机械通气相关肺损伤防范课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选文本,*,机械通气相关性肺损伤,ICU,周东民,1,精选文本,机械通气相关性肺损伤1精选文本,内容提要,1、机械通气相关性肺损伤,（VALI),的概念,2、,VALI,的类型及表现,3、,VALI,的危险因素,4,、,VALI,的防治-肺保护通气策略,2,精选文本,内容提要2精选文本,VALI,是指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。,VALI,含义广泛，最早称为“气压伤”，后来有作者称为“容积伤”，还有作者称之为“气压,-容积伤”。无论是过高的压力，还是过高的容量，引起肺损伤的原因都是因为引起肺泡的过度扩张。,一、机械通气相关性肺损伤,（VALI),的概念,3,精选文本,VALI是指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤,VALI,的类型,1、气压伤；,2、容量伤；,3、肺萎陷伤；,4、生物伤；,二、,VALI,的类型和表现,4,精选文本,VALI的类型二、VALI的类型和表现4精选文本,1,、气压伤,：,临床上诊断气压伤需有明确的肺泡外积气的放射学证据。肺泡压以平台压而不是气道峰压表示更准确，因为气道峰压包括两部分的压力：用于扩张肺泡的压力（约等于平台压）和用于扩张气道的压力。临床上平台压,30cmH2O,作为避免肺损伤的安全界限指标。,二、,VALI,的类型和表现,5,精选文本,1 、气压伤：二、VALI的类型和表现5精选文本,气压伤：,肺间质气肿、胸膜下气囊肿、皮下气肿 、纵膈气肿、肺过度充气、气胸、心包积气、气腹、 腹膜后积气等。,系统性气栓塞,：气体进入系统循环，多个器官的血管被气体栓塞从而引起各种临床表现。机械通气患者若同时或先后发生多个器官栓塞症状难于解释时，可能与系统性气体栓塞有关。,二、,VALI,的类型和表现,6,精选文本,气压伤：二、VALI的类型和表现6精选文本,二、,VALI,的类型和表现,气胸,张力性气胸,等张性气胸,低压性气胸,7,精选文本,二、VALI的类型和表现气胸7精选文本,纵隔气肿,二、,VALI,的类型和表现,8,精选文本,纵隔气肿二、VALI的类型和表现8精选文本,2,、容量伤,：,指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤，临床表现为高通透性肺水肿。多为弥漫性肺损伤，放射学和组织病理学上与,ARDS,有非常相似的特点。,二、,VALI,的类型和表现,9,精选文本,2 、容量伤：二、VALI的类型和表现9精选文本,3,、肺萎陷伤,：,在低肺容量（绝对值）时进行机械通气也会造成,损伤，造成这种损伤的机制是多样的，包括气道和,肺单位反复开闭，表面活性物质功能改变，和局部,缺氧。这类损伤被称为“肺萎陷伤”，其特征为气,道上皮脱落，透明膜形成和肺水肿。肺萎陷伤对肺,的影响更加严重，这与均一性机械通气有关。,二、,VALI,的类型和表现,10,精选文本,3 、肺萎陷伤：二、VALI的类型和表现10精选文本,4,、生物伤,：,生理损伤因素会直接（损伤各种细胞）或间接,（激活上皮细胞，内皮细胞，或炎症细胞的细胞信,号通路）造成各种细胞内介质的释放。某些介质能,直接损伤肺组织；某些的介质会促使肺纤维化的形,成。其他的介质则作为归巢分子使得细胞（如中性,粒细胞）向肺部聚集，向肺部聚集的细胞所释放出,的分子可对肺部造成更大的伤害。这个过程被称为,生物伤。,二、,VALI,的类型和表现,11,精选文本,4 、生物伤：二、VALI的类型和表现11精选文本,启动因素 中间环节 靶器官,机械通气,炎性细胞因子,（,TNF,、,IL-1,、,2,、,6,、,8,）,多核白细胞,（,PMN,）,血小板活化因子,（,PAF,）,氧自由基,（,OR,）,花生四烯酸代谢产物,（,AAM,）,各种蛋白酶（弹性、组织、胶原）,凝血与纤溶系统,补体系统,肺,循环,胃肠,肾,脑,血液,代谢,二、,VALI,的类型和表现,生物伤,12,精选文本,启动因素 中,1、呼吸机相关因素,吸气峰压,（PIP）40cmH,2,O,VT,过大，导致肺泡过度扩张,高流量、高,f,、短吸气时间可 诱发微血管损伤,三、,VALI,的危险因素,13,精选文本,1、呼吸机相关因素 三、V,2、患者本身的因素,肺和胸壁结构发育不全，肺表面活性物质缺乏,炎症细胞浸润释放有害介质和毒性物质，增加易感性,基础肺疾病：,ARDS,是,VALI,的危险因素,三、,VALI,的危险因素,14,精选文本,2、患者本身的因素 三、VALI的危险因素14精选文本,针对,VALI,的发生机制，相应的肺保护性通气策略应达,到下述要求：,应使更多的肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤，其实质是,PEEP,的调节,在,PEEP,确定后，为避免吸气末肺容积过高，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤,在临床上根据病人情况调节潮气量和,PEEP,是减少,VALI,的关键。,四、,VALI,的预防,-,肺保护通气策略,15,精选文本,针对VALI的发生机制，相应的肺保护性通气策略应达四、VAL,原则：,小,VT（5-8ml/kg）,平台压,（30,-35,cmH,2,O）,足以防止肺泡重新萎陷,PEEP,水平（根据跨肺压设定）,四、,VALI,的预防,-,肺保护通气策略,16,精选文本,四、VALI的预防-肺保护通气策略16精选文本,原则：,在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气量降低，,PaCO2,随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平、即所谓的允许性高碳酸血症,（,permissive hypercapnia,，,PHC,）,。,PHC,策略是为了防止气压伤而不得已为之的做法，毕竟,PHC,是一种非生理状态，且清醒患者不宜耐受，需使用镇静或肌松剂。,需注意脑水肿、脑血管意外和颅内高压时，,PHC,策略为禁忌。,四、,VALI,的预防,-,肺保护通气策略,17,精选文本,原则：四、VALI的预防-肺保护通气策略17精选文本,其他方法：,高频振荡通气,高频振荡通气（,HFOV,）是采用高频（高达,15,次,/,秒）振荡能,产生小潮气量（有时会小于生理死腔的潮气量）的一种技术,。理论上说，这是降低呼吸机相关性肺损伤最理想的技术。,然而，由于近期发表的两项大型多中心研究表明,HFOV,并不,能改善,ARDS,患者的预后，目前尚不推荐这种通气方法为,ARDS,患者的一线治疗方法。,四、,VALI,的预防,-,肺保护通气策略,18,精选文本,其他方法：四、VALI的预防-肺保护通气策略18精选文本,其他方法：,俯卧位通气,约,70%,的存在低氧血症的,ARDS,患者采用俯卧位通气能改,善氧合功能。可能的机制包括呼气末肺容积增加，获得更佳,的通气血流比例，心脏下肺单位受到的压迫减少，局部的通,气状况获得。最重要的是，多项动物试验表明，俯卧位能增,加通气的均一性，从而最大程度上避免肺损伤。,近期的一项荟萃分析涵盖了,7,项研究，共,1724,例患者，研,究表明，俯卧位可以使存在严重低氧血症（,PaO2/FiO2,100mmHg,）的,ARDS,患者的死亡率下降约,10%,。,四、,VALI,的预防,-,肺保护通气策略,19,精选文本,其他方法：四、VALI的预防-肺保护通气策略19精选文本,其他方法：,部分或完全体外循环支持,用于预防呼吸机相关性肺损伤的方法之一是避免采用机,械通气和改用体外膜肺氧合（,ECMO,）。将部分体外循环支持,和机械通气相结合也是可行的；此法能降低维持生命所需的,通气强度，通过体外回路来清除二氧化碳。,与完全体外膜肺相比，这种混合策略的优点在于能降低并,发症的发生率，且由于降低了潮气量，还可降低肺损伤的几,率。初步结果支持这种方法，但仍有待进一步的研究来明确,应该采用哪种体外循环支持、应用的时机、以及适用于那些,患者。,四、,VALI,的预防,-,肺保护通气策略,20,精选文本,其他方法：四、VALI的预防-肺保护通气策略20精选文本,谢谢！,21,精选文本,谢谢！21精选文本,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,