第四章外科休克病人护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章,外科休克病人的护理,第四章外科休克病人的护理,掌握：,休克的概念、身体状况、处理原则和护理措施。,熟悉：,休克的分类、休克监测内容、重要脏器继发性损害。,了解：,休克的微循环变化。,【,学习重点,】,休克的分类、身体状况,休克的处理原则和护理措施,【,教学目标,】,掌握：休克的概念、身体状况、处理原则和护理措施。【教学目标】,概述：,定义：,机体受到强烈的致病因素侵袭后，,有效循环血容量锐减、组织灌注不足、细胞缺氧,以及各,重要器官功能代谢紊乱,的一种危急的临床综合征。,概述：定义：机体受到强烈的致病因素侵袭后，有效循环血容量锐减,有效循环血量：,是指,单位时间,内通过心血管系统进行,循环,的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量），占全身血容量的,80%90%,。,提供养分，维持器官正常生理功能,机体维持足够血液灌流的,三大因素,：,充足的血容量,有效的心排出量,良好的周围血管张力,有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不,简言之，休克就是人体对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。可导致,多器官功能障碍综合征,（,MODS,）或,多系统器官衰竭,（,MSOF,）。,简言之，休克就是人体对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足,休克的分类：,按病因分类：,低血容量性休克：,常因大量出血或丢失大量体液而发生。,感染性休克：,主要由细菌感染引起。如严重胆道感染，急性化脓性腹膜炎等。,心源性休克：,由于急性心肌梗塞、严重心律失常等使左心室收缩功能减退致心输出量锐减引起休克。,神经性休克：,由于剧烈的刺激如疼痛引起强烈的神经反射血管扩张引起休克。,过敏性休克：,某些药物过敏使血管骤然扩张引起休克。,休克的分类：按病因分类：,【,病理生理,】,各种休克,共同的,病理生理基础,:,有效循环血容量锐减,微循环灌注不足,细胞代谢紊乱,重要脏器功能障碍,【病理生理】各种休克共同的病理生理基础:,微循环,微动脉与微静脉之间的血液循环。,功能,：实现血液和组织之间的物质交换。,微循环微动脉与微静脉之间的血液循环。,微循环的组成,毛细血管前括约肌：,起始部有平滑肌环绕，它的收缩和开放可控制毛细血管的关闭或开放。,微循环的组成毛细血管前括约肌：起始部有平滑肌环绕，它的收缩和,微循环收缩期,（缺血缺氧期）,微循环扩张期,（淤血缺氧期）,微循环衰竭期,（弥散性血管内凝血期）,微循环变化分期：,微循环收缩期（缺血缺氧期）微循环变化分期：,1.,微循环收缩期（休克早期）：,机制,：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。,特点,：,只出不进,（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。,结果,：,皮肤、骨骼肌等器官,血流减少；心、脑、肾,等重要器官的血流在早,期维持不变，甚至有所,增加。,1.微循环收缩期（休克早期）：机制：应激反应，非生命器官微循,2.,微循环扩张期（休克中期）：,机制,：微循环缺血缺氧、酸性产物积聚，血管前松后紧。,特点,：,多进少出,（甚至只进不出）。,结果,：,血液淤滞、静水压高、,通透性增加、血管,内液的外渗丢失、,血液浓缩；微血管,容量扩大，回心血,减少。,2.微循环扩张期（休克中期）：机制：微循环缺血缺氧、酸性产物,3.,微循环衰竭期（休克晚期） ：,机制,：血管内皮受损；血液酸化；血液浓缩、血细胞聚集；血流缓慢淤滞,特点,：,不进不出,结果,：,DIC,形成、继发,纤溶、,MODS,3.微循环衰竭期（休克晚期） ：机制：血管内皮受损；血液酸化,【,护理评估,】,（一）健康史,外科休克的高危因素评估：出血、失液、感染以及既往病史等。,【护理评估】（一）健康史,（二）身体状况,分期,程度,神志,皮肤黏膜,脉搏,血压,尿量,失血量,色泽,温度,休克代偿期,轻度,清楚，精神紧张，躁动不安,开始苍白,正常或发冷,100/,分,以下,，尚有力,舒张压升高，收缩压正常或稍高，,脉压缩小,30mmHg,正常或稍少,20%,（,800ml,）,休克抑制期,中度,尚清楚，表情淡漠，反应迟钝,苍白或发绀,发冷,100/,分,以上,，较弱,收缩压下降为,7090mmHg,，,脉压更小,40%,（,1600ml,）,（二）身体状况 分期程度神志皮肤黏膜脉搏血压尿量失血量色泽温,（三）心理,-,社会状况,焦虑或恐惧情绪反应源于,病情危重,并发症多,监护设备及抢救措施繁多,（三）心理-社会状况焦虑或恐惧情绪反应源于,（四）辅助检查,1,、一般实验室检查,血、尿和粪常规,：了解血液稀释或浓缩程度；是否存在感染；血容量情况及是否存在消化道出血。,动脉血气分析,：反应呼吸功能及酸碱平衡动态。,肾功能指标：,血尿素氮、,Cr,、尿常规,电解质及凝血功能,：反应体液丢失类型及肝功能情况。,（四）辅助检查1、一般实验室检查,2,、特殊监测,（,1,）中心静脉压,中心静脉压,(CVP),是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。,它可,判断病人血容量、心功能与血管张力,的综合情况，通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测,CVP,。,CVP,正常值,为,5,10cmH,2,0,。,低于,0.49 kPa(5 cmH,2,0),提示血容量不足。,高于,1.47 kPa (15cmH,2,0),则提示心功能不全或静脉血管床收缩。,2、特殊监测（1）中心静脉压,（,2,）肺毛细血管楔压（,PCWP,）,反映,肺静脉、左心房和左心室的功能,状态。,肺毛细血管楔压,正常值,为,6,15mmHg,。,PCWP15mmHg,提示肺充血，左心房压力增大。,（2）肺毛细血管楔压（PCWP）,（附）关于,DIC,的检测,当血小板计数,80X10,9,/L,；（正常值,85320,）,凝血酶原时间延长,3s,以上；,纤维蛋白原低于,1.5 g/L,；,3P,试验阳性；（血,PH,、,PaO,2,、,PaCO,2,）,纤维蛋白裂解产物,(FDP),阳性。,（附）关于DIC的检测,（五）治疗要点及反应,治疗原则：,尽快恢复有效循环血量,积极处理原发疾病,纠正微循环障碍,保护重要器官功能，预防,MODS,（五）治疗要点及反应治疗原则：,【,护理诊断及合作性问题,】,体液不足,与大量失血、失液有关。,气体交换障碍,与有效循环血量锐减、缺氧与呼吸改变有关。,恐惧,与病情危重、担心预后等因素有关。,潜在并发症,感染、压疮、,MODS,等。,【护理诊断及合作性问题】体液不足与大量失血、失液有关。,【,护理措施,】,（一）急救护理,1.,保持呼吸道通畅,2.,补充血容量,3.,处理原发伤,4.,其他,【护理措施 】（一）急救护理,（二）一般护理,1.,休息与体位,2.,保证呼吸道通畅和吸氧：,6,8L/min,3.,维持正常体温,禁用热水袋、电热毯等局部加温,4.,预防损伤,（二）一般护理,（三）病情观察与监测,1,、,意识和精神,反映脑组织灌注状况。,初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。,2,、,皮肤色泽和温度,反映组织灌注情况。,皮肤温暖、干燥说明组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀，按压皮肤色泽苍白消褪慢，说明外周灌注差。,（三）病情观察与监测,3,、,血压,休克代偿期收缩压可不变或略升高，脉压变小。,休克加剧血压下降，严重时血压可无法测到。,平均动脉压若持续低于,50mmHg,，冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。,血压回升、脉压增加提示休克改善。,3、血压,4,脉搏,休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。,休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。,5,尿量,反映肾的灌注状况,。休克患者应留置导尿管监测每小时尿量。,尿量少于,25ml,h,，反映肾脏灌注不当。,超过,30ml,h,时表明休克在改善。,4脉搏,(,四,),治疗配合,1.,扩容的护理,（,1,）建立静脉通道：两条以上,（,2,）合理补液：可选择,晶体液、胶体液及血制品。,晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。,胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如,右旋糖酐,、羟乙基淀粉等。,在休克的最初复苏中也可用,3,7.5,高渗盐液治疗。,补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。,(四)治疗配合1.扩容的护理,血容量恢复的依据：,动脉血压接近正常，平均动脉压在,70,90mmHg,，脉压超过,30mmHg,。,中心静脉压为,12,15cmH,2,0,，或,PCWP,为,15,18mmHg,。,尿量维持在,30ml/h,以上。,外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。,血容量恢复的依据：,2.,血管活性药物,能缓解周围血管舒缩功能紊乱，改善组织灌注，维持重要器官的血供。,血管收缩药,增加血压却可能减少组织灌注，作为暂时应急措施，保生命器官灌注。,血管扩张药,降低血管阻抗，,降低心脏后负荷,，增加微循环灌注与回心血量，,必须充分扩容后用,。,药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。,监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在,110,130mmHg,以上，舒张压,60,80mmHg,较为理想。,2.血管活性药物,使用注意：,小剂量、低浓度开始，控制滴速；,血管扩张药必须在补足血容量的基础上使用；,避免血管收缩药漏到皮下造成组织坏死。,使用注意：,3.,配合治疗原发病,外科疾病引起的休克不少需要手术处理。,创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。,失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。,感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。,3.配合治疗原发病,4.,配合进行其他护理,（,1,）纠正酸碱失衡,休克早期阶段，因过度通气可以出现,呼吸性碱中毒,。,随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致,代谢性酸中毒。,酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝血的发生，应当纠正。,4.配合进行其他护理,（,2,）全身支持疗法的护理,1,）皮质激素以及其他药物的应用,调节应激反应,使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。,改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。,2,）能量合剂、,ATP-MgCl,2,、,vitC,等，改善细胞代谢。,（2）全身支持疗法的护理1）皮质激素以及其他药物的应用,3,）营养支持,由于严重的应激，创伤、感染及休克患者常处于高分解代谢状况。,对于重危病人而言，创口的愈合、组织修复、呼吸机解脱，甚至长期存活均可能受营养状况的影响。,一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。,3）营养支持,5.,维护重要器官功能,（,1,）维护心功能,洋地黄类药可用于治疗,对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。,常用毛花苷,C,注射液,0.2,0.4 mg,静注。,或以地高辛,(digoxin)0.5 mg,首剂静注，并以,0.25mg,d,维持。,纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。,心功不全要减慢滴速。,5.维护重要器官功能（1）维护心功能,（,2,）肺功能不全的防治,休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。,在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持,Pa0,2,在,70mmHg,以上。,对氧耗依赖于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼气末正压通气,(PEEP),，可以提高血氧饱和度。,控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。,（2）肺功能不全的防治,（,3,）肾功能的维护,在休克纠正后依然少尿，则可使用襻利尿剂呋塞米,40mg,，静注，如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。,为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。,一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。,（3）肾功能的维护,6.,防治感染,遵循无菌操作,保持伤口或创面清洁干燥,预防肺部感染,预防泌尿道感染,合理、正确使用抗生素,6.防治感染,（五）护理中休克的预防,1.,创伤的急救与运送,2.,病弱老幼的支持,3.,预防过敏性休克,（五）护理中休克的预防1.创伤的急救与运送,重点回顾：,休克的种类？,休克的病理分期？,休克的临床表现，轻、中、重度；,处理原则？,重点回顾：休克的种类？,思 考 题,张女士，,46,岁，因重物砸伤双大腿后疼痛,30,分钟急诊入院。体格检查：,T 37,，,P 120,次,/,分，,BP70/50mmHg,。烦躁不安，面色苍白，双大腿中段明显肿胀、畸形、活动障碍。初步诊断,“,双股骨骨折,”,。,该病人出现了什么情况？,休克类型？,哪一期？,休克,低血容量性休克,休克抑制期,思 考 题张女士，46岁，因重物砸伤双大腿后疼痛30分,当前最主要的护理诊断,/,问题是什么？,体液不足,主要护理措施有哪些？,迅速建立静脉通道，补充血容量,处理原发伤,固定、制动、止血,补充血容量,当前最主要的护理诊断/问题是什么？补充血容量,王先生，,40,岁，因,“,急性弥漫性腹膜炎,”,急诊入院。出现寒战、高热，查体：,T 40,，,P 120,次,/,分，,BP 70/50mmHg,。意识模糊，皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音消失。,休克类型？程度？,急救护理措施：,抗休克体位，建立静脉通道,物理及药物降温,感染性休克，重度,王先生，40岁，因“急性弥漫性腹膜炎”急诊入院。出现寒战、高,如何判断休克是否改善？,精神意识：模糊清楚,体温,血压,心率,如何判断休克是否改善？,谢谢,谢谢,