临床血液学和血液学检验-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/22,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/22,*,临床血液学和血液学检验,2020/12/22,1,临床血液学和血液学检验2020/12/221,第一章 血液学概述和发展史,血液学 (hematology),主要研究对象是血液和造血组织。它的内容包括：血细胞形态学、生理学、血液生化学、血液免疫学、遗传血液学、血液流变学、实验血液学、血细胞生物学、血液分子生物学。,临床血液学（clinical hematology),是以疾病为研究对象、基础理论与临床实践相结合的综合性临床学科。,研究重点：,血细胞（各型白血病）、造血组织（再生障碍性贫血）、出血倾向（血友病、DIC等）、血栓栓塞。,血液学发展史：,最早见于黄帝内经希波克拉底,系统研究始于显微镜问世(十七世纪1673）,二十世纪初迅速发展,2020/12/22,2,第一章 血液学概述和发展史血液学 (hematology),精品资料,2020/12/22,3,精品资料2020/12/223,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,2020/12/22,4,2020/12/224,血细胞的认识,血细胞数量的检测，1953年第一台血细胞自动计数仪,红细胞的认识，1901，血型,白细胞的认识，粒细胞,单核细胞,淋巴细胞、浆细胞,2020/12/22,5,血细胞的认识血细胞数量的检测，1953年第一台血细胞自动计数,血栓与止血的认识,止血修补血管壁，聚集、粘附功能,血友病，瀑布学说,2020/12/22,6,血栓与止血的认识止血修补血管壁，聚集、粘附功能2020/12,骨髓干细胞和造血调控的认识,造血干细胞的认识,骨髓间质干细胞的认识,造血调控的认识,2020/12/22,7,骨髓干细胞和造血调控的认识造血干细胞的认识2020/12/2,第二章 血液学与临床的关系,血液学与疾病的关系,血液学与检验的关系,血液检验与循证医学的关系,2020/12/22,8,第二章 血液学与临床的关系血液学与疾病的关系2020/1,血液学与疾病的关系,非血液系统疾病的血液学改变：,白细胞增高可见于各种感染；某些药物治疗后可见粒细胞减少；其他系统疾病导致的贫血；慢性缺氧性疾病导致的红细胞增高；各科急症导致的DIC等。,血液病的非血液系统表现：,巨幼细胞性贫血的神经系统表现；骨髓瘤的肾功衰竭表现；淋巴瘤的皮肤表现，血友病等。,血液制品的临床应用：,根据临床需要，选择有针对性的血液成分输注,成分输血：节约血液、减少输血的副作用,红细胞悬液、血小板悬液、血浆、丙种球蛋白、血浆,因子、凝血酶原复合物、纤维蛋白原复合物,2020/12/22,9,血液学与疾病的关系非血液系统疾病的血液学改变：白细胞增高可见,血液学与检验的关系,血液学检验的任务,检验医师的责任,2020/12/22,10,血液学与检验的关系血液学检验的任务2020/12/2210,血液检验与循证医学的关系,循证医学,血液检验与循证医学的关系,2020/12/22,11,血液检验与循证医学的关系循证医学2020/12/2211,第三章 造血检验的基础理论,第一节 造血器官,造血细胞起源于中胚层间叶细胞,造血器官是指生成并支持造血细胞分化、发育、成熟的组织器官，,包括,胚胎期造血器官,出生后造血器官,胚胎期造血器官:,中胚叶造血期 （人胚29周）：血岛形成，HSC形成,胎肝造血期 （胚胎6周7月）：先以红细胞为主，以后产生粒细胞， 与此同时脾、胸腺、淋巴结也参与造血。,骨髓造血期 （胚胎3月）：,2020/12/22,12,第三章 造血检验的基础理论,第三章 造血检验的基础理论,出生后造血器官:,骨髓造血、淋巴器官造血,骨髓造血,红骨髓：具有活跃造血功能的骨髓 ，扁平骨、短骨、长管骨的近心端,黄骨髓：是指脂肪化的骨髓，占骨髓总量的50%，具有潜在造血能。,淋巴器官造血,胸腺：产生淋巴细胞和分泌胸腺素,脾：制造淋巴细胞，具有造血、储血、滤血和免疫反应功能,淋巴结：负责淋巴细胞的二次增殖,2020/12/22,13,第三章 造血检验的基础理论出生后造血器官: 骨髓造血,第三章 造血检验的基础理论,第二节 造血微环境,造血微环境（hematopoietic microenvironment,HIM）,由骨髓基质细胞和细胞外基质组成。是造血干细胞赖以生存的场所。包括微血管系统、末梢神经、基质及基质细胞分泌的细胞因子。,HSC定居在适宜的造血微环境后，在各种成分的诱导下，启动造血增殖、分化、成熟等过程。,骨髓基质细胞主要有成纤维细胞、内皮细胞、脂肪细胞、巨噬细胞等,基质细胞分泌的细胞因子：GM-CSF、SCF、LIF、TGF-,2020/12/22,14,第三章 造血检验的基础理论,第三章 造血检验的基础理论,第三节 造血干(祖)细胞,干细胞的分类：全能干细胞，多能干细胞，专能干细胞,HSC ( hematopietic stem cell ) 的特性：,HSC是由胚胎干细胞发育而来，在骨髓造血微环境及造血因子的诱导下，分化发育成各系造血祖细胞、原始及幼稚细胞、成熟细胞，释放入血。,HSC,的特性：具有高度自我更新能力和多向分化能力；多数细胞处于G0期或静止期；多数表达CD34和Thy-1；低表达或不表达CD38和HLA-DR；缺乏系特异系列抗原表面标志。,HSC,只进行不对称有丝分裂，两个子细胞中，一个分化为早期造血祖细胞，另一个保持造血干细胞特性不变。,2020/12/22,15,第三章 造血检验的基础理论第三节 造血干(祖)细胞202,第三章 造血检验的基础理论,第三节 造血干(祖)细胞,HPC ( hematopietic progenitor cell ) 的特性：,是由HSC分化来的，部分或全部失去了自我更新能力的过渡性、增殖性细胞群，也称造血定向干细胞。,HPC,可分为：淋巴系祖细胞、红系祖细胞、粒-单系祖细胞、巨核细胞系祖细胞、嗜酸性粒系系祖细胞、嗜碱性粒系系祖细胞,HPC,与,HSC,不同，HPC低表达CD34、可能表达CD38和一些系特异性抗原,HPC,进行对称性有丝分裂，其自我更新和自我维持的能力下降，细胞边增殖边分化。,HSC,在体内能够长期重建造血；,HPC,只能短期重建造血。,HSC、HPC,在维持一生的造血中起着非常重要的作用，任何原因引起造血干、祖细胞发生异常增生或抑制，均可导致血液系统疾病的发生。,2020/12/22,16,第三章 造血检验的基础理论,第三章 造血检验的基础理论,第四节 血细胞的发育和成熟,血细胞的增殖：,细胞通过数代的有丝分裂进行复制和DNA的合成，增加各系细胞的数量。一个原始红细胞可以最终产生1632个成熟红细胞。,血细胞的分化：,是指发育过程中细胞失去某些潜能同时有获得新的功能的过程。,血细胞的成熟：,包含在整个细胞的发育过程中，每一次有丝分裂和分化都伴有细胞的成熟。,血细胞的释放：,终末细胞通过骨髓屏障进入血循环的过程。,血细胞发育过程中形态演变规律：,细胞大小、核质比例、核大小、形状、核染色质结构、颜色、核膜、核仁、胞质的量、颜色、胞质颗粒,2020/12/22,17,第三章 造血检验的基础理论,2020/12/22,18,2020/12/2218,造血的调控,造血的基因调控，原癌基因，抑癌基因，信号转倒的调控,造血的体液调控，正向调控因子，负向调控因子,2020/12/22,19,造血的调控造血的基因调控，原癌基因，抑癌基因，信号转倒的调控,第四章 造血检验的基本方法,第一节 血象和骨髓象检验,正常血细胞形态,（略）,血象检验：,计数、分类一定数量的有核细胞，同时注意观察各种细胞的形态有无异常及有无异常细胞,观察的内容：,粒细胞系统：,数量和形态，注意有无幼稚细胞、棒状小体、毒性改变、分叶过多、过少、双核、巨幼样变等,红细胞系统：,细胞大小、形态、色泽、淡染区、有无幼红细胞、大红细胞、环形红细胞、点彩红细胞、豪-周小体、卡波氏环等。,淋巴细胞系统：,数量和形态，有无幼稚及异形淋巴细胞,浆细胞系统：,正常血片中无,血小板系统：,数量、大小、形态,其他：,有无异常细胞及寄生虫,2020/12/22,20,第四章 造血检验的基本方法第一节 血象和骨髓象检验202,第四章 造血检验的基本方法,第一节 血象和骨髓象检验,骨髓象检验临床应用 ：,适应证：,外周血细胞数量、形态异常及出现异常细胞,不名原因的发热、肝脾淋巴结肿大,不名原因的骨痛、骨质破坏、黄疸、紫癜、肝肾功能异常等,血液病疗效观察,协助其他检查（免疫分型、细胞培养、染色体分析、细菌学检测等）,禁忌证：,血友病,骨髓穿刺：,部位的选择及操作方法,2020/12/22,21,第四章 造血检验的基本方法第一节 血象和骨髓象检验202,第四章 造血检验的基本方法,第一节 血象和骨髓象检验,骨髓细胞学检查： 低倍镜观察 油镜观察,低倍镜观察,1 涂片染色情况,2 骨髓增生程度：,五级分类法,3 巨核细胞计数：,全片735个，转油镜进行分类,4 全片观察：,有无异常细胞，如转移癌细胞、恶性组织细胞、淋巴瘤细胞等,2020/12/22,22,第四章 造血检验的基本方法第一节 血象和骨髓象检验202,第四章 造血检验的基本方法,第一节 血象和骨髓象检验,骨髓细胞学检查：,骨髓增生程度：五级分类法 根据有核细胞的多少来判断,有核细胞：成熟红细胞,增生极度活跃： 1：1,增生明显活跃： 1：10,增生活跃： 1：20,增生减低： 1：50,增生极度减低：,1：200,2020/12/22,23,第四章 造血检验的基本方法,第四章 造血检验的基本方法,第一节 血象和骨髓象检验,骨髓细胞学检查： 低倍镜观察 油镜观察,油镜观察,有核细胞计数分类：,2001000个有核细胞，并逐一分类,观察内容：,各系细胞的数量、比例、形态；有无异常细胞及寄生虫。,结果计算,：计算各系细胞的百分比及各期细胞的百分比（白血病是需计算非红系细胞百分比）,计算粒红比值,计算各期巨核细胞的个数,2020/12/22,24,第四章 造血检验的基本方法第一节 血象和骨髓象检验202,第四章 造血检验的基本方法,骨髓象检查的注意事项：,观察要全面,注意涂片染色的影响,有些细胞兼具上下两个阶段的特征时，一般归入下一阶段,细胞介于两系之间难以判断时，采用大数归类法,急性白血病时，要结合化学染色判断细胞归属,难于识别的细胞可归入,“,分类不明,”,细胞,注意标本凝固的影响,做骨髓检查时，应同时做血象细胞学检查,2020/12/22,25,第四章 造血检验的基本方法骨髓象检查的注意事项：2020,第四章 造血检验的基本方法,大致正常骨髓象,增生程度：增生活跃,粒红比值：24：1,粒细胞系统：约50%，原始2%，早幼5%，各阶段形态比例正常。,红细胞系统：约2025%，原始1%，早幼5%，各阶段形态比例正常。,淋巴细胞系统：约2025%，以成熟淋巴细胞为主,单核细胞系统：4%，以成熟单核细胞为主,浆细胞系统：2%，均为成熟浆细胞,巨核细胞系统：全片735个，原巨偶见，幼巨5%，颗粒巨、产板巨各占50%,其他非造血细胞偶见,成熟细胞形态正常,2020/12/22,26,第四章 造血检验的基本方法大致正常骨髓象2020/12/,第四章 造血检验的基本方法,第二节细胞化学染色,以细胞形态学为基础，结合化学反应原理对血细胞内的各种化学物质（酶类、脂类、糖类、铁、蛋白质、核酸）作定性、定位、半定量分析的方法。,常用于急性白血病鉴别的有：,过氧化物酶染色（POX）,过碘酸-雪夫染色（糖原染色PAS）,醋酸AS-D萘酚酯酶染色及氟化钠抑制试验（NSE）,中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）：,积分值的计算方法,临床应用：类白血病反应与慢粒鉴别,细菌性感染与病毒性感染的鉴别,再生障碍性贫血与阵发性睡眠性血红蛋白尿的鉴别,铁染色：,细胞内铁 细胞外铁,用于缺铁性贫血与铁粒幼细胞性贫血的鉴别,2020/12/22,27,第四章 造血检验的基本方法第二节细胞化学染色2020/1,一、过氧化物酶染色,原理,血细胞中的过氧化物酶（peroxidase POX）能分解试剂中的底物H,2,O,2,，释出新生态氧，使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺蓝，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色颗粒，沉着于胞浆中。,结果,阴性：胞质中无蓝黑色颗粒,弱阳性：胞质中见蓝黑色细小颗粒、分布稀疏,强阳性：胞质中见蓝黑色粗大颗粒、分布密集,临床意义,急粒：强阳性 急单：弱阳性或阴性 急淋：阴性,用于白血病的鉴别,2020/12/22,28,一、过氧化物酶染色原理2020/12/2228,二、醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶染色,原理,血细胞内的醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶(non specific esterase NSE)，能将基质液中的,-,醋酸萘酚水解，产生,-,萘酚，萘酚与重氮染料偶联，形成不溶性的有色沉淀，定位于胞质中。,结果,阴性：胞质中无灰黑色颗粒,弱阳性：胞质中见灰黑色细小颗粒、分布稀疏,强阳性：胞质中见灰黑色粗大颗粒、分布密集,临床意义,用于白血病的鉴别,急单：阳性 急粒：弱阳性或阴性 急淋：阴性,氟化钠抑制试验： 急单白血病可被氟化钠抑制,急粒不被氟化钠抑制,2020/12/22,29,二、醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶染色原理2020/12/,三、碘酸-Schiff反应（糖原染色）,原理,又称过碘酸-Schiff反应 (periodic acid-Schiffs reaction,PAS)过碘酸能将血细胞内的糖原氧化，生成醛基。醛基与Schiff液中的无色品红结合，形成紫红色沉淀物，定位于胞浆中。,结果,阳性：胞浆中出现红色物质，可呈颗粒状、小块状或弥漫均匀红色。,临床意义,2020/12/22,30,三、碘酸-Schiff反应（糖原染色）原理 2020/1,三、碘酸-Schiff反应（糖原染色）,临床意义,鉴别良恶性淋巴细胞增生性疾病,ALL、CLL、NHL时PAS积分增高 病毒感染时积分正常,鉴别红细胞增生的性质,红白血病时幼红细胞PAS强阳性，积分增加,增生性贫血（溶贫、巨幼贫）时积分正常,三种白血病的鉴别,急粒：PAS（-）,急单：PAS（+，弥漫均匀红色）,急淋：PAS（+，粗颗粒或块状）,确定不典型巨核细胞,2020/12/22,31,三、碘酸-Schiff反应（糖原染色）临床意义2020/,急性白血病常用组化染色的鉴别,急淋 急粒 急单 红白血病,POX - +3+,不定,PAS +,颗粒状 -,+,弥漫均匀,NSE -,+ +,NaF,抑制 不被抑制 能被抑制,2020/12/22,32,急性白血病常用组化染色的鉴别,四、中性粒细胞碱性磷酸酶染色,原理,血细胞中的碱性磷酸酶将基质液中的,-,磷酸萘酚钠水解，产生的,萘酚与重氮盐偶联形成灰黑色沉淀，定位于胞质内。,结果,反应强度分级 -、1+、2+、3+、4+,积分法,: ,1040%，4080分,临床意义,慢粒与类白血病反应鉴别,细菌性感染与病毒心性感染鉴别,再生障碍性贫血与阵发性睡眠性血红蛋白尿鉴别,2020/12/22,33,四、中性粒细胞碱性磷酸酶染色原理2020/12/2233,五、铁染色,原理,普鲁士蓝反应,结果,细胞外铁 ：1+2+,细胞内铁：铁粒幼红细胞2040%,临床意义,缺铁性贫血时，细胞外铁 （-），铁粒幼红细胞15%,2020/12/22,34,五、铁染色原理 普鲁士蓝反应2020/12/223,第六章 红细胞检验的基础理论,第一节 红细胞膜,一、红细胞膜的功能,维持红细胞的正常形态和变形性,物质的交换：O,2,、CO,2,、离子、水、葡萄糖,红细胞膜的抗原性：血型抗原,红细胞的免疫功能：清除IC、免疫调控、调节补体活性,红细胞膜上的受体：激素类、递质类等,二、影响红细胞膜稳定的因素：,遗传性缺陷、免疫因素、化学因素、生物因素、酶的异常,2020/12/22,35,第六章 红细胞检验的基础理论,第六章 红细胞检验的基础理论,第二节 血红蛋白,血红蛋白的组成： 珠蛋白肽链（、）+血红素,血红蛋白的功能：运输O,2,、CO,2,影响血红蛋白结构和功能的因素：珠蛋白基因缺失或缺陷、酶的缺陷、化学因素,生理性血红蛋白：2条链和2条非链组成,HbA（,2,2,）：9698%,HbA2（,2,2,）：1.03.1%,HbF （,2,2,）:100 32 3235 巨幼细胞性贫血,正细胞正色素性贫血 80100 2632 3235 再生障碍性贫血,溶血性贫血,急性失血性贫血,小细胞低色素性贫血 80 15%,铁代谢的其他检验,2020/12/22,78,铁粒幼细胞性贫血特征2020/12/2278,第四节,巨幼细胞性贫血,概述,巨幼细胞性贫血( megaloblastic anemia,MgA)是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。,2020/12/22,79,第四节 巨幼细胞性贫血概述2020/12/2279,巨幼细胞性贫血,红细胞核苷酸代谢(p104),一、叶酸和维生素DNA合成中的作用,脱氧尿苷酸脱氧胸苷酸脱氧胸腺三磷酸DNA,四氢叶酸叶酸,维生素,5-甲基四氢叶酸,2020/12/22,80,巨幼细胞性贫血红细胞核苷酸代谢(p104)2020/12/2,巨幼细胞性贫血,二、叶酸的代谢,叶酸存在于新鲜蔬菜、水果中，不耐热，过度烹煮可被破坏。,人体不能合成叶酸，必须食物供给。,叶酸的作用：参与DNA合成；在组氨酸转为谷氨酸的反映中TFH参加,三、维生素B12的代谢,维生素B12存在于食物，在十二指肠形成维生素B12-内因子复合物，吸收部位在回肠末端。,影响其吸收与转运的因素：胃酸、胃蛋白酶减少；全胃切除；内因子缺乏；胰蛋白酶缺乏。,维生素B12的作用：参与DNA合成；参与丙酰辅酶A转为琥珀酰辅酶A的反应，缺乏时造成神经的脱髓鞘改变,2020/12/22,81,巨幼细胞性贫血二、叶酸的代谢2020/12/2281,巨幼细胞性贫血,病因及发病机制,1、叶酸缺乏：摄入不足；需要量增加；吸收利用障碍；丢失过多。,2、维生素B12缺乏：摄入不足；吸收利用障碍。,3、药物抑制DNA合成：甲氨蝶呤、巯唑嘌呤、硫鸟嘌呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷。,4、其他原因,2020/12/22,82,巨幼细胞性贫血病因及发病机制2020/12/2282,巨幼细胞性贫血,临床表现,一般表现,口腔炎、舌乳头萎缩 牛肉舌,消化道症状,神经脱髓鞘改变,黄疸、皮肤色素沉着,2020/12/22,83,巨幼细胞性贫血临床表现2020/12/2283,巨幼细胞性贫血,检验,血象：大细胞正色素性贫血,骨髓象：巨幼样改变 核幼质老,红细胞系统；粒细胞系统,细胞化学：铁染色、糖原染色,叶酸维生素,B12,检测,其他检验,2020/12/22,84,巨幼细胞性贫血检验2020/12/2284,巨幼细胞性贫血,诊断,一、临床表现：,1 贫血症状,2 消化道症状,3 神经系统症状,2020/12/22,85,巨幼细胞性贫血诊断2020/12/2285,巨幼细胞性贫血,二 、实验室检查,1 大细胞性贫血,2 白细胞、血小板减少,3 骨髓改变,4 叶酸测定,5 维生素B12测定,6 内因子阻断抗体阳性,7 维生素B12吸收实验，24小时尿排出量4%,2020/12/22,86,巨幼细胞性贫血二 、实验室检查2020/12/2286,巨幼细胞性贫血,鉴别诊断,全血细胞减少性疾病,急性红白血病,骨髓增生异常综合征（MDS）,其他无巨幼改变的大细胞性贫血,2020/12/22,87,巨幼细胞性贫血鉴别诊断2020/12/2287,巨幼细胞性贫血,治疗,补充治疗,2020/12/22,88,巨幼细胞性贫血治疗2020/12/2288,