营养不良与营养药物课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,行业专业,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,营养不良,与,营养药物,深圳市人民医院 肖永新,1,行业专业,营养不良与营养药物 深圳市人民医院 肖永新1行业专业,主要内容,营养不良及其危害,营养不良的筛查与评估,营养药物及其临床选择,常用营养药物与药学服务,2,行业专业,主要内容营养不良及其危害2行业专业,概 念,营养不良 (Malnutrition),指能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致对机体功能乃至临床结局发生不良影响,包括,营养缺乏,（不足）,和,营养过剩,概 念营养不良 (Malnutrition),老年人营养状况,肥胖（ ）,中华临床营养杂志,.2012;20(01),男,女,城 市,5.61,5.46,农 村,12.65,15.31,营养不足（ ）,男,女,城 市,31.7,40.79,农 村,8.98,15.94,中华临床营养杂志,.2012;20(01,),老年人营养状况肥胖（ ）中华临床营养杂志 .2012;2,近10年研究显示，住院患者营养不足发生率为,9 %48.1 %,，营养风险发生率为13 % 48.6 %,2004,年美国住院病人营养不良发病率在,31%,Nutritional status of elective gastrointestinal surgery patients pre-and post-operativelyJClinNutr，2002，21(3),Hospital malnutrition：the Brazilian national survey (IBRANUTRI)：a study of 4000 patientsJNutrition，2001，17(7-8) ,Screening of nutritional status in the NetherlandsJClinNutr，2003，22(2),Clinical usefulnessof the mini nutritional assessment(MNA)scale in geriatric medicineJJ Nutr Health Aging，2000，4(3),住院患者,营养不良发生率,5,行业专业,近10年研究显示，住院患者营养不足发生率为9 %48.,广州住院病人,营养情况,患营养不足或面临营养风险的病人分别占总人数的,17.8%,和,41.5%,老年住院患者,营养不足占,40-50%,年龄,70,岁的病人,比年龄,70,岁的病人更易罹患营养风险（,64.2%,相对,32.6%,，,p0.001,）,呼吸内科病人,患营养不足（,28.2%,）及营养风险（,55.9%,）的比例在所有科室中是最高的,亚太临床营养杂志，,2013,6,行业专业,广州住院病人营养情况患营养不足或面临营养风险的病人分别占总,呼吸功能不全时,营养不良发生情况,1.,蒋朱明,吴蔚然主编,肠内营养（第二版）,人民卫生出版社,2002,377-384,2.,吴肇汉主编,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社,2001,411-421,7,行业专业,呼吸功能不全时营养不良发生情况1.蒋朱明,吴蔚然主编,肠内,老年科患者,高发营养不良,3060%,老年病医院人群营养不足发生率高达,30%-60%,！,住院期间和出院后，这一人群的营养状况,进一步恶化,Gazzotti C, et al. Age and Ageing, 2003.,0,20,40,60,80,8,行业专业,老年科患者高发营养不良3060%老年病医院人群营养不足发,脑卒中患者的,营养不良发生率高,吞咽障碍导致,误吸和摄入减少,基础能量消耗高，,物质分解代谢增强,在脑卒中急性期，,16%35%,患者存在营养不足,中国卒中患者营养管理专家共识组,.,中国脑血管病杂志,.,2007,4,(,5,).211-213.,9,行业专业,脑卒中患者的营养不良发生率高吞咽障碍导致基础能量消耗高，在,胃肠道肿瘤患者,营养不足发生率高,胃肠肿瘤住院病人存在营养不足的比例高达,55,，严重者达,19,！,Correia MI,et a1,Risk factorfor malnu,trition in patients undergoing gastroentemlogical,and hernia surgeryan analysis of 374 patients,2004,10,行业专业,胃肠道肿瘤患者营养不足发生率高胃肠肿瘤住院病人存在营养不足,营养不良的后果,机体改变,体重下降,肠粘膜屏障的改变,肾小球滤过率降低,心肌功能改变,免疫功能下降,药代动力学改变,对临床结局的影响,伤口愈合延迟,并发症增加,住院时间延长,治疗费用增加,死亡率上升,营养不良是独立危险因素！,Pichard et al. Am J Clin Nutr 2004 Correira et al. Clin Nutr 2003,11,行业专业,营养不良的后果机体改变体重下降对临床结局的影响伤口愈合延迟营,主要内容,营养不良及其危害,营养不良的筛查与评估,营养药物及其临床选择,常用营养药物与药学服务,12,行业专业,主要内容营养不良及其危害12行业专业,体重？,BMI？,目测？,如何判断住院患者营养状态？,13,行业专业,体重？如何判断住院患者营养状态？13行业专业,14,行业专业,14行业专业,15,行业专业,15行业专业,营养评估方法,主观评估,膳食摄入情况及信息、临床疾病情况,客观指标,体格检查、人体测量及成分分析、实验室指标,综合功能性评定,主观全面评定、微型营养评定等,16,行业专业,营养评估方法主观评估16行业专业,客观指标,人体组成参数,体重,：过度降低或增加可视为营养不良,个月,个月,理想体重的20%,体质指数（）,体重身高（米）,三头肌皮褶厚度（）,代表体内脂肪储备量,上臂肌围（,AMC）：,上臂中点周径（,cm）3.14*TSF(mm),生物电阻抗测定,17,行业专业,客观指标人体组成参数体重：过度降低或增加可视为营养不良17,客观指标,-,生化指标,血清白蛋白,3.5g/dl,血清前白蛋白,17mg/dl,淋巴细胞计数,1500cell/mm,3,血清转铁蛋白,140mg/dl,总铁结合力,250mcg/dl,血清胆固醇,10,分）,3,年龄,年龄,70,岁,1,合计,3,有营养风险。,5%,或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,20%50%,1,2,个月内体重减轻,5%,或,BMI18.520.5,或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,50%75%,2,1,个月内体重减轻,5%,（或,3,个月内减轻,15%,）或,BMI,18.5,（或血清白蛋白,35g/L,）或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,70%100%,3,28,行业专业,NRS 2002评分疾病状态分数骨盆骨折 或者 慢性病患者合,29,行业专业,29行业专业,营养风险评估不能采取回顾性评估,入院,24-48,小时内完成,计划,7,日内手术应在考虑评分之内,营养风险评估为动态性，不能一次性评估决定一切,30,行业专业,营养风险评估不能采取回顾性评估30行业专业,主要内容,营养不良及其危害,营养不良的筛查与评估,营养药物及其临床选择,常用营养药物与药学服务,31,行业专业,主要内容营养不良及其危害31行业专业,外科领域的,四个里程碑,无菌术,抗生素,麻醉术,营养支持,32,行业专业,外科领域的四个里程碑32行业专业,肠外营养的概念,肠外营养（,PN）,是经,静脉途径,供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水等,分为完全肠外营养和部分补充肠外营养,目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育，营养物质提供的能量主要用于维持基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量,静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证,33,行业专业,肠外营养的概念肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营,肠外营养,的基本适应证,胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。,34,行业专业,肠外营养的基本适应证胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠,肠外营养,的强适应证,1.,胃肠道梗阻,2,.胃肠道吸收功能障碍,：短肠综合征：广泛小肠切除70%80%；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎；严重腹泻、顽固性呕吐7天,3.,重症胰腺炎,：先输液抢救休克或,MODS，,待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除，无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证,4.,高分解代谢状态,：大面积烧伤、严重复合伤、感染等,5.,严重营养不良,：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养,35,行业专业,肠外营养的强适应证1.胃肠道梗阻35行业专业,肠外营养支持,有效的适应证,1、,大手术、创伤的围手术期,：,营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7,-,10天；预计大手术后5,-,7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48,h,内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量,2、肠外瘘：,在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率,36,行业专业,肠外营养支持有效的适应证1、大手术、创伤的围手术期：营养支,肠外营养支持,有效的适应证,3、,炎性肠道疾病：,Crohn,氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复,4、严重营养不良的肿瘤病人：,对于体重丢失10%（平时体重）的病人，应于术前7,-,10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止,37,行业专业,肠外营养支持有效的适应证3、炎性肠道疾病：37行业专业,肠外营养支持,有效的适应证,5、重要脏器功能不全：, 肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1,-,2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持, 肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液,炎性粘连性肠梗阻：,围手术期肠外营养支持4,-,6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻,38,行业专业,肠外营养支持有效的适应证38行业专业,肠外营养,的输注途径,取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。,住院病人最常选择短暂的,外周静脉,或,中心静脉穿刺插管,；,非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或,植入皮下的输液盒,最为常用,39,行业专业,肠外营养的输注途径 取决于病人的血管穿刺,肠外营养,的输注途径,1、经外周静脉的肠外营养途径,适应证：短期肠外营养（2周）、营养液渗透压高于1200,mOsm/LH,2,O,者,置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的静脉达到上腔静脉,优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经外周静脉至中心静脉置管（,PICC）,易于置入，可以避免气胸等并发症，但增加了静脉炎和插管错位的发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉和股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染率高。,3、经中心静脉置管皮下埋置导管输液,41,行业专业,肠外营养的输注途径2、经中心静脉的肠外营养途径41行业专业,肠外营养并发症,导管相关性并发症,代谢性并发症,胃肠道并发症,42,行业专业,肠外营养并发症导管相关性并发症42行业专业,置管并发症,置管失败,动脉损伤,气胸,血胸,空气栓塞,心包积血,心包填塞,心率不齐,中心静脉栓塞,神经损伤：膈、迷走、喉反、气管丛,乳糜胸,43,行业专业,置管并发症置管失败心率不齐43行业专业,感染：,最常见的中心静脉输注路径并发症,血栓性静脉炎和导管闭塞：,最常见的周围静脉输注路径并发症,输注路径相关并发症,44,行业专业,感染：输注路径相关并发症44行业专业,肠外营养代谢性并发症,急性代谢性并发症,水电解质紊乱,高血糖,低血糖,高血钙,低磷血症,肝脏脂肪变性,45,行业专业,肠外营养代谢性并发症急性代谢性并发症45行业专业,慢性代谢性并发症,机制复杂，处理困难,肠外营养相关性肝病,肠萎缩和肠功能障碍,代谢性骨病,肠外营养代谢性并发症,46,行业专业,慢性代谢性并发症肠外营养代谢性并发症46行业专业,肠萎缩和屏障功能障碍,长期禁食,肠上皮绒毛萎缩 变稀,皱褶变平,肠壁变薄,肠道屏障结构受损,功能减退,47,行业专业,肠萎缩和屏障功能障碍长期禁食47行业专业,表现,:,骨软化 肌病 骨病,严重者可致病理性骨折,伴有骨钙丢失,血清碱性磷酸酶,高钙血症,肠萎缩和屏障功能障碍,48,行业专业,表现:肠萎缩和屏障功能障碍48行业专业,再喂养综合症,再灌食综合症（,Refeeding Syndrom,）,二战期间首次发现,指在,TPN,或,TEN,时发生的严重的体液和电解,质移动,特别是与磷的移动有关的并发症,可出现一系列症状,严重者可致死,49,行业专业,再喂养综合症再灌食综合症（Refeeding Syndro,妻子,8,年照顾,“渐冻人”丈夫,吴梅丽，一个大写的人,大刚,/,文,看到汪建华眼角的泪珠，,你说，,我们是两夫妻，是一条命，,我不舍得让你走。,八年了，你没离开,渐冻人,的身旁，,八顿饭精心调理，再用针管一滴滴喂入,你说，,他从部队转业回来，,总觉得两地分居亏欠了我们母女，,回来后什么家务都包了，,这么多年来一直是他照顾我，,现在是该我照顾他了，,夫妻一场不容易，怎么舍得发脾气。,为了丈夫你豁出了一切，,不惜卖房子当药费。,你是值得尊敬的好妻子，,一个大写的人。,2014.3.15,50,行业专业,妻子8年照顾“渐冻人”丈夫吴梅丽，一个大写的人 2014.,肠道功能的重新认识,1980s,以前,机体应激时，肠道处于“,休眠状态,”,1980s,以后,机体应激时，肠道是一,中心器官,肠道是一,免疫器官,，含有全身,60%,的淋巴细胞,51,行业专业,肠道功能的重新认识1980s以前51行业专业,1980s,首次发现烧伤病人出现,肠源性感染,肠屏障功能,细菌、内毒素移位,Bacteria & Endotoxin Translocation,损害,52,行业专业,1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染肠屏障功能细菌、内毒,肠内营养制剂分类,剂型分类：,粉剂,混悬剂,乳剂,EN,制剂类别,商品名,预消化配方,氨基酸短肽配方,百普力,/,素,氨基酸配方,维沃,整蛋白配方,标准配方,能全力,/,素,瑞素,佳维体,安素,糖尿病配方,康全力,瑞代,伊力佳,高能配方,高能能全力,瑞先,瑞高,脂代谢障碍配方,康全甘,肿瘤配方,瑞能,53,行业专业,肠内营养制剂分类剂型分类：EN制剂类别商品名预消化配方氨基酸,多聚配方,:,商业化产品的优势,商业型,自配型,成份固定,无菌,低粘性,不含乳糖(部分产品),固定的能量密度,每天不同成分,细菌易生长，细菌和其他病原体含量高,高粘性,不能提供足够的能量,Gallagher-Allred.,Nutrition Supp Svc,1983; Tanchoco CC, et al.,Respirology 2001;6:43-50,Sullivan MM, et al.,J Hosp Infect,2001;49:268-273,54,行业专业,多聚配方:商业化产品的优势 商业型自配型成份固定每天不同成分,肠内营养配方的选择,55,行业专业,肠内营养配方的选择55行业专业,肠内营养的适应证,预计患者不能摄食超过,7,天,预计患者摄入量不足目标量的,60%,超过,10,天,患者存在营养风险,患者存在营养不良,56,行业专业,肠内营养的适应证预计患者不能摄食超过7天56行业专业,肠内营养的禁忌证,绝对禁忌症,完全性肠梗阻,严重的小肠麻痹伴腹胀,完全不能通过胃肠道吸收营养,相对禁忌症,严重的餐后疼痛,短肠综合征,顽固性呕吐,严重腹泻,57,行业专业,肠内营养的禁忌证绝对禁忌症完全性肠梗阻相对禁忌症严重的餐后疼,EN,的途径选择,口服,胃内喂养,幽门后喂养,空肠喂养,EN+SPN,TPN,Best,58,行业专业,EN的途径选择 口服Best58行业专业,常见并发症,机械性,胃肠道性,代谢性,大多数并发症是可预防和可处置的！,Mizock BA.,J Crit Illness,1993;8:1116-1127,American Gastroenterological Association.,Gastroenterol,1995;108:1280-1301Gottlieb K, Iber F.,J Crit Illness,1991;6:817-824,腹胀、痉挛、恶心、呕吐和腹泻，约,30-38%,发生率。,肺部吸入、喂养管移位、导管阻塞等，多与管饲的管道有关，约,2-10%,发生率。,水分过多或不足、钠钾磷等电解质和,/,糖异常有关。,59,行业专业,常见并发症机械性大多数并发症是可预防和可处置的！Mizock,机械性并发症,肺误吸,刺激和,/,或炎症（,置管部位,）,管道移位,管道堵塞,Lehman S, et al. In: Zaloga G, ed.,Nutrition in Critical Care,. St. Louis: Mosby; 1993:399-420,（与管饲有关，最常见四种）,60,行业专业,机械性并发症肺误吸Lehman S, et al. In:,Reference: 2002 ASPEN,营养不良及其类型,61,行业专业,Reference: 2002 ASPEN营养不良及其类型6,If the gut works, use it !,只要胃肠道有功能，就要使用它！,胃肠道完全丧失功能时,;,胃肠道功能有限，需要补充时,肠外营养仅用于,：,肠内营养？,肠外营养？,62,行业专业,If the gut works, use it !只要胃肠,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）,为什么要尽可能用肠内营养？,63,行业专业,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完,临床营养的现状,肠内营养 肠外营养,欧洲,8,：,1,美国,10,：,1,中国,1 : 6,64,行业专业,临床营养的现状 肠内营养 肠外营养6,主要内容,营养不良及其危害,营养不良的筛查与评估,营养药物及其临床选择,常用营养药物与药学服务,65,行业专业,主要内容营养不良及其危害65行业专业,2014,年,3,月留医部药品销售：,55871619.46,元,其中营养药品销售,1804590.39,元（包括肠外营养药品,1440195.86,元，肠内营养药品,364394.53,元）,营养药品销售占比：,3.23%,肠内外药品分别占比,20.19%,，,79.81%,66,行业专业,2014年3月留医部药品销售：55871619.46元66行,肠内营养的发展史,67,行业专业,肠内营养的发展史67行业专业,本院肠内营养剂,药物名称,商品名,分类,厂家,备注,复方氨基酸胶囊（,8-11,）,和安,预消化配方,深圳,万和,8,种人体必需氨基酸，,11,种维生素，,效期,3,年,短肽型肠内营养剂（粉剂）,百普素,预消化配方,纽迪,西亚,蛋白质水解肽，易吸收,68,行业专业,本院肠内营养剂药物名称商品名分类厂家备注复方氨基酸胶囊（8-,本院肠内营养剂,药物名称,商品名,分类,厂家,备注,肠内营养混悬液,能全力,标准,配方,纽迪,西亚,1,岁以内婴儿不宜，不适宜,1-5,岁单一营养，效期,1,年,肠内营养粉（,TP,）,安素,标准,配方,荷兰,雅培,4,岁以下不宜。,可作为唯一营养,肠内营养混悬剂（,TPF-FOS,）,佳维体,标准,配方,荷兰,雅培,不适用于,1,岁以内婴儿，不适用,1-5,岁单一营养，效期,1,年,69,行业专业,本院肠内营养剂药物名称商品名分类厂家备注肠内营养混悬液能全力,70,行业专业,70行业专业,本院肠内营养剂,药物名称,商品名,分类,厂家,备注,肠内营养乳剂（,TPF-D,）,瑞代,糖尿病配方,华瑞,450,卡,/500ml,对果糖不耐受禁用,，效期,1,年,肠内营养乳剂（,TP-HE,）,瑞高,高能,配方,华瑞,750,卡,/500ml,，与正常人普通饮食相似，效期,1,年,71,行业专业,本院肠内营养剂药物名称商品名分类厂家备注肠内营养乳剂（TPF,脂肪乳制剂的,发展,1944,Helfrick & Abelson,5,个月女孩,静脉输注,10%,橄榄油乳剂,1961,第一个工业化生产的脂肪乳,Intralipid,英脱利匹特,100%,大豆油,1984,力能,MCT,力保肪宁,物理混合,MCT/LCT,1996,ClinOleic,80%,橄榄油,20%,大豆油,2000,力文,结构脂肪乳,2005,Lipoplus,SMOFlipid,大豆油/,MCT/,鱼油,大豆油,/,MCT/,橄榄油/鱼油,1998,Omegaven,尤文,鱼油添加剂,始于,1961,年,72,行业专业,脂肪乳制剂的发展1944Helfrick & Abelson,第一代,第二代,第三代,传统脂肪乳剂,多不饱和脂肪酸含量少,的脂肪乳剂,含特定,6/3,脂肪酸,比例的脂肪乳剂,*LCT (soybean oil),Intralipid,长链脂肪乳剂（大豆油）,英脱利匹特,* LCT (soy/safflower),长链脂肪乳剂（大豆,/,红花）,*MCT/LCT,中,/,长链混合脂肪乳剂,*Structured Lipids(MCT/LCT),Structolipid,结构脂肪乳剂,* FO (Fish Oil),-3,鱼油脂肪乳,，尤文,*SO/MCT/OO/FO,SMOFlipid,73,行业专业,第一代第二代第三代传统脂肪乳剂多不饱和脂肪酸含量少含特定6,-3,脂肪酸,与,-6,脂肪酸的不同来源和功能,74,行业专业,-3脂肪酸与-6脂肪酸的不同来源和功能74行业专业,本院,肠外营养剂,-,脂肪乳,药物名称,商品名,厂家,禁忌,注意,中,/,长链脂肪乳注射液（,C8-24,）,广州,百特,脂肪代谢异常；严重肝损；急性胰腺炎伴高脂；酮中毒、缺氧、栓塞、休克，妊娠头,3,月,注射慢，最初,10,滴,/,分，后,20,滴,/,分，不少于,16,小时，效期,1,年,-3,鱼油脂肪乳注射液,尤文,华瑞,10,滴,/,分，连续用药不超过,4,周，效期,1.5,年,75,行业专业,本院肠外营养剂-脂肪乳药物名称商品名厂家禁忌注意中/长链脂肪,氨基酸在肠外营养中的发展,水解蛋白,（,1940-1970,）：,山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纤维蛋白，,血清白蛋白,不平衡氨基酸,（,1960-1970,）：,盐酸盐和甘氨酸,酸中毒和高氨血症,如氨复命,11,S（,天安药业）,平衡型氨基酸,（,1970s,）：,关注,E/T,比值和,EAA/NEAA,率,添加谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸等减少高甘氨酸血症如：乐凡命，绿安，安平,第一代,第二代,第三代,第四代,“,量身订制,”,的氨基酸溶液,肝肾功能衰竭、败血症、早产儿、异常代谢途径如：肝用：,安平、,肝安,15,AA、,绿甘安,肾用：肾安、绿参安,感染创伤用：绿支安,小儿用：爱咪特（天安药业）,76,行业专业,氨基酸在肠外营养中的发展水解蛋白不平衡氨基酸平衡型氨基酸第一,本院肠外营养剂-氨基酸,药物名称,厂家,禁忌,备注,谷氨酸钠注射液,上海旭东海普,用于肝性脑病、肝昏迷,N(2)-L-,丙氨酰,-L-,谷氨酰胺注射液,青岛,金峰,严重肝损、肾损（肌酐清除率小于,25ml/,分）,分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期,1.5,年,复方氨基酸注射液,(9AA),石家,庄四药,严重肝损、心衰、水肿、低血钾、钠,用于急、慢性肾衰或大手术、外伤等引起的严重肾衰,77,行业专业,本院肠外营养剂-氨基酸药物名称厂家禁忌备注谷氨酸钠注射液上海,氨中毒与肝昏迷,关于氨中毒的机制：是由于肝功能不全情况下，血氨的来源增多或去路减少，引起血氨升高，脑组织对氨毒性极为敏感，因而出现脑功能障碍而导致昏迷。,氨和谷氨酸合成谷氨酰胺，减少血氨。,78,行业专业,氨中毒与肝昏迷关于氨中毒的机制：是由于肝功能不全情况下，血氨,本院肠外营养剂-氨基酸,药物名称,厂家,禁忌,备注,谷氨酸钠注射液,上海旭东海普,用于肝性脑病、肝昏迷,N(2)-L-,丙氨酰,-L-,谷氨酰胺注射液,青岛,金峰,严重肝损、肾损（肌酐清除率小于,25ml/,分）,分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期,1.5,年,复方氨基酸注射液,(9AA),石家,庄四药,严重肝损、心衰、水肿、低血钾、钠,用于急、慢性肾衰或大手术、外伤等引起的严重肾衰,79,行业专业,本院肠外营养剂-氨基酸药物名称厂家禁忌备注谷氨酸钠注射液上海,许多病症应用肠外营养支持时，病人可能出现体内,谷氨酰胺,的耗减。,注射,N(2)-L-,丙氨酰,-L-,谷氨酰胺注射液，在体内分解为谷氨酰胺，可阻止这一症状的出现。,80,行业专业,许多病症应用肠外营养支持时，病人可能出现体内谷氨酰胺的耗减。,本院肠外营养剂,药物名称,厂家,禁忌,备注,谷氨酸钠注射液,上海旭东海普,用于肝性脑病、肝昏迷,N(2)-L-,丙氨酰,-L-,谷氨酰胺注射液,青岛,金峰,严重肝损、肾损（肌酐清除率小于,25ml/,分）,分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期,1.5,年,复方氨基酸注射液,(9AA),石家,庄四药,严重肝损、心衰、水肿、低血钾、钠,用于急、慢性肾衰或大手术、外伤等引起的严重肾衰,81,行业专业,本院肠外营养剂药物名称厂家禁忌备注谷氨酸钠注射液上海旭东海普,人体8种必需氨基酸,赖氨酸,：促进大脑发育，是肝及胆的组成成分，能促进脂肪代谢，调节松果腺、乳腺、黄体及卵巢，防止,色氨酸,：促进胃液及胰液的产生；细胞退化,苯丙氨酸,：参与消除肾及膀胱功能的损耗；,蛋氨酸,（又叫甲硫氨酸；参与组成血红蛋白、组织与血清，有促进脾脏、胰脏及淋巴的功能,苏氨酸,：有转变某些氨基酸达到平衡的功能；,异亮氨酸,：参与胸腺、脾脏及脑下腺的调节以及代谢；脑下腺属总司令部作用于甲状腺、性腺；,亮氨酸,：作用平衡异亮氨酸；,缬氨酸,：作用于黄体、乳腺及卵巢,82,行业专业,人体8种必需氨基酸赖氨酸：促进大脑发育，是肝及胆的组成成,本院肠外营养剂-氨基酸,药物名称,商品名,厂家,禁忌,备注,复方氨基酸注射液,(15AA),湖南,科仑,尿毒症、肝昏迷,复方氨基酸（,15,）双肽（,2,）注射液,四川,科仑,氨基酸代谢缺陷者，肝肾功能不全心衰、水肿、低血钾、钠,两种双肽可提供谷氨酰胺、酪氨酸,复方氨基酸注射液,(18AA),石家庄四药,同上,遇冷可出现结晶，需加热到,60,复方氨基酸注射液,(18AA-),乐凡命,华瑞,同上,遇冷可出现结晶，需加热到,60,83,行业专业,本院肠外营养剂-氨基酸药物名称商品名厂家禁忌备注复方氨基酸注,84,行业专业,84行业专业,85,行业专业,85行业专业,蒋朱明等，,1981,年,世界公认的最佳,E/T,比值为,2.8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成,世界公认的最佳,EAA/AA,比值为,44.8%,比例合适的氨基酸机体利用更充分，代谢更有利,86,行业专业,蒋朱明等，1981年世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎,乐凡,命,全面含有,18,种氨基酸，提供的营养支持更充分,最佳的,EAA/AA,比值,(44.8,),，最佳的,E/T,比值,(2.8),，生物利用度高，最易被机体利用,人体主要器官和鸡蛋的,E/T,比值都是在,2.7-2.9,之间,经典配方，优质,平衡型氨基酸,溶液,87,行业专业,乐凡命全面含有18种氨基酸，提供的营养支持更充分人体主要器官,本院肠外营养剂-混合,药物名称,商品名,厂家,禁忌,备注,脂肪乳氨基酸,(17),葡萄糖,(11%),注射液,卡文,华瑞,2,岁以下不适宜，严重凝血机制障碍、先天性氨基酸代谢异常、休克等,88,行业专业,本院肠外营养剂-混合药物名称商品名厂家禁忌备注脂肪乳氨基酸(,肠外营养实施方式发展简史,1961,年前,单营养素输注,营养素不全面，无,法满足基本能量需,求。,单营养素过多导致,代谢并发症。,制剂污染、人工差,错,1960s-1990s,多瓶输注,营养素不能按比例,同时输入，易导致,代谢并发症。,操作繁琐，易出现,人工差错,多个容器和导管带,来导管相关感染风,险。,1970s-2000s,“,全合一”输注,实现了多种营养素,按比例同时输入人,体。,但如果院内配制,“全合一”溶液，,则对环境、人员、,流程要求高。,1990s-2010s,工业化预混 “全合一”,配方合理,输注安全,处方省时，使用方,便,不全,不平衡,肠外营养实施方,式的一大飞跃！,标准化肠外营养,解决方案,89,行业专业,肠外营养实施方式发展简史1961年前 营养素不全面，无19,单独输注氨基酸的缺陷,*,能量供给不足,，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，,起不到促进蛋白合成的作用,*,机体不能储存氨基酸，过快或过量输注,加重代谢负担,，,对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担,*,高氨血症,水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）,氨基酸输入过快,精氨酸不足，将氨转成尿素受影响,严重肝病、重度营养不良、严重感染,*,渗透压高,，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,90,行业专业,单独输注氨基酸的缺陷*能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径,单独输注葡萄糖的缺陷,高血糖,葡萄糖输入过快,胰岛素分泌不足,胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”,感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全,低血糖,输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,91,行业专业,单独输注葡萄糖的缺陷高血糖91行业专业,单瓶输注脂肪乳的缺陷,脂肪乳剂输注过快的后果,血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高,酮症,出血倾向,脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡,脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损,被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,92,行业专业,单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果92行业专业,单瓶输注脂肪乳的缺陷,脂肪超载综合征,的临床表现：发热，微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等；胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,93,行业专业,单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪超载综合征的临床表现：发热，微循环淤,单瓶输注的弊病,营养素利用率低,易出现代谢并发症,高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征,病人耐受性差,护理工作量大,94,行业专业,单瓶输注的弊病营养素利用率低94行业专业,多瓶输注,不平衡,将各营养素按先后顺,序分别单独输注,序贯输注,串输,将葡萄糖、脂肪乳、,氨基酸按不同速度通,过输液泵和三通串输,黎介寿,.,临床营养支持策略的变迁,.,中国普外基础与临床杂志,.,2009;16(12):953-5.,Abunnaja S, Cuviello A, Sanchez JA. Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period: state of the art. Nutrients. 2013,Feb 21;5(2):608-23.,95,行业专业,多瓶输注不平衡将各营养素按先后顺序贯输注串输将葡萄糖、脂肪,Lipids &,Glucose,Amino,Acids,Amino,Acids,Sir Hans Krebs,全合一是唯一正确的肠外营养途径,96,行业专业,Lipids & AminoAminoSir Hans Kr,营养素得到最有效利用,保证均匀同时输入全部营养素，促进氮平衡,降低并发症,营养素得到稀释，增加耐受性，减少静脉炎和血栓发生,减少护理操作,全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感染率，,1980,年前单瓶输入感染率,20%,方便患者,患者活动更自如,全合一的优点,97,行业专业,营养素得到最有效利用全合一的优点97行业专业,全合一配置的要求,人员要求,-,全合一相关知识,50,种成份复杂作用,脂肪乳的稳定性,(Stability),营养素相容性,(Compatibility),无菌操作,营养素的添加顺序,添加其它药品问题,设备要求,ClassA,无菌条件,使用多层袋,(Multilayered Bag),管理和操作规范,质量检查设备和规范,98,行业专业,全合一配置的要求人员要求 - 全合一相关知识98行业专业,包装分为内袋与外袋，在内袋与外袋之间放置氧吸收剂。内袋由二条可剥离封条分隔成三个独立的腔室，,分别装有,葡萄糖,注射液、,氨基酸,注射液及,脂肪乳,注射液,99,行业专业,包装分为内袋与外袋，在内袋与外袋之间放置氧吸收剂。内袋由二条,100,行业专业,100行业专业,101,行业专业,101行业专业,102,行业专业,102行业专业,103,行业专业,103行业专业,104,行业专业,104行业专业,105,行业专业,105行业专业,106,行业专业,106行业专业,107,行业专业,107行业专业,108,行业专业,108行业专业,109,行业专业,109行业专业,适应症,:,本品用于不能或功能不全或被禁忌经口,/,肠道摄取营养的成人患者。,禁忌,: -,对鸡蛋、大豆蛋白或处方中任一成份过敏者,-,重度高脂血症,-,严重肝功能不全,-,严重凝血机制障碍,-,先天性氨基酸代谢异常,-,严重肾功能不全且无法进行腹透与血透者,-,急性休克,-,高糖血症,(,胰岛素治疗超过,6,单位,/,小时,) -,血电解质,(,指本品处方中所含有的,),水平出现异常升高,-,其它一般禁忌,(,如急性肺水肿，水潴留，失代偿性心功能不全，低渗性脱水,) -,吞噬血细胞综合症,-,疾病状态处于非稳定期,(,如严重创伤后期，失代偿性糖尿病，急性心梗，代谢性酸中毒，严重败血症，高渗性昏迷等,),卡文,:,脂肪乳氨基酸,(17),葡萄糖,(11%),注射液,110,行业专业,适应症: 本品用于不能或功能不全或被禁忌经口/肠道摄取营养的,营养策略的新转变,111,行业专业,111行业专业,策略转变,1,：从营养支持到营养治疗,1990,前,1990,后,营养支持,：,维持氮平衡,保存瘦肉体,营养治疗,：,维护细胞、组织、,器官的功能，,促进病人的康复,112,行业专业,策略转变1 ：从营养支持到营养治疗1990前 1990,从营养支持,(nutrition support),到,营养治疗,(nutrition therapy),营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用,JAMA Dec 17 2008:2798-2799,From Care To Cure,E.S.P.E.N Guideline, 2008,(,欧洲肠内与肠外营养学会,),Nurition support therapy,A.S.P.E.N Guideline, 2009,（美国肠内与肠外营养学会,),113,行业专业,从营养支持(nutrition support)到营养治疗(,策略转变,2,：从首选,肠外,到首选肠内,114,行业专业,策略转变2：从首选肠外到首选肠内114行业专业,营养支持“金标准”途径的改变,20,世纪,70,年代,“,当病人需要营养支持时,首选静脉营养,”,20,世纪,80,年代,“,当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养,”,20,世纪,90,年代,“,当肠道有功能且能安全使,用，使用它,”,当前,“,全营养支持，首选肠内，,肠内肠外联合应用,”,115,行业专业,营养支持“金标准”途径的改变115行业专业,策略转变,3,：从营养不良到,营养风险,116,行业专业,策略转变3：从营养不良到营养风险116行业专业,“,营养风险” 的概念分析,营养风险概念的范围要比营养不良,(,不足,),广泛,所有,患者,营养,风险,营养,不良,患者已经,存在营养不良,患者可能无营养不良，,但若不予适当营养，,有不良临床结局的风险,117,行业专业,“营养风险” 的概念分析营养风险概念的范围要比营养不良(不足,营养风险与营养支持,无营养风险,有营养风险,营养治疗,不能,使其获益,营养治疗,可以,使其获益,改善,临床结局,118,行业专业,营养风险与营养支持无营养风险有营养风险营养治疗不能使其获益营,119,行业专业,119行业专业,