第2章水电解质酸碱平衡失调病人护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理,第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理,1,学 习 目 标,1.了解体液及酸碱平衡调节,2.熟悉水电解质失调的分类、病因、临床表现、处理原则,3.掌握水电解质失调的护理评估及措施,4.熟悉酸碱平衡失调的分类、病因、临床表现、处理原则,5.掌握酸碱失调的护理评估及措施,学 习 目 标1.了解体液及酸碱平,2,第1节 体液平衡,一、体液组成及分布,成年男性约占体重60%,成年女性约占体重50%,婴幼儿高达80%,14岁后体液量与成人相似,第1节 体液平衡 一、体液组成及分布,3,一、体液组成及分布,男性细胞内液占体重40,女性细胞内液占体重35%,男女细胞外液均占体重20%,一、体液组成及分布,4,一、体液组成及分布,细胞外液： Na,+ ；,Cl,-、,HCO,3,-、,蛋白质,细胞内液： K,+、,Mg,2+,；HPO,4,2-,、 蛋白质,渗透压： 290-310mmol/L,一、体液组成及分布细胞外液： Na+ ；Cl-、HCO,5,1.缓冲系统HCO,3,-,/H,2,CO,3,20：1,血浆PH维持于7.357.45,2.器官调节,（1）肺：CO,2,排出量调节酸碱平衡,（2）肾：Na+-H,+,交换、HCO,3,-,重吸收等调节,二、酸碱平衡及调节,1.缓冲系统HCO3- /H2,6,第2节 水电解质平衡失调病人护理,一、概述,摄入量（ml),排出量（ml),饮水,1500,尿,1400,食物水,700,汗水,100,代谢氧化水,200,呼吸道蒸发,350,皮肤蒸发,350,粪便,200,总计,2400,2400,（一）正常人每天水分摄入量和排出量的平衡,第2节 水电解质平,7,（二）电解质平衡,正常人每日摄入：,钾2,3克,3.55.5mmol/L,钠59克,135150mmol/L,（二）电解质平衡,8,（三）脱水程度评估,脱水程度,身体状况,已经失水量,轻 度,口渴、尿少,约占体重24%,中 度,除口渴外，出现缺水体征，唇舌干燥、皮肤弹性减退、眼窝内陷。尿少且比重高，有精神萎靡或烦躁。,约占体重46%,重 度,除缺水症状和体征外，出现中枢神经功能障碍或循环功能障碍。,约占体重6%以上,（三）脱水程度评估脱水程度 身体状况,9,二、,水和钠代谢紊乱病人的护理,【分类】,1.等渗性脱水：,水钠成比例丧失,2.高渗性脱水：,失水多于失钠，血清钠150mmol/L,3.低渗性脱水：,失水少于失钠,血清钠135mmol/L,4.水中毒：,较少发生,二、水和钠代谢紊乱病人的护理 【分类】,10,（一）等渗性脱水,【病因】,消化液急性丧失；如大量呕吐、肠瘘、肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤。,（一）等渗性脱水,11,（一）等渗性脱水,【病理生理】,细胞外液量减少 细胞内外液渗透压无明显变化。,长时间,出现细胞内脱水,（一）等渗性脱水,12,【临床表现 】,恶心、呕吐、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松驰、弹性降低 。如丧失细胞外液的25可发生血容量不足 。如丧失细胞外液的3050可发生休克 。,【处理原则 】,静脉输入平衡盐液。,【临床表现 】,13,【护理评估 】,（1）健康史,（2）身体状况,（3）实验室检查,【护理评估 】,14,【护理诊断 】,（1）体液不足,（2）营养失调,【护理诊断 】,15,【护理目标 】,（1）体液量恢复平衡，无缺水症状和体征,（2）营养状况得以改善,【护理目标 】,16,【护理措施 】,（1）维持正常体液量,生理需要量：,20002500ml,已经丧失量(累积损失量）,继续损失量（额外损失量）,（2）改善营养状况,17,【补液原则】,（1）先盐后糖,（2）先晶后胶,（3）先快后慢,（4）液种交替,（5）尿畅补钾,第1个8h补总量1/2，剩余1/2在后16h均匀输入。,【补液原则】（1）先盐后糖,18,【护理评价】,（1）病人水电解质、出入量是否恢 复平衡，生命体征、皮肤弹性、口唇粘膜是否恢复正常。,（2）食欲、摄入量及体重是否恢复，营养状况是否得到改善。,【护理评价】（1）病人水电解质、出入量是否恢 复平衡，生命,19,（二）高渗性脱水,【病因】,（1）摄入水分不足,（2）水分丧失过多,（二）高渗性脱水,20,【病理生理】,细胞外液高渗透压 细胞内液 细胞外液转移 细胞内外液都减少,严重者,出现脑细胞缺水 脑功能障碍,21,【临床表现 】,（1）轻度缺水：,口渴，缺水24,（2）中度缺水：,极度口渴、乏力、尿少、尿比重增高、皮肤弹性差、眼窝下陷，伴有烦躁，缺水46,（3）重度缺水：,除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷，缺水6以上,【临床表现 】,22,【辅助检查 】,血清钠150mmol/L,【处理原则】,（1）饮水,（2）静脉输入5葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水,23,【护理评估 】,（1）健康史,（2）身体状况,（3）实验室检查,【护理评估 】,24,【护理诊断 】,（1）体液不足,（2）皮肤完整性受损,（3）潜在并发症,【护理诊断 】,25,【护理目标 】,（1）病人恢复体液平衡状态,（2）维持皮肤粘膜的完整性,（3）避免体位性低血压和脑损伤发生,26,【护理措施 】,（1）维持适当体液容积,记录24h出入量，注意观察病情,注意有无体循环负荷过重表现,监测有无高血糖、低钾血症发生,27,【护理措施 】,（2）维持皮肤粘膜完整性,注意皮肤清洁,加强口腔护理,避免压疮发生,鼓励病人早期下床活动,28,【护理措施 】,（3）防止意外损伤,观察病人情绪变化，必要时采取适当保护措施,避免跌倒受伤,29,【护理评价】,（1）病人体内水、钠恢复或接近正常,（2）皮肤粘膜无损伤,（3）安全无意外,（4）并发症得到预防或及时处理,【护理评价】（1）病人体内水、钠恢复或接近正常,30,（三）低渗性脱水,【病因】,（1）胃肠道消化液持续丧失,（2）大面积创面的慢性渗出,（3）应用排钠利尿剂,（4）过多补充水分而忽略钠的补充,（三）低渗性脱水,31,【病理生理】,细胞外液低渗透压 尿量增加 提高细胞外液渗透压 细胞外液减少,持续减少者,出现休克 脑功能显著障碍（严重者）,【病理生理】,32,【临床表现 】,（1）轻度缺钠：病人感软弱、疲乏、头晕、手足麻木、口渴不明显，血清钠在135mmol/L以下。,33,【临床表现 】,（2）中度缺钠：,除上述表现外还伴恶心/呕吐/脉搏细速/血压不稳定或下降，脉压差变小。浅静脉瘪陷，视力模糊，站立性晕倒，尿量减少。血清钠在130mmol/L以下,【临床表现 】,34,【临床表现 】,（3）重度缺钠：,病人神志不清、四肢发凉、甚至意识模糊，肌肉痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，木僵、甚至昏迷，常伴有休克，血清钠在120mmol/L以下。,35,【辅助检查 】,血清钠135mmol/L,【处理原则】,（1）轻、中度：补充5葡萄糖盐溶液。,（2）重度：先输晶体后输胶体，再滴注高渗盐水。,36,【护理评估 】,（1）健康史,（2）身体状况,（3）实验室检查,【护理评估 】,37,【护理诊断 】,（1）体液不足,（2）潜在并发症,（3）知识缺乏,38,【护理目标 】,（1）病人体液恢复正常或接近正常,（2）无并发症发生,（3）病人能说出一些相关性知识,【护理目标 】,39,【护理措施 】,（1）维持体液平衡,记录24h出入量,监测血钠值，补充氯化钠,限制液体入量，避免增加心肺负担,40,【护理措施 】,（2）避免受伤、减轻头痛,注意病人安全,监测脑水肿、血压,41,【护理措施 】,（3）进行相关知识教育,告知病人低渗性缺水相关知识,加强营养,42,【护理措施 】,（3）进行相关知识教育,告知病人低渗性缺水相关知识,加强营养,43,【护理评价 】,（1）病人体液是否补足，血钠是否恢复正常,（2）并发症是否得到预防或及时处理,（3）能否说出低渗性缺水相关知识。,44,三、,钾代谢紊乱病人的护理,【分类】,（1）低钾血症：,血清钾浓度低于 3.5mmol/L。,（2）高钾血症：,血清钾浓度高于 5.5mmol/L。,三、钾代谢紊乱病人的护理 【分类】,45,（一）,低钾血症,【病因】,（1）摄入不足,（2）丧失增加,（3）钾转移到细胞内,H,+,K,+,H,+,（一）低钾血症 【病因】 H+K+H+,46,【病因】,（4）代谢性碱中毒(反常性酸性尿）,Na,+,H,+,K+,H+,Na+H+K+H+,47,【临床表现】,（1）肌无力,（2）消化道症状,48,【临床表现】,（3）心脏功能异常,心律不齐、早博,典型心电图改变,【临床表现】,49,50,【处理原则】,（1）控制病因,（2）静脉补钾,尿量不少 （40ml/h或500ml/d ）,浓度不高 （0.3% 或40mmol /L ),速度不快 （60滴/min 或2040mmol/L ）,总量不大 （36g /d 6080mmol/d ）,51,【护理评估】,（1）健康史,（2）身体状况,（3）辅助检查,52,【护理诊断】,（1）活动无耐力：与四肢无力有关,（2）有受伤危险：与软弱无力和意识不清有关,（3）潜在并发症：心律失常、心跳骤停,（4）知识缺乏：缺乏低钾血症相关知识,【护理诊断】,53,【护理目标】,（1）病人活动耐力增强,（2）避免意外受伤,（3）预防并发症或出现并发症被及时发现处理,（4）病人能说出有关低钾血症预防知识,【护理目标】,54,【护理措施】,（1）预防低钾血症的发生,（2）防止意外伤害,（3）防止并发症,【护理措施】,55,【护理评价】,（1）病人活动能力是否增强,（2）病人是否安全无意外发生,（3）心律是否正常，有无室颤发生,（4）是否掌握低钾血症有关知识,【护理评价】,56,（二）高钾血症,【病因】,（1）补钾过多,（2）排钾减少,（3）钾转移到细胞外,（二）高钾血症,57,【临床表现】,（1）神志淡漠、感觉异常、肢体软弱无力。,（2）消化道症状。,（3）微循环障碍表现。,（4）危险者可致,心跳骤停。,【临床表现】,58,【辅助检查】,（1）血清钾5.5mmol/L,（2）心电图改变,59,【处理原则】,（1）禁钾：停用含K药物、食物,（2）抗钾：10%葡萄糖酸钙,（3）转钾：5%NaHCO,3,（4）排钾：透析,60,【护理评估】,（1）健康史,（2）身体状况,（3）辅助检查,61,【护理诊断】,（1）潜在并发症,（2）疼痛,（3）有受伤危险,（4）腹泻,【护理诊断】,62,【护理目标】,（1）避免并发症发生,（2）解除或缓解疼痛,（3）保证病人安全无意外,（4）促进胃肠功能恢复,63,【护理措施】,（1）预防高钾血症发生,（2）纠正高钾血症,（3）疼痛护理,（4）促进胃肠功能恢复,【护理措施】,64,【护理评价】,（1）有无并发症发生,（2）疼痛是否缓解,（3）是否安全无意外,（4）胃肠功能是否恢复,65,张某、男、34岁，因剧烈腹痛、呕吐、腹泻3天，四肢软弱无力1天入院。患者于3天前与朋友在饭店进餐饮酒后，凌晨2时起出现,剧烈腹痛、频繁呕吐和腹泻,，第二天到门诊就医，被诊断为“急性胃肠炎”，予抗生素、助消化药物回家服用。腹痛缓解，呕吐、腹泻稍有好转，今日凌晨起感,四肢软弱无力、手足麻木,，跌到在坐厕边2次而住院治疗。,张某、男、34岁，因剧烈腹痛、呕吐、腹泻3天，四,66,体格检查,：T38、P62次/分、R18次/分、BP102/70mmHg 。神清、表情淡漠、口周及手足麻木，双手握力4级，心肺检查发现频繁早搏，腹部检查轻度腹胀，余无明显阳性体征。,血钾测定：3.2 mmol/L,。初步诊断为：,低钾血症。,体格检查：T38、P62次/分、R18次/分、BP102,67,1.请为该病人进行护理评估？,2.可能存在的护理问题是什么？,3.如何提供护理措施？,1.请为该病人进行护理评估？,68,【护理评估】,（）健康史： “急性胃肠炎”所至呕吐和腹泻。,（）身体状况：四肢软弱无力，频繁早搏，血钾测定：3.2 mmol/L。,（）心理社会支持,【护理评估】,69,【护理问题】,（1）活动无耐力与四肢无力有关。,（2）有受伤危险与软弱无力和意识不清有关。,（3）潜在并发症心跳骤停。,【护理问题】,70,【护理措施】,（1）病情观察：观察血钾变化。,（2）控制病因的护理：止吐、止泻等减少钾的继续丢失；进含钾丰富的食物。,（）补钾护理,（）减少受伤危险的护理,（）并发症的预防和急救配合的护理,【护理措施】,71,第3节 酸碱平衡失调病人的护理,第3节 酸碱平衡失调病人的护理,72,【概述 】,1.酸碱平衡,正常PH值：7.35-7.45,酸中毒：PH7.35,碱中毒：PH7.45,【概述 】 1.酸碱平衡,73,【类型】,（1）代谢性酸中毒,（2）代谢性碱中毒,（3）呼吸性酸中毒,（4）呼吸性碱中毒,【类型】 （1）代谢性酸中毒,74,【类型】,增高,碱中毒,HCO,3,-,代谢性,减少,酸中毒（最常见）,增高,酸中毒,H,2,CO,3,呼吸性,减少,碱中毒,【类型】 增高,75,（一）代谢性酸中毒,【病因】,（1）酸摄入多酸性食物、药物。,（2）产酸多休克组织缺氧产生乳酸。,糖尿病脂肪分解产生酮体。,（3）排酸少肾衰少尿期病人。,（4）丢碱多腹泻、胆瘘、肠瘘等。,76,【病理生理】,HCO,-,3,H,2,CO,3,呼吸深快,CO,2,P,CO,2,HCO,-,3,H,2,CO,3,20/1,PH正常范围,77,【临床表现】,（1）呼吸加深加快，重者呼出气体带有酮体味(烂苹果)。,（2）病人面色潮红，心率加快，血压偏低，有眩晕、嗜睡，重者昏迷。,（3）病人易发生休克、心律不齐、急性肾功能衰竭。,78,第2章水电解质酸碱平衡失调病人护理课件,79,【辅助检查】(动脉血气分析）,pH,HCO,3,-,PaCO,2,代谢性酸中毒,正常,80,【处理原则】,（1）处理原发疾病,（2）轻度代酸：消除病因和补液,（3）中、重度代酸：输碱性药物,最常用：5%碳酸氢钠,（4）适当补钾和钙,【处理原则】,81,【护理评估】,（1）健康史,（2）身体状况,（3）辅助检查,【护理评估】,82,【护理诊断】,（1）意识障碍,（2）潜在并发症,【护理诊断】,83,【护理目标】,（1）意识状态恢复正常,（2）并发症得到有效预防,或及时发现处理,【护理目标】,84,【护理措施】,（1）病情观察,（2）防止意外损伤,（3）预防并发症,【护理措施】,85,【护理评价】,（1）意识状态是否好转,（2）病人是否安全无意外,（3）并发症是否得到有效,预防或及时发现处理,【护理评价】,86,（二）代谢性碱中毒,【病因】,（1）酸性胃液丧失过多,（2）碱性物质摄入过多,（3）缺钾,（4）利尿剂作用,87,【病理生理】,H,呼吸浅慢,CO,2,P,CO,2,HCO,-,3,H,2,CO,3,20/1,PH正常范围,88,【临床表现】,（1）轻者无明显症状,（2）呼吸变浅变慢,（3）神志异常：谵妄、嗜睡，,甚至昏迷。,89,【辅助检查】（动脉血气分析）,pH,HCO,3,-,PaCO,2,代谢性碱中毒,正常,90,【处理原则】,（1）积极治疗原发病,（2）伴有低钾血症者补钾,（3）严重者口服稀盐酸,91,【护理评估】,（1）健康史,（2）身体状况,（3）辅助检查,【护理评估】,92,【护理诊断】,（1）体液不足：与长期呕吐等有关,（2）潜在并发症：低钾血症,93,【护理措施】,（1）控制原发病症状,（2）呕吐的护理,（3）记录24h出入量,（4）必要时遵医嘱补钾,94,（三）呼吸性酸中毒,【病因】,肺泡通气不足的疾病。,95,【临床表现】,（1）常出现胸闷、气促和呼吸困难,（2）头痛、发绀,（3）严重者伴有血压下降、谵妄、昏迷,（4）脑缺氧致脑水肿、脑疝甚至呼吸骤停,96,【辅助检查】（动脉血气分析）,pH,HCO,3,-,PaCO,2,呼吸性酸中毒,正常,97,【处理原则】,（1）治疗原发病,（2）改善通气功能,98,【护理评估】,（1）健康史,（2）身体状况,（3）辅助检查结果,99,【护理诊断】,（1）低效型呼吸型态,（2）意识障碍,（3）潜在并发症,100,【,护理目标】,（1）维持有效呼吸型态,（2）意识状态恢复正常,（3）预防的血压、心律不齐等并发症,101,【护理措施】,（1）病情观察,（2）改善通气功能,（3）防止意外损伤,102,【护理评价】,（1）酸中毒是否纠正，呼吸型态是否恢复,（2）意识状态是否好转,（3）并发症是否得到预防和及时处理,103,（四）呼吸性碱中毒,【病因】,通气过度,（四）呼吸性碱中毒,104,【临床表现】,（1）部分病人有呼吸急促,（2）轻者有眩晕、手足和口周麻木,（3）危重者可发生呼吸窘迫综合症,105,【辅助检查】（动脉血气分析）,pH,HCO,3,-,PaCO,2,呼吸性碱中毒,106,【处理原则】,（1）治疗原发病,（2）可减少CO2呼出,107,【护理措施】,（1）使用呼吸机者，避免过度通气,（2）若有碱中毒指导病人呼吸,108,小结,类型,pH,HCO,3,-,PaCO,2,代谢性酸中毒, ,正常,代谢性碱中毒, ,正常,呼吸性酸中毒,正常,呼吸性碱中毒, ,小结 类型 pH H,109,作业,1.低钾血症、代酸的临床表现有哪些？,2.低钾血症、代谢性酸中毒的病人的主要护理措施有哪些？,作业 1.低钾血症、代酸的临床表现有哪些？,110,