腰椎间盘突出症行椎间孔镜治疗与护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腰椎间盘突出症,行椎间孔镜治疗与护理,荆州市第二人民医院段小锋,腰椎间盘突出症,1,一、,腰椎间盘突出症的分型治疗,一、腰椎间盘突出症的分型治疗,2,3,1,、撕裂,建议：保守、减压、臭氧、射频等,31、撕裂建议：保守、减压、臭氧、射频等,3,4,2,、膨出,建议：保守、减压、臭氧、射频等,42、膨出建议：保守、减压、臭氧、射频等,4,5,3,、突出,建议：椎间孔镜摘除配合臭氧盘内注射,53、突出建议：椎间孔镜摘除配合臭氧盘内注射,5,4,、椎间盘脱垂或游离,建议：,1,、若脱垂超过下位椎体,1/3,行手术治疗，,2,、不到,1/3,可行椎间孔镜摘除配合臭氧盘内注射,4、椎间盘脱垂或游离建议：1、若脱垂超过下位椎体1/3行手术,6,5,、合并有椎管骨性狭窄,建议：椎间盘后路镜或手术,5、合并有椎管骨性狭窄建议：椎间盘后路镜或手术,7,椎间孔镜与脊柱,内窥镜,类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到,突出的,髓核,、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环,。,创伤小：皮肤切口仅6mm，如同一个黄豆粒大小出血不到20ml，术后仅缝1针 。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术。,二、椎间孔镜简介,椎间孔镜与脊柱 内窥镜 类似，是一个配备有灯光的管子,8,椎间孔镜技术于,1999,年由美国,Anthony Yeung,教授首创，,2002,年德国脊柱外科学会主席,Thomas Hoog,Land,（汤姆,.,胡兰德,),教授在杨式技术基础上予以发展,创新性的,Thessys,技术和相关的器械得到国际脊柱领域专家的广泛认同,已有超过千例手术的成功经验后才开始向全世界推广，,2007,年进入中国。,椎间孔镜技术的由来,椎间孔镜技术于1999 年由美国 Anthon,9,椎间孔镜,:,外径,6.3mm, 30,度,工作通道直径,3.7mm,工作长度,190mm,，注水及冲洗通道,椎间孔镜:外径 6.3mm, 30度,工作通道直径3.7mm,10,内窥镜微创手术五大优点,一、创口小: 背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。,二、疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。,三、恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。,四、住院时间短:一般情况下手术后2小时可下床，即刻可以进食，当天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。,五、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极射频等先进止血器械，有助于减少出血量。,内窥镜微创手术五大优点一、创口小: 背部微小切口，0.5cm,11,手术入路选择,手术入路选择,手术入路选择手术入路选择,12,1,、经椎板间入路（,后路,）,1、经椎板间入路（后路）,13,2,、经安全三角入路,（侧路）,2、经安全三角入路（侧路）,14,手术步骤,1,、局麻,2,、切小口，约,0.5mm,-0.7mm,3,、穿刺针刺入椎间盘突出处并造影。,4,、插入导丝。,5,、沿导丝,置入1级扩张管至盘内逐渐置入2、3、4、5、6、级逐级扩张管及工作套筒。,7,、取出突出物,手术步骤1、局麻,15,1.脊柱后入路(经椎板间隙入椎管)操作技术,1.脊柱后入路(经椎板间隙入椎管),16,手术前根据突出或脱垂的髓核,位置和性质选择侧卧位或俯卧位,第一步术前: 体位定位,准备麻醉,注射亚甲兰,2. 脊柱后路入路技术,第一步术前: 体位定位,准备麻醉,注射亚甲兰 2. 脊柱,17,4.椎间孔镜及针镜后路操作步骤,一、定位,根据患者的CT或者核磁来确定穿刺位置。如下图：,第一步：体表上标出棘突正中线,第二步：体表上标出病变椎间盘间隙,4.椎间孔镜及针镜后路操作步骤一、定位第一步：体表上标出棘突,18,第三步：体表上标出小关节突内侧缘,第六步：体表上标出突出物对侧缘,第五步：体表上标出突出物外侧缘,第四步：体表上标出硬膜囊外缘,第三步：体表上标出小关节突内侧缘第六步：体表上标出突出物对侧,19,五、术前准备,消毒,铺巾及贴膜,五、术前准备消毒铺巾及贴膜,20,术前准备,术前准备,21,六、麻醉,六、麻醉,22,七、穿刺针穿刺,七、穿刺针穿刺,23,穿刺针到硬膜外腔反复回抽看是否有脑脊液外渗,穿刺针到硬膜外腔反复回抽看是否有脑脊液外渗,24,八、置入导丝,八、置入导丝,25,九、置入逐级扩张套管,置入一级扩张套管,九、置入逐级扩张套管置入一级扩张套管,26,置入二级扩张管,置入二级扩张管,27,置入三级扩张管,置入四级扩张管,置入三级扩张管 置入四级扩张管,28,置入五级扩张管,置入六级扩张管,置入五级扩张管 置入六级扩张管,29,十、置入工作套管,工作套管的选择可以根据患者突出物的大小来定,十、置入工作套管工作套管的选择可以根据患者突出物的大小来定,30,金属锤固定套管,金属锤固定套管,31,十一、调节影像白平衡,调节视野的白平衡让视觉感更好,十一、调节影像白平衡调节视野的白平衡让视觉感更好,32,十二、连接生理盐水,保持视野的清晰,十二、连接生理盐水保持视野的清晰,33,剥离神经根与粘连的髓核。髓核一般位于神经根下部，应仔细辨认，钳取亚甲蓝染色髓核。工作套管将神经根和硬膜囊挡在外面只显露髓核，可以方便的应用双极电凝或双极射频止血而不用担心损伤神经根和硬膜囊，这也是传统后路镜,(MED),难以做到之处。,上图髓核暴露于镜下、髓核钳钳取髓核、臭氧消融髓核,剥离神经根与粘连的髓核。髓核一般位于神经根下部，应仔,34,第四步: 髓核摘除射频消融髓核,第四步:,35,第三步: 调节影像咬除,黄韧带进入椎管,调节灌注速度至影像清晰，清理工作套管内的残留组织显露黄韧带。出血可以使用双极射频止血。用专用黄韧带咬切钳咬除黄韧带进入椎管内。硬膜囊、神经根为硬膜外脂肪覆盖可以用髓核钳清除。将工作套管旋转进入椎管内将硬膜囊挡在工作套管外只显露神经根。分离神经根和髓核，双极电凝仪止血，修复破损纤维。,硬膜囊、神经根被挡在工作套管外,只显露髓核,术后神经根的下部是切除髓核后的照片,第三步: 调节影像咬除 调节灌注速度至影像清晰,36,双极射频电极通过椎间孔镜的工作通道,独特设计的双极射频电极工作原理,电极收缩突出的髓核,电极小关节囊止血,电极汽化髓核组织,采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极，镜下达到工作区域，用于消融漂浮的絮状物使视野清晰、止血、进一步消融髓核、收缩后纵韧带和纤维环。,电极热皱缩纤维环,C,型臂下看双极射频电极,双极射频电极通过椎间孔镜的工作通道 独特设计的双极射频电极,37,腰椎间盘突出症行椎间孔镜治疗与护理课件,38,手术前根据突出或脱垂的髓核,位置和性质选择侧卧位或俯卧位,第一步术前: 体位定位,准备麻醉,注射亚甲兰,2. 脊柱侧路入路技术,第一步术前: 体位定位,准备麻醉,注射亚甲兰 2. 脊柱,39,首先沿着脊突标记正中线，一般要旁开中线 10-12 cm。,第一步先标出棘突中线,第二步标出病变椎间盘,首先沿着脊突标记正中线，一般要旁开中线 10-12 cm。,40,第三步如是L5-S1需要标出髂嵴最高点,，,当,C,型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。,第三步如是L5-S1需要标出髂嵴最高点，当C型臂放在侧位时，,41,交叉点就是局麻进针点,理想的进针位置是稍,微到达小关节突的头端,手术采用局麻，常用的参考配方如下,(,可根据情况作适当调整,),：,针头插到关节突,下缘,交叉点就是局麻进针点 理想的进针位置是稍手术采用局麻，常,42,穿刺针先穿刺到上关节突下缘，然后往下压低针柄使穿刺针进入正位片到达小关节内缘，侧位在椎体后缘。,穿刺针先穿刺到上关节突下缘，然后往下压低针柄使穿刺针进入正位,43,C臂穿刺针的位置,C臂穿刺针的位置,44,椎间盘显影,椎间盘显影,45,逐步插入逐级扩张管 插入工作套管,插入套管,第二步: 建立工作通道,造影剂注射完毕后，取出注射器，从穿刺针里,先插入1,0G,的,导丝,，,导丝不能超过穿刺针，然后固定导丝退出12号的穿刺针，X光定位确定正位片超过棘突、侧位片上看不能进入盘内，,再沿着1,0,G的,导丝,针插入,一级扩张别超过导丝，,然后,逐级穿入2、3、4、5、6、7、级扩张管。,逐步插入逐级扩张管,46,环据模型的位置,正位C型臂看环据的位置,侧位C型臂看环据,的位置,第三步:椎间孔狭窄可用环据扩大椎间孔,环据模型的位置 正位C型臂看环据的位置 侧位C型臂看环据的位,47,工作套管示意图,第四步: 放置工作套管,沿着,6或7级逐级扩张管,放置工作套管。设计有多种样式的工作套管以满足不同,突出,的特殊需要。标准配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外径都一样是7.5 mm确定放好工作套管以后，取出导丝和,逐级扩张管,.用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，,椎间盘水平顶端正好在中线，开口,朝向突出的髓核。,工作套管示意图 第四步: 放置工作套管沿着6或7级逐级扩张,48,连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。,第五步: 调节影像摘除髓,连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达,49,镜下看到突出髓核碎片,镜下看到突出髓核碎片和硬膜囊,镜下看到突出髓核碎片和神经根,摘除椎间盘后可见,镜下看到突出髓核碎片 镜下看到突出髓核碎片和硬膜囊 镜下看到,50,摘除髓核示意图,C,型臂下显示,椎间孔镜下看到,椎间孔镜下看到摘取髓核碎片,摘除的髓核碎片,手术后神经根清晰可见,摘除髓核示意图 C型臂下显示 椎间孔镜下看到 椎间孔镜下看到,51,第六步,:,应用双极射频修复残留髓核和出血点凝血,第六步:,52,第七步：,注入臭氧，,拔出工作套管，缝合切口，用无菌敷料贴敷伤口,第七步： 注入臭氧，拔出工作套管，缝合切口，用无菌敷料贴,53,第七步：,注入三氧,拔出工作套管,，缝合切口，用无菌敷料贴敷伤口,腰椎间盘突出症行椎间孔镜治疗与护理课件,54,三、椎间孔镜围手术期护理,术前护理,术前健康宣教与心理护理：,患者容易产生紧张、 惧怕心理， 担心手术效果。对患者做好针对性心理护理， 用通俗易懂的语言向患者讲解椎间孔镜手术的优点和操作过程， 消除患者对疾病与手术的忧虑、 恐惧， 增强战胜疾病的信心， 积极配合治疗和护理。,三、椎间孔镜围手术期护理术前护理,55,术前护理,手术前体位训练,椎间孔镜手术要求患者俯卧位， 为耐受手术， 指导患者练习手术体位， 每天练习,2,次， 每次,30,一,60m in,， 循序渐进， 直至能坚持,1,小时以上。,术前护理手术前体位训练,56,术后护理,体位护理,患者术后回病房， 采取,3,人平托搬运法， 将患者移至病床上。术后平卧,4,一,6h,，待呼吸、 血压平稳后可翻身， 翻身过程及翻身后要保持脊柱在一水平线， 避免扭转， 侧卧位应稍前倾， 用稍硬的枕头置于脊柱后。术后前,24,小时尽量不下床，不坐立。,术后护理体位护理,57,病情观察,监测并记录生命体征， 观察双下肢感觉、 活动情况， 了解患者腰痛症状有无缓解、 麻木是否减轻、 直腿抬高度数有无增加、 有无大小便功能障碍等， 并与术前做比较， 如患者下肢疼痛、 麻木不消失或较术前加重， 下肢及肛门周围感觉丧失加重或扩大， 应立即报告医生， 及时处理。,病情观察,58,饮食护理,1,、术前无须禁食，术后无胃肠道症状即刻即可进食水。,2,、 指导患者合理饮食， 以增加营养、 水分的摄人， 多食含纤维的食物， 如水果、 蔬菜等， 尽量少食甜食、 面食或喝冷饮料， 以防止腹胀、便秘的发生。,饮食护理,59,咳嗽的观察与护理,术后要注意观察患者有没有感冒等情况，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹内压的病情，要及时处理。以防止腹内压增加所致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。,咳嗽的观察与护理,60,大小便护理,1,、术前应训练患者在床上平卧位大小便。,2,、尿色观察。因术中使用美兰作为显像剂，部分美兰被术中冲洗出来，部分经肾脏代谢，因此尿液颜色呈蓝绿色，患者尿液颜色多于术后,12,小时 恢复正常，无须特殊处理。,3,、术后,24,小时 之内尽量在床上大小便，如有不能配合者，可遵医嘱下床，坐马桶大小便，并带腰围。,4,、如有便秘等情况不能强行排便，可使用缓泻剂或灌肠。,大小便护理,61,康复锻炼,功能锻炼可增加腰背肌力， 有助于改善肌肉萎缩， 使腰背肌起到肌肉夹板作用，有利于腰背功能的恢复。向患者宣教锻炼的意义， 帮助制定锻炼计划， 并予协助和指导锻炼,。,康复锻炼,62,1,、术后第,1,天开始协助患者平卧于床上行直腿抬高训练， 防止神经纤维粘连， 开始抬高,30,度， 每天活动,3,次， 每次,30,下左右， 创口牵拉疼痛减轻后逐渐增加抬高的角度和时间， 以患者能耐受为准，逐步由被动活动变为主动活动， 直至抬高到,60,度以上,;,2,、术后第,3,天开始行腰背肌功能锻炼， 每天,2,次， 每次,30 m in;,术后,24,小时， 患者戴腰围并有人扶助下床走动， 体质较差及老年患者根据情况延迟,1,一,2,天 ， 锻炼次数可按个体耐受为准。,1、术后第1 天开始协助患者平卧于床上行直腿抬高训练,63,出院指导,1,、告知患者和家属,1,月内尽可能以卧床休息为主， 睡硬板床，在腰背肌锻炼的基础上，术后,4,周可逐渐负重。,2,、纠正术前不良坐姿，睡姿。,3,、活动时戴腰围，,腰围需佩戴,2-3,周。,4,、避免长久站立，坐立的姿势，,6,个月内应避免需长时间弯腰及重体力的劳动。,5,、继续加强腰背肌锻炼， 运动量以腰腿部无不适为宜， 循序渐进， 持之以恒。,6,、观察下肢活动情况， 如有不适随时复诊， 定期复查。,出院指导,64,谢谢！,谢谢！,65,护理记录书写要求,护理记录书写要求,66,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,67,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,68,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,69,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,70,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,71,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,72,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,73,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,74,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,75,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,76,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,77,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,78,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,79,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,80,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,81,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,82,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,83,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,84,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,85,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,86,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,87,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,88,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,89,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,90,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,91,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,92,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,93,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,94,腰椎间盘突出症行椎间孔镜治疗与护理课件,95,