓣膜术后5天出现高热。血培养为凝固酶阴性葡萄球菌,会诊目的：,是否败血症？,如何排除导管相关性败血症？,临床情景,28,专业精制版,血流感染BSI某男，心脏换瓣膜术后5天出现高热。血培养为凝固,标准之一：,导管定量或半定量培养阳性，同时在其他部位静脉抽取的血液培养分离到,相同病原体,，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源,标准之二：,对继续留置导管的病人，经导管采取的血液，定量培养其细菌浓度是从其他部位采取静脉血同种细菌,浓度5倍以上,导管败血症,29,专业精制版,标准之一：导管定量或半定量培养阳性，同时在其他部位静脉抽取的,某患，拟心脏瓣膜病入院，术中发现心包积脓。脓液送细菌培养阴性，术后继续发热。如何处理？,病原学诊断教训,涂片检查革兰染色和抗酸染色,厌氧菌培养,注入血培养瓶增菌,临床情景,30,专业精制版,某患，拟心脏瓣膜病入院，术中发现心包积脓。脓液送细菌培养阴性,某男，35岁，反复两上肺炎3个月，多种高级抗菌药物治疗无效。,CT,为中央型支气管扩张显著。纤支镜检查示两上支气管有极粘稠透亮分泌物。临床疑似过敏性支气管曲菌病,思考,如何采集微生物标本？,用什么培养基？培养环境和时间？,临床情景,两上肺炎,31,专业精制版,某男，35岁，反复两上肺炎3个月，多种高级抗菌药物治疗无效。,某男，46岁，心脏移植术后2月余。高热5天伴咳嗽入院。之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍热退，并出现进行性加重的呼吸困难。,痰培养、血培养等均阴性,会诊要求,还要做哪些病原学检查项目？,如何选择抗感染药物？,特殊病原体检查,巨细胞病毒：抗体阳性。,卡氏肺孢子虫,临床情景,32,专业精制版,某男，46岁，心脏移植术后2月余。高热5天伴咳嗽入院。之后应,患者,女,性，,44岁，,咳嗽、咳痰,12天,，,气急5天,痰,少,稍黄，发热3,9,.,2,C，,外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺为多，先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗无效。,查体,两肺,湿性罗音,。血,WBC6500，P73。,会诊要求,如何选择抗感染药物？,病原学检查情况,痰涂片革兰染色镜检,痰找抗酸杆菌,军团菌抗体检测和军团菌培养,临床情景,33,专业精制版,患者女性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄，发热3,两肺广泛炎症、呼衰,某男36岁，咳嗽1月，呼吸困难5天。两肺广泛炎症，多种抗菌药物治疗无效。既往体健。,来院后痰和血的细菌和真菌培养阴性。入院常规,HIV,检测阳性,如何建议临床做病原学检查？,临床情景,34,专业精制版,两肺广泛炎症、呼衰某男36岁，咳嗽1月，呼吸困难5天。两肺广,某女，50岁，主动脉换瓣术后12天，术后用头孢他啶、克林霉素药物。6天前因为高热疑似导管败血症更换中心静脉导管，改用泰能，热退。3天前出现黏冻样稀便，并很快加重，会诊当日排便十余次。随停用泰能，改用大剂量青霉素。,3天前送检的痰和粪便培养结果：均为白色念珠菌,会诊要求,如何进行抗真菌治疗？,临床情景,35,专业精制版,某女，50岁，主动脉换瓣术后12天，术后用头孢他啶、克林霉素,某男，82岁，因为右下肺炎入院，经头孢曲松、奈替米星、亚胺培南等多种抗菌治疗共2周，3天前因气急加重予气管插管吸出大量粘稠痰液，同时机械通气，之后病情有所好转。,4天前咳痰培养结果：白色念珠菌,会诊要求,如何跟踪病人？,临床情景,36,专业精制版,某男，82岁，因为右下肺炎入院，经头孢曲松、奈替米星、亚胺培,协助临床正确阅读和分析微生物检验报告单,临床医师对利用临床微生物检验资料发生空前困惑,国外不少医院均有感染病专家的会诊、咨询。而我国很多医院缺少这一角色,微生物室应承担临床微生物专家的角色，帮助解决临床判读报告单时的困难,正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断；,检验报告为少见菌或罕见菌的意义；,细菌培养阴性时的可能原因；,药敏试验结果判读标准和局限性等。,37,专业精制版,协助临床正确阅读和分析微生物检验报告单临床医师对利用临床微,1、阳性培养结果分析,肯定病原学诊断,可疑病原学诊断,未获病原学诊断,38,专业精制版,1、阳性培养结果分析肯定病原学诊断38专业精制版,2、阴性培养结果分析,抗生素影响,苛养菌,特殊病原体,检验技术受限,采样运送不当,非感染性疾病,39,专业精制版,2、阴性培养结果分析抗生素影响39专业精制版,标本中分离的念珠菌临床意义如何,常见念珠菌的耐药现状如何,40,专业精制版,标本中分离的念珠菌临床意义如何40专业精制版,如何确定肺部念珠菌病？,检查有无口腔粘膜念珠菌病,涂片是否存在假菌丝,痰液细胞学检查，咳痰标本是否合格,定量或半定量计数，真菌浓度是否较高,多次重复培养，是否一直存在,必要时采集下呼吸道免污染标本,感染部位活,组织检查发现有假菌丝侵入组织,41,专业精制版,如何确定肺部念珠菌病？检查有无口腔粘膜念珠菌病41专业精制,对念珠菌的耐药监测,念珠菌检出率在明显增加,非白念检出增加,曲菌感染已不再罕见,念珠菌的药敏试验结果与疗效不一致严重，为什么？如何改进？,治疗念珠菌感染的可选药物将越来越多，大氟康已不再是万能，如何选择药物？,42,专业精制版,对念珠菌的耐药监测念珠菌检出率在明显增加42专业精制版,药敏试验结果分析,体内外结果一致,药敏结果与治疗反应不一,病原学诊断错误,调整药敏判断：,MRSA，ESBL，,其他,错误或特殊药敏结果,免疫功能，屏障，给药方案,特殊病原体药敏试验,部分非发酵菌，革兰阳性杆菌，厌氧菌,丝状真菌，衣原体，支原体,43,专业精制版,药敏试验结果分析体内外结果一致43专业精制版,临床疗效与体外药敏差异的来源,无局部感染体外药敏判断标准，用系统用药标准代替,造成最大的差异。,NCCLS,推荐方法与认可方法间的差异,终点判读产生大误差,未找到真正致病菌,44,专业精制版,临床疗效与体外药敏差异的来源无局部感染体外药敏判断标准，用系,真菌体外药敏实验判断标准存在差异,目前,NCCLS,制定的药敏判断标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度（,MIC）,间的关系所制定，如（,一般情况）,MIC,最高血液浓度4-8倍为,S,MIC,最高血浓度为,R,45,专业精制版,真菌体外药敏实验判断标准存在差异目前NCCLS制定的药敏判断,结论：200,mg,伊曲康唑一次剂量后各种内脏组织与血浆浓度的峰值比,Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2001;26:159-169,46,专业精制版,结论：200 mg 伊曲康唑一次剂量后各种内脏组织与血浆浓,不同菌株,Etest,法与,NCCLS,的稀释法结果比较,邓淑文 李若瑜报道,方法,光滑24,h%,光滑48,h%,热带24,h%,热带48,h %,白念24,h%,白念,48h%,其,他24,h%,其他48,h%,稀释法,标准,标准,标准,标准,标准,标准,标准,标准,Etest,37,34,56,67,93,79,90,97,47,专业精制版,不同菌株Etest法与NCCLS的稀释法结果比较邓淑文 李,Etest,和纸片药敏抑菌环测量标准,对氟康唑、5氟胞嘧啶、伊曲康唑允许抑菌环内有20%待测菌生长，不同人判读的误差,48,专业精制版,Etest和纸片药敏抑菌环测量标准对氟康唑、5氟胞嘧啶、伊曲,A,B,49,专业精制版,A B49专业精制版,ATB,终点判读,菌液生长程度,（与对照孔比较）,生长程度打分,适用药物,未降低生长,4,轻微降低生长,3,明显降低生长,2,FAC、ITR、5FC,轻微生长,1,FAC、ITR、5FC,未生长,0,AMB、FAC、ITR、5FC,50,专业精制版,ATB终点判读菌液生长程度（与对照孔比较）生长程度打分适用药,MIC,真菌药敏更有参考价值,局部真菌感染在参考真菌药敏结果的同时还应根据不同药物在不同组织中的药代特征，蓄积浓度，,MIC,与蓄积浓度的关系、抗真菌谱等考虑其有效性和病人对抵抗不良反应的能力来选择抗真菌药物。,在药物浓缩部位感染时，既是,I,或,SDD,的药物也有应用价值或在加大剂量后有应用价值,真菌药敏报告应同时参考,S、 I 、R,和,MIC，MIC,结果可结合组织浓度判断药物的有效性,在局部真菌感染时更应依据,MIC,和组织药物浓度判断敏感性,51,专业精制版,MIC真菌药敏更有参考价值局部真菌感染在参考真菌药敏结果的同,体外抗真菌药敏试验与体内疗效的一致性,NCCLS M27-A,600,余株念珠菌,MIC,值：分离自,150,余例,AIDS,的食管念珠菌病，一致性好；治疗失败者，,MIC,值大于,64,g/ml,90-60,原则,MIC,值与临床疗效,药敏试验敏感菌株：,90%,对治疗有效,药敏试验耐药菌株：,60%,对治疗有效,Mahmoud A.G, JCM 1996, 34:489-495,；,Rex J,CID 2002, 35: 982-989,52,专业精制版,体外抗真菌药敏试验与体内疗效的一致性NCCLS M27-A5,体外抗真菌药敏试验指导用药,以,FLC,为例,MIC,剂量,4,g/ml 100mg/d,4-8,g/ml 200mg/d,8-16,g/ml 400mg/d,16-32,g/ml 800mg/d,Hopenthal et al, Diagn Microb Infect Dis, 2004, 48:153-160,53,专业精制版,体外抗真菌药敏试验指导用药以FLC为例53专业精制版,常用真菌药敏方法,半自动鉴定系统：,ATB,系统可同时测定4种药物敏感性，包括5-氟胞嘧定、二新霉素,B、,氟康唑、伊曲康唑。,ETEST,法：可同时测定一个药的,MIC,和敏感性（,S,R），,目前已有常用抗真菌药代试条。,纸片扩散法:美兰法在,K,B,法的基础上改良，,经济实用，但目前主要用于氟康唑和沃立康唑。,ROSCO,方法,可用多种抗真菌药。,54,专业精制版,常用真菌药敏方法半自动鉴定系统：ATB系统可同时测定4种药物,定期发布,细菌耐药性监测结果,本单位主要临床分离菌,不同病区的细菌发生率,主要细菌耐药率及近三年的耐药趋势,本单位真菌感染谱几耐药性,本单位社区感染主要细菌及耐药率,55,专业精制版,定期发布细菌耐药性监测结果本单位主要临床分离菌55专业精制版,开展新感染形势下的微生物检测项目,呼吸道非典型病原体的血清学方法,非培养方法检测真菌,非结核分枝杆菌的鉴定,特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，卡氏肺孢子虫,抗生素相关腹泻的病原体（主要是艰难梭菌）的检测,建立含,MIC,的真菌药敏试验,56,专业精制版,开展新感染形势下的微生物检测项目呼吸道非典型病原体的血清学方,我们的目的,在原来基础上提高苛氧菌的分离率,建立厌氧菌培养项目,如何加快真菌报告时间,了解非结核分枝杆菌的鉴定进展,常规细菌室如何开展细菌耐药机制研究,改变细菌室管理模式迎接微生物的挑战,57,专业精制版,我们的目的在原来基础上提高苛氧菌的分离率57专业精制版,本次学习班主要授课内容,细菌耐药新趋势及细菌耐药机制研究进展,临床微生物室的不足、改进和发展。,如何提高苛氧细菌率及厌氧菌的分离,灭活酶的测定,如何保存菌种,2006,年,CLSI,药敏标准的更改内容。,MRSA、VRSA、VRE,标准验证程序,真菌检测进展,结核菌检测进展,常规细菌室如何用分子生物学方法研究耐药机制,58,专业精制版,本次学习班主要授课内容细菌耐药新趋势及细菌耐药机制研究进展5,THANK YOU!,59,专业精制版,THANK YOU!59专业精制版,