急性心肌梗死诊断与治疗指南ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死诊断与治疗指南,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死诊断与治疗指南,*,急性心肌梗死诊断与治疗指南,齐齐哈尔市第一医院,宋炳慧,急性心肌梗死诊断与治疗指南,1,急性心肌梗死诊断与治疗指南齐齐哈尔市第一医院,AMI,发病状况,美国患,AMI 90,万,/,年，其中,22.5,万人死亡。至少,50,死于症状发作后,1h,内和到达急诊科之前。,2000,年,1,月,1,日,2001,年,12,月,31,日期间，上海市,住院期间死亡率为,15. 2,急性心肌梗死诊断与治疗指南,2,AMI发病状况美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡,I,类,:,指那些已证实和,(,或,),一致公认有益、有用和有效的操作和治疗,;,II,类,:,指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗,;,II,类,:,有关证据和,(,或,),观点倾向于有用和,(,或,),有效,;,II,类,:,有关证据和,(,或,),观点尚不能充分说明有用和,(,或,),有效,;,III,类,:,指那些已证实和一致公认无用和,(,或,),无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。,急性心肌梗死诊断与治疗指南,3,I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的,诊断与危险性评估,急性心肌梗死诊断与治疗指南,4,诊断与危险性评估急性心肌梗死诊断与治疗指南4,目 标,急诊科对疑诊的患者应争取在,10 min,内完成临床检查,描记,18,导联心电图,(,常规,12,导联加,V7,V9,、,V3R,V5R),并进行分析,;,对有适应证的患者在就诊后,30min,内开始溶栓治疗或,90min,内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术,(PTCA),。,急性心肌梗死诊断与治疗指南,5,目 标急诊科对疑诊的患者应争取在 10 m,缺血性胸痛病人,评价初始的,12,导联,ECG,ST,抬高或新发,LBBB,ST,下移、,T,波倒置,正常或非特异,ECG,评价溶栓禁忌症,开始抗缺血治疗,开始再灌注治疗,入院,在急诊科继续评价和监测：,血清标志物,三维超声,ASA160325mg,，血清标志物,10min,目标：,30min,内开始溶栓；,60min,到达导管室,入院检查：全血细胞、血脂、电解质,缺血,/,梗死证据,有,无,出院,观察,8,12,小时,急性心肌梗死诊断与治疗指南,6,缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST抬高或新发LBBB,WHO,急性心肌梗死定义,缺血性胸痛临床病史：,75,AMI,表现胸痛,。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。,ECG,系列变化：,段抬高对诊断的特异性为,91 % ,敏感性为,46 %,。,50,病人不表现,ST,抬高。,血清心肌标志物的升高与降低。,急性心肌梗死诊断与治疗指南,7,WHO急性心肌梗死定义缺血性胸痛临床病史：75AMI表现胸,的血清心肌标记物及其检测时间,项目,肌红蛋白,肌钙蛋白,CK,CK-MB,AST,cTnI,cTnT,出现时间,(,),12,24,24,6,34,612,100%,敏感时间,48,812,812,812,峰值时间,(,),48,1024,1024,24,1024,2428,持续时间,(,),0.51,510,514,34,24,35,注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶,(ALT),，,AST ALT,方有意义 ；,CK,：肌酸激酶 ；,CK,MB,：肌酸激酶同工酶 ；,AST,：天冬氨酸转氨酶,急性心肌梗死诊断与治疗指南,8,的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKC,缺血性胸痛,无,ST,抬高,ST,抬高,非,Q,波,MI,Q,波,MI,不稳定性心绞痛,心肌标志物阳性,急性心肌梗死诊断与治疗指南,9,缺血性胸痛无ST抬高ST抬高非Q波MIQ波MI不稳定性心绞痛,心肌梗死的重新定义,心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。,现有的技术已能识别重量,6h),；,Healing:,出现单核细胞和成纤维细胞；,Healed:,疤痕组织，没有细胞浸润。,急性心肌梗死诊断与治疗指南,12,病 理 学心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作出诊断,根据范围大小对梗死灶分类,显微镜下梗死（局灶性坏死）,小面积梗死（,左心室的,30,）,急性心肌梗死诊断与治疗指南,13,根据范围大小对梗死灶分类显微镜下梗死（局灶性坏死）急性心肌梗,心肌坏死的生化标志物,心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达,100,，同时其敏感性高。,如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定,CK-MB,。,急性心肌梗死诊断与治疗指南,14,心肌坏死的生化标志物心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100，,心电图检查,急性冠脉综合征,无,ST 段抬高,有,ST 段抬高,不稳定型心绞痛,非,Q,波梗死,Q波梗死,无,ST段抬高的心梗,急性心肌梗死诊断与治疗指南,15,心电图检查急性冠脉综合征无 ST 段抬高有ST 段抬高不稳定,影像检查,超声心动图诊断,AMI,的阳性预测价值,50,SPECT,的阳性预测价值也不高,阴性预测价值,95,98,急性心肌梗死诊断与治疗指南,16,影像检查超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50急性心肌梗死,特殊临床背景的心肌梗死,经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）,心脏外科手术,急性心肌梗死诊断与治疗指南,17,特殊临床背景的心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（PCI）急性心肌,心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准,满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。,新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（,CK-MB,），同时至少具有下列一项：,缺血症状,心电图病理性,Q,波,心电图提示缺血（,ST,抬高或压低）或,冠状动脉介入治疗,AMI,的病理学证据。,急性心肌梗死诊断与治疗指南,18,心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准满足下列标准中,急 诊 治 疗,急性心肌梗死诊断与治疗指南,19,急 诊 治 疗急性心肌梗死诊断与治疗指南19,常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）,建议,I,类,在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续,ECG,监测。,对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科,10min,内必须作一份,ECG,并予以解释。,急性心肌梗死诊断与治疗指南,20,常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建议急性心肌梗死诊断与治疗,氧,建议,I,类,严重肺充血。,动脉氧饱和度低（,SaO,2,90%,）,IIa,类,在无并发症的,AMI,病人，入院后,2,3h,常规应用。,IIb,类,在无并发症的,AMI,病人，常规应用,3,6,小时以上。,急性心肌梗死诊断与治疗指南,21,氧建议急性心肌梗死诊断与治疗指南21,静脉应用硝酸甘油,I,类,在,AMI,并且有,CHF,、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前,24,48,小时。,在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用,48,小时以上。,IIa,类 无,IIb,类,在,AMI,但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前,24,48,小时。,在大面积,MI,或有并发症的,MI,病人连续使用,48,小时以上（可口服替代）,III,类,收缩压,90mmHg,，或严重心动过缓（,50bpm,）的病人。,急性心肌梗死诊断与治疗指南,22,静脉应用硝酸甘油I类急性心肌梗死诊断与治疗指南22,阿斯匹林,I,类,AMI,第一天予阿斯匹林,160325mg,，以后每天使用同样剂量。,IIb,类,如果阿斯匹林过敏，或如果病人对阿斯匹林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。,急性心肌梗死诊断与治疗指南,23,阿斯匹林I类急性心肌梗死诊断与治疗指南23,溶栓治疗,I,类,ST,抬高（两个或以上相邻导联抬高,0.1mV,以上），时间,12,小时，年龄,75,岁。,IIb,类,ST,抬高，时间,12,24,小时。,就诊时收缩压,180mmHg,和舒张压,110mmHg,伴高危,MI,。,III,类,ST,抬高，时间,24,小时，缺血性胸痛消失。,仅有,ST,压低。,急性心肌梗死诊断与治疗指南,24,溶栓治疗I类急性心肌梗死诊断与治疗指南24,溶栓治疗的适应证（中华医学会）,两个或以上相邻导联,ST,段抬高,(,胸导联,0.2mV,，肢体导联,0.1mV),，或提示,AMI,史伴,LBBB (,影响,ST,段分析,),，起病时间,12h,，年龄,75,岁（,ACC/AHA I,类）。对前壁,AMI,、低血压,(SBP100,次,/min),患者治疗意义更大；,ST,段抬高，年龄,75,岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，,AMI,死亡的危险性均很大。尽管研究表明,对年龄,75,岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于,75,岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄,75,岁的,AMI,患者溶栓治疗每,1000,例患者仍可多挽救,10,人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（,ACC/AHA IIa,类）；,急性心肌梗死诊断与治疗指南,25,溶栓治疗的适应证（中华医学会）两个或以上相邻导联ST段抬高,ST,段抬高，发病时间,12,24h,，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛,ST,段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗,(ACC/AHA,指,IIb,类,),高危,MI,，就诊时,SBP180mmHg,和,(,或,)DBP110 mmHg,，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压,(,如应用硝酸甘油静脉滴注、,受体阻滞剂等,),，将血压降至,150 /90mmHg,时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接,PCI(ACC/AHA IIb,类,),。起病时间,24,，缺血性胸痛已消失者或仅有,ST,段压低者不主张溶栓治疗。,溶栓治疗的适应证（中华医学会）,急性心肌梗死诊断与治疗指南,26,ST段抬高，发病时间1224h，溶栓治疗收益不大，但在有进,MI,溶栓治疗的禁忌证与注意点,禁忌证,既往任何时候的出血性卒中，,1,年内的其他卒中或脑血管事件,已知的颅内肿瘤,近期（,2,4,周）活动性内脏出血（月经除外）,可疑的主动脉夹层,注意点,/,相对禁忌证,入院时严重并且不能控制的高血压（,180/110mmHg,）,既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。,目前在使用治疗剂量的抗凝药（,INR2,3,）；已知的出血倾向。,近期创伤（,2,4,周），包括头外伤，或创伤性,CPR,或较长时间（,10min,）的,CPR,或外科大手术（,3,周）。,不能压迫的血管穿刺（,75,例,PCI,导管室标准：每年,200,例,PCI,，心外科有心脏手术能力。,急性,ST,抬高或出现新的,LBBB,的,MI,在,36,小时内，发生心源性休克，年龄,30,例,/,年。,导管室标准：,PCI 100,例,/,年，有心外科条件。,操作标准：,AMI,直接,PCI,成功率在,90 %,以上；无急诊冠状动脉旁路移植术,(CABG),、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成,PCI,者达,85%,以上。,急性心肌梗死诊断与治疗指南,32,直接PCI的适应证（中华医学会）在ST段抬高和新出现或怀疑新,急性,ST,段抬高,/,波,MI,或新出现,LBBB,的,AMI,并发心原性休克患者，年龄,75,岁，,AMI,发病在,36,内，并且血管重建术可在休克发生,18,内完成者，应首选直接,PCI,治疗,(ACC/AHA,指南类,),适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者,直接,PCI,可作为一种再灌注治疗手段,(ACC/AHA,指南,II,类,),。,AMI,患者非,ST,段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢,(TIMI2,级,),，如可在发病,12,内完成可考虑进行,PCI(ACC/AHA,指南,II,类,),。,直接,PCI,的适应证（中华医学会）,急性心肌梗死诊断与治疗指南,33,急性ST段抬高 /波MI或新出现LBBB的AMI并发心原性,直接,PCI,注意事项,在,AMI,急性期不应对非梗死相关动脉行选择性,PCI,；,发病,12,以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行,PCI,。,直接,PCI,必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。,急性心肌梗死诊断与治疗指南,34,直接PCI注意事项在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性,静脉溶栓的优缺点,迅速、简便,再通率,50,85,残余狭窄明显,再堵塞率,15,25,颅内出血发生率,1,2,部分病人不宜溶栓 出血史 过敏,介入治疗的优缺点,开通率,95,以上,无出血并发症,住院期心脏缺血事件再发率低（,7,）,需要技术、人员、设备,开通时间延迟,直接,PTCA 110,分钟,转院病人 221分钟,静脉溶栓与介入治疗的比较,急性心肌梗死诊断与治疗指南,35,静脉溶栓的优缺点介入治疗的优缺点静脉溶栓与介入治疗的比较急性,Weaver,等对,1985,年,1,月至,1996,年,3,月间的,10,个单中心和多中心的直接,PTCA,与溶栓治疗的随机对照临床试验进行了汇总分析，共包括,2606,名患者,.,结果表明：,1290,例直接,PTCA,患者,30,天病死率,(4.4,),显著低于,1316,例溶栓治疗患者的病死率,(6.5%),，直接,PTCA,减少死亡危险,34,(0R 0.66,；,95%CI 0.46-0.94,；,P=O.02),；,死亡或非致死性再梗塞发生率在直接,PTCA,组,(7.2,),明显低于溶栓组,(11.9%,，,0R0.58,，,95,CI 0.44-0.76,，,P,0.01),；,直接,PTCA,明显减少卒中的总发生率,(0.7% VS 2.0,，,P= 0.007),及出血性卒中的发生率,(0.1 VS l.1%,，,P,0.001),。,急性心肌梗死诊断与治疗指南,36,Weaver等对1985年1月至1996年3,直接,PTCA,改善,AMI,预后的机制是多方面的。己知,TIMI 3,级血流是决定存活和左室功能恢复的最重要决定因素。溶栓治疗后达到,TIMI 3,级者血流者自,35-55,，而直接,PTCA,达到,TIMI 3,级者可达,90,以上。,另外，再闭塞率也显著影响预后，晚期造影显示，成功的溶栓治疗后,3-6,个月,60-70,的血管保持通畅，而直接,PTCA,后则,87-91,仍保持通畅。,急诊造影还可早期明确冠状动脉解剖情况，从而有利于治疗个体化，采取更为有效治疗措施，也有助于降低病死率。,综上所述，据大多数研究显示,AMI,直接,PTCA,的效果优于,PTCA,急性心肌梗死诊断与治疗指南,37,直接PTCA改善AMI预后的机制是多方面的。己知TIMI 3,原发性植入支架优于直接,PTCA(,必要时,bail-out stenting),。,Zwollel,临床试验将,227,例,AMI,患者随机分为原发支架置入组,(112,例,),和直接,PTCA,组,(115,例,),，,结果随访期中病死率两组相似,(2,vs 3,，,P,0.05),但再梗塞发生率原发支架置入组明显低于直接,PTCA,组,(1,vs 7,，,P=0.036),支架组需靶血管血管重建术者也明显减少,(4,vs17,，,P=0.0016),无心脏事件存活率支架组明显高于直接,PTCA,组,(95,vs 80%,，,P,0.012),。,原发性植入支架,急性心肌梗死诊断与治疗指南,38,原发性植入支架优于直接PTCA(必要时bail-out st,急性心肌梗死诊断与治疗指南,39,急性心肌梗死诊断与治疗指南39,