结核病鉴别诊断——第四讲课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,第二章 临床知识,第一节 结核病鉴别诊断,第二章 临床知识,1,第四讲,结核病鉴别诊断第四讲课件,2,本节内容导航,胸腔积液,病例一,病例二,病例三,病例四,病例五,MDR-TB,病例一,病例二,防止误诊的对策,结核病不典型的临床表现,结核病诊断注意事项,小结,本节内容导航胸腔积液,3,【诊断思路】,确定是否有胸腔积液,确定胸腔积液的性质：渗出性，漏出性，乳糜性,【分析病因】,感染、肿瘤、结缔组织病变、其他,结核是感染性胸腔积液中的最常见原因,胸腔积液,胸腔积液,4,胸腔积液,【影像学表现】,患侧大片状致密阴影，注意有无肋间隙变化，纵隔心影位置变化，胸膜上或肺内其他病变，有无包裹性或叶间积液,【B超】,检查胸水灵敏，准确性93,【实验室检查】,常规、生化、细胞学、细菌学或免疫学检查、CEA、ADA、LDH等检查,胸腔积液【影像学表现】,5,病例一,胸膜炎鉴别,病史：陈X，男，10岁，咳嗽胸痛,发现左侧胸水,PPD：23x25mm，水泡双圈,在当地抽胸水并HRE抗结核治疗4个月，胸水吸收，,左肺门异影增大，PPD：(+)，继续治疗结核病,经皮肺穿病理：结核球,2003.4.24,病例一 胸膜炎鉴别,6,病例一,2003.7.21,2003.8.28,患者治疗4个月，出现左肺门异影，左下叶斑片影,病例一2003.7.21 2003.8.2,7,病例一,病例一,8,病例一,经治疗后胸水吸收，左上肺门旁类园型结节影并逐渐增大， 经皮肺穿刺检查：确诊结核,病例一经治疗后胸水吸收，左上肺门旁类园型结节影并逐渐增大，,9,胸膜炎鉴别,吴XX，男，22岁，,咳嗽胸闷8个月，,反复多次胸穿，,大约数千毫升黄,色胸水,手术后病理：皮样囊肿,病例二,胸膜炎鉴别 病例二,10,胸膜炎鉴别,病史：男，53岁，06,年6月发现胸水，清亮,草黄色，反复检查不,能定诊给予抗结核治疗,在治疗过程中胸水反复,出现，胸廓逐渐塌陷，,胸膜增厚，病人一般情,况差,2006年8月,病例三,胸膜炎鉴别2006年8月病例三,11,2006年8月胸片：胸水减少，胸膜增厚,2006年10月,06年8月,病例三,2006年8月胸片：胸水减少，胸膜增厚2006年10月06年,12,2006年10月肺CT：胸膜增厚并多发结节,病例三,2006年10月肺CT：胸膜增厚并多发结节病例三,13,2006.11,2006年11月经皮肺穿刺明确诊断：胸膜间皮瘤,病例三,2006.112006年11月经皮肺穿刺明确诊断：胸膜间皮瘤,14,病例四,胸膜炎鉴别,病史：男性，33,岁， 体检发现左侧胸腔积液，无发热，咳嗽，胸疼症状,病例四胸膜炎鉴别,15,病例四,膈疝,注意与膈疝鉴别,病例四膈疝注意与膈疝鉴别,16,胸膜炎鉴别,病史：吴祥凤，女，51岁，咳嗽胸闷3个月，反复多次抽出血性胸水,痰及胸水中结核菌：(-),痰及胸水中癌细胞：(-),痰及胸水中CEA：(-),抗结核治疗1个月胸水未见减少,病例五,胸膜炎鉴别病例五,17,肺CT检查：发现胸水中实质病变,经皮肺穿刺明确诊断：肺癌,病例五,肺CT检查：发现胸水中实质病变病例五,18,MDR-TB往往发生在经过标准短程方案及复治方案,反复治疗而失败的病人,这类病人不仅难治，甚至还可能成为不可治愈的,病人,患者痰或其它标本（如胸液、心包液或脑脊液等）,抗酸染色阳性，菌种鉴定，药敏试验证实为患者所,感染的结核菌对不同的抗结核药物（HR或以上）耐药,并且临床上用该方案治疗失败,完成疗程后仍痰菌阳性者,确诊金标准：培养药敏试验,MDR-TB,MDR-TB往往发生在经过标准短程方案及复治方案MDR-TB,19,病史：欧哮元，男性，77岁，肺结核病史2年，间断HRE治疗1年多，10个月前咳嗽加重，再次规则服HRE至今已经10个月，一直未检查痰,TBB：痰结核菌（2）,MDR-TB,病例一,病史：欧哮元，男性，77岁，肺结核病史2年，间断HRE治疗1,20,MDR-TB,病例一,MDR-TB病例一,21,病史：石满，女，26岁， 肺结核病史5年，反复咳嗽，曾痰结核菌(),5年前服板式药3个月自停，05年10月规则服HRZE共11个月，已停药2个月,1个月前咳血入院,病例二,病史：石满，女，26岁， 肺结核病史5年，反复咳嗽，曾痰结,22,肺CT检查：右上尖后段空洞病变，左上散在结节影,MDR-TB,病例二,肺CT检查：右上尖后段空洞病变，左上散在结节影病例二,23,提高综合医院对结核病的发现,结核病的发现工作将由中心化(CDC)向非中心化,(综合医院及 各级医疗机构)发展,80%以上的肺结核病人首诊在综合医院,90%以上的肺外结核靠综合医院发现与治疗,综合医院在肺结核病的发现上发挥极大的作用,防止误诊的对策,防止误诊的对策,24,“典型”属前人的经验总结，“不典型”不断丰富着,一般规律,掌握新的“典型”，可提高结核病的诊断水平,以急性感染起病,此类在综合医院误诊最多，病人有发热、寒战、,咳嗽咳痰，全身中毒症状重、脓性痰，WBC增高,结核病不典型的临床表现,结核病不典型的临床表现,25,肺部多为叶/多段浸润灶，易误诊为肺感染,血行播散性结核可呈稽留热、昏迷、腹泻、肝脾,肿大、WBC减少，易误为伤寒,以“迁延性感冒”或“流感”为表现,可占有症状的病人的35%，常被延误诊断,结核病不典型的临床表现,肺部多为叶/多段浸润灶，易误诊为肺感染结核病不典型的临床表现,26,结核病不典型的临床表现,老年患者临床表现复杂,乏力、厌食、不明原因的发热、消瘦，可无,呼吸道症状，PPD可（），也可能因对抗,结核药反应差或不耐受而改诊,潼泸报道老年肺结核患者因症状不典型，生前,未能确诊达48.5%,结核病不典型的临床表现,27,【细胞免疫缺陷】,恶性肿瘤、HIV感染、免疫功能低下,长期使用肾上腺皮质激素/细胞毒性药者、营养不良,继发结核病后症状不典型,【结核变态反应表现】,多发性关节炎、结节性红斑、,疱,疹性结/角膜炎、,慢性,睑,缘炎,可发生在结核病灶出现前数周到数月,结核病不典型的临床表现,结核病不典型的临床表现,28,【原有肺部慢性疾病掩盖了结核症状】,尘肺、COPD、支气管扩张、肺间质纤维化、,或不易控制的糖尿病、肛,瘘,、贫血等,【局部压迫/阻塞症状】,肺门、纵隔淋巴结肿大压迫周围组织/支气管,结核引起支气管阻塞出现的局限性哮鸣音、,声嘶、吞咽困难、上腔静脉综合征,结核病不典型的临床表现,结核病不典型的临床表现,29,有下列情况的病人应高度警惕结核病的可能,反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染,经抗炎治疗2-3周无改善，不能用其他疾病解释者,痰中带血或咯血者,长期低热或不规则发热者,肩胛间区有湿罗音/有局限性哮鸣音者,有结核好发因素者，出现呼吸道症状或胸片异常,结核病不典型的临床表现,有下列情况的病人应高度警惕结核病的可能结核病不典型的临床表现,30,有下列情况的病人应高度警惕结核病的可能,长期用免疫抑制剂/糖尿病、矽肺、胃肠手术史等,关节疼痛和皮肤结节性红斑等过敏反应表现,有胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大史,新出现呼吸道症状/胸片异常,婴幼儿及儿童有与传染性肺结核密切接触史,结核病不典型的临床表现,有下列情况的病人应高度警惕结核病的可能结核病不典型的临床表现,31,充分利用现有检查手段多指标联合检测,痰、支气管镜灌洗液抗酸染色和培养,重视病理学检查,对诊断困难者及时作气管镜检查、肺活检、,支气管肺泡灌洗液的细胞学及细菌学检测，可,提高阳性率,结核病诊断注意事项,充分利用现有检查手段多指标联合检测结核病诊断注意事项,32,对巳诊断的肺结核选择必要的补充/辅助检查,血行播散性肺结核,需作眼底检查、CSF检查、骨髓检查等,结核性胸膜炎,需B超检查、胸水作常规、生化、细胞学、细菌学,或免疫学检查、CEA、ADA等检查,鉴别结核性或恶性,结核治疗效果差,合并症,耐药结核？,结核病诊断注意事项,对巳诊断的肺结核选择必要的补充/辅助检查结核病诊断注意事项,33,其他,疾病有逐渐演化的过程，所以要详细收集病史资料、,充分利用现有诊断手段，按诊断程序进行,没有条件的单位应及时向上级单位转诊或请专家会诊,（包括多学科会诊及网络会诊）,结核病诊断注意事项,其他结核病诊断注意事项,34,结核病诊断注意事项,试验性治疗，定期复查,巳完成各项检查，经详细系统分析仍未能确诊，但临床高度怀疑结核病者，可试验性药物治疗,在2-4周内密切观察临床反应及X线变化，对鉴别结核病、肺细菌感染、肺癌有重要意义,结核病诊断注意事项试验性治疗，定期复查,35,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,36,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,37,