急性肾衰课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,急 性 肾 衰 竭,2024/8/27,1,急 性 肾 衰 竭2023/9/21,学习目标,掌握,ARF,的概念、临床表现、护理诊断和主要的护理措施,熟悉,ARF,的病因、发病机制、实验室检查特点和治疗要点,2024/8/27,2,学习目标掌握ARF的概念、临床表现、护理诊断和主要的护理措施,急性肾衰竭,ARF,急性肾衰竭,(acute renal failure,ARF),是由于各种病因引起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征,主要表现为血肌酐,(Cr),和尿素氮,(BUN),升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症,常伴少尿，但也可无少尿,2024/8/27,3,急性肾衰竭 ARF急性肾衰竭(acute renal fai,ARF,病因,广义的,ARF,可分为肾前性、肾性和肾后性,3,类,肾前性 有效循环血容量减少肾血流量急剧降低肾脏缺血,GFR,下降,血容量不足,心排血量减少,肾内血流动力学改变,2024/8/27,4,ARF病因广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性3类202,肾后性 各种原因的急性尿路梗阻所致,肾性 因肾实质损伤所致，,最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞,急性肾小管坏死,(ATN),最常见的,ARF,类型,肾小球和肾小血管病变,急性肾间质病变,鱼胆、蛇毒、马蜂、中药，某些药物（造影剂、甘露醇、解热镇痛药）,ARF,病因,2024/8/27,5,肾后性 各种原因的急性尿路梗阻所致鱼胆、蛇毒、马蜂、中药,狭义的,ARF,指急性肾小管坏死,(acute tubular necrosis.ATN),ATN,各种原因引起急性肾小管缺血性或肾毒性损伤，导致肾功能急骤减退的一组疾病,ARF,病因,2024/8/27,6,狭义的ARF指急性肾小管坏死(acute tubular n,ARF,发病机制,肾小管因素,肾小管堵塞,反漏学说 肾小管上皮细胞坏死脱落，小管管腔与肾间质直接相通，原尿通过受损的上皮或小管基底膜漏出，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血,2024/8/27,7,ARF发病机制 肾小管因素2023/9/27,血管因素,肾血流动力学改变,肾血浆流量下降，肾内血流重新分布，表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等,血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少,ARF,发病机制,2024/8/27,8,血管因素ARF发病机制2023/9/28,炎症因子参与,肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损,通过小管细胞产生炎症递质等导致内皮细胞受损,白细胞黏附和移行增加，炎症反应导致肾组织进一步损伤，,GFR,ARF,发病机制,2024/8/27,9,炎症因子参与ARF发病机制2023/9/29,ARF,病理,肉眼见肾增大而质软,剖面髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色,典型的缺血性,ARF,光镜查见肾小管上皮片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，小管管腔管型堵塞,基底膜完整性存在，小管上皮细胞可迅速再生，否则上皮细胞不能再生,2024/8/27,10,ARF病理肉眼见肾增大而质软2023/9/210,临床表现包括原发疾病、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症,3,方面,典型的病程分为,3,期：起始期、维持期、恢复期,ARF,临床表现,2024/8/27,11,临床表现包括原发疾病、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症3方面,起始期,典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前，未发生明显的肾实质损伤,以原发病的症状、体征为主要表现,及时治疗可避免,ATN,的发生,历时短，仅数小时至,1-2,天,ARF,临床表现,2024/8/27,12,起始期 ARF临床表现2023/9/212,维持期 又称少尿期。有些患者为非少尿型,ARF,随着肾功能的减退，临床上出现尿毒症表现,全身并发症,消化系统症状 为最早出现的系统症状,呼吸系统症状 除肺部感染症状外，可有容量负荷过度症状,ARF,临床表现,2024/8/27,13,维持期 又称少尿期。有些患者为非少尿型ARFARF临床表,循环系统症状 高血压、心力衰竭和肺水肿；心律失常及心肌病变,神经系统症状 尿毒症脑病症状,血液系统症状 出血倾向和轻度贫血,其他 感染是,ARF,的主要死亡原因之一；,MOF,ARF,临床表现,2024/8/27,14,循环系统症状 高血压、心力衰竭和肺水肿；心律失常及心肌病,水、电解质和酸碱平衡失调 高钾血症、代酸最常见,代谢性酸中毒 酸性代谢产物排出减少，产生增多；表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡深长呼吸,高钾血症是少尿期的重要死因,低钠血症 稀释性低钠血症,其他：低钙、高磷及低氯血症,ARF,临床表现,2024/8/27,15,水、电解质和酸碱平衡失调 高钾血症、代酸最常见ARF临,2024/8/27,16,2023/9/216,恢复期 少尿病人开始有多尿表现,进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志,防止出现低钾血症,肾小管上皮细胞功能,(,溶质和水的重吸收功能,),恢复相对延迟,ARF,临床表现,2024/8/27,17,恢复期 少尿病人开始有多尿表现ARF临床表现2023/,GFR,少尿（或非少尿,ARF,）,三高三低三中毒一倾向,三高,高钾 高磷 高镁,三低,低钠 低氯 低钙,三中毒,水中毒 酸中毒 尿毒症,一倾向,出血倾向,ARF,临床表现,2024/8/27,18,GFR少尿（或非少尿ARF）ARF临床表现2023,ARF,实验室检查,血液检查,贫血,血肌酐和,BUN,进行性上升：血肌酐每天增加,44.2umol/l,血钾,血气分析,血钠,血钙和血磷,2024/8/27,19,ARF实验室检查 血液检查2023/9/219,尿液检查,尿量改变,尿常规检查 尿蛋白多为阳性,(+-+),；管型,尿比重降低且比较固定，多,1.015,尿渗透浓度降低，与血渗透浓度比低于,1.1,尿钠增多,尿肌酐与血肌酐之比降低,ARF,实验室检查,2024/8/27,20,尿液检查ARF实验室检查2023/9/220,肾衰指数,=,尿钠浓度,/(,尿肌酐,/,血肌酐,),1,滤过钠排泄分数,=,尿钠、血钠之比,/,尿肌酐、血肌酐之比，代表肾清除钠的能力，常大于,1,影像学检查,肾活组织检查,ARF,实验室检查,2024/8/27,21,肾衰指数=尿钠浓度/(尿肌酐/血肌酐)1ARF实验室检查,ARF,诊断要点,尿量突然减少,肾功能急剧恶化,(,血肌酐每天升高超过,44.2umol/L,或在,24-72,小时血肌酐值相对增加,25%-100%),，结合临床表现、原发病因和实验室检查，做出诊断,2024/8/27,22,ARF诊断要点尿量突然减少2023/9/222,ARF,治疗要点,纠正可逆病因，预防额外损伤,维持体液平衡 坚持“量出为入”原则,饮食和营养,高钾血症,密切监测血钾浓度，血钾超过,6.5mmol/L,，心电图异常时，需要紧急处理：,2024/8/27,23,ARF治疗要点纠正可逆病因，预防额外损伤2023/9/22,10%,葡萄糖酸钙,10-20ml,，稀释后缓慢静注（不少于,5min,）,5%,碳酸氢钠或,11.2%,乳酸钠,100-200ml,静滴,50%,葡萄糖液,50ml,加普通胰岛素,10IU,缓慢静注,钠型离子交换树脂,15-30g,口服,以上措施无效时，透析治疗是最有效的治疗,ARF,治疗要点,2024/8/27,24,10%葡萄糖酸钙10-20ml，稀释后缓慢静注（不少于5m,代谢性酸中毒,感染,脓毒血症并发,ARF,的干预性治疗 抗凝、控制血糖等，对导致难治性休克的病人应用糖皮质激素、缩短机械通气时间,ARF,治疗要点,2024/8/27,25,代谢性酸中毒ARF治疗要点2023/9/225,透析治疗,明显的尿毒症综合征，包括心包炎、严重脑病、高钾血症、严重代酸及容量负荷过重对利尿剂治疗无效者，为透析的指征,重症患者早期透析的好处：清除体内过多的水分；清除尿毒症毒素；纠正高钾血症和代酸；利于肾损伤细胞的修复和再生；放宽对营养物质的摄入限制；减少并发症和死亡率,ARF,治疗要点,2024/8/27,26,透析治疗ARF治疗要点2023/9/226,2024/8/27,27,2023/9/227,多尿期的治疗,重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病，防止并发症,恢复期的治疗,ARF,治疗要点,2024/8/27,28,多尿期的治疗ARF治疗要点2023/9/228,ARF,护理诊断,营养失调：低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析和原发疾病等因素有关,潜在并发症：水、电解质、酸解平衡失调,潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、,MOF,等,恐惧 与肾功能急骤恶化、病情重等因素有关,有皮肤完整性受损的危险 与体液过多、抵抗力下降有关,2024/8/27,29,ARF护理诊断营养失调：低于机体需要量 与病人食欲减退、,ARF,护理措施,一般护理,休息与活动,少尿期要绝对卧床休息,意识障碍者加床挡,尿量增多、病情好转后，可逐渐增加活动量。利尿病人要避免独自下床活动,因活动使病情恶化，恢复到前一天的活动量，甚至卧床休息,2024/8/27,30,ARF护理措施 一般护理2023/9/230,饮食护理,蛋白质,高糖类和高脂饮食,ARF,患者所需热量,147kj/kg.d(35kcal/kg.d),少尿期尽量减少钠、钾、磷和氯的摄入,口腔护理,ARF,护理措施,2024/8/27,31,饮食护理ARF护理措施2023/9/231,维持水平衡,量出为入，严格记录,24h,出入量，并告知患者,每天的补液量,应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量,显性失液量,为前,1,日的尿量、粪便、呕吐、出汗、引流液和透析超滤量,ARF,护理措施,2024/8/27,32,维持水平衡ARF护理措施2023/9/232,不显性失液量,指从皮肤蒸发丢失的水分,(300-400ml),和从呼气中丢失的水分,(400-500ml),，注意体温、气温和湿度的影响,内生水,是,24h,内体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和,前一天的出液量加,500ml,ARF,护理措施,2024/8/27,33,不显性失液量指从皮肤蒸发丢失的水分(300-400ml)和从,病情观察,监测患者的神志、生命体征、尿量、体重、尿常规、肾功能、电解质及血气分析的变化,高血压脑病,急性左心衰,水肿、稀释性低钠血症的症状,严密观察病人有无体液过多的表现,ARF,护理措施,2024/8/27,34,病情观察ARF护理措施2023/9/234,预防感染,尽量将病人安置在单人病房，做好病室的清洁和消毒，避免与上呼吸道感染病人接触,避免不必要的检查和留置导尿,留置导尿患者加强消毒,卧床及虚弱的患者定期翻身，做好皮肤护理,ARF,护理措施,2024/8/27,35,预防感染ARF护理措施2023/9/235,意识清醒者，鼓励病人进行深呼吸和有效排痰，意识不清者定期抽取气管内分泌物,做好口腔护理,对于透析患者，按外科无菌技术进行操作,避免其他各种意外损伤,ARF,护理措施,2024/8/27,36,意识清醒者，鼓励病人进行深呼吸和有效排痰，意识不清者定期抽,用药护理 输血禁用库存血,心理护理,健康指导,预防指导,出院指导,恢复期合理休息，劳逸结合；加强营养，适当锻炼；注意卫生，防寒保暖；避免妊娠；继续监测尿量、肾功能,ARF,护理措施,2024/8/27,37,用药护理 输血禁用库存血ARF护理措施2023/9/2,蛋白质,少尿期能进食者，给予高生物效价的优质蛋白，每日,0.8g/kg,，并补充适量,EAA,高分解代谢、营养不良及接受透析的病人，蛋白质摄入量适当放宽,多尿期病人，如,BUN,低于,8.0mmol/L,，给予正常量的蛋白质,ARF,护理措施,2024/8/27,38,蛋白质ARF护理措施2023/9/238,有无水肿,每日的体重是否增加，若,1,天增加,0.5kg,，提示补液过多,血清钠浓度是否正常，如偏低且无失盐，提示体液潴留,CVP6-10cmH,2,O,若高于,12cmH,2,O,，可提示体液过多,胸部,X,线片血管影有无肺充血征象，若有提示体液潴留,ARF,护理措施,2024/8/27,39,有无水肿ARF护理措施2023/9/239,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,