风湿类风湿性关节炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,类风湿关节炎,Rheumatoid,Arthritis,类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis,1,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,概述,2,概述,对称性、周围性、进行性、侵袭性、多关节,慢性自身免疫性疾病。,病程：,持续、反复,发作过程。,病理：,滑膜炎,及血管炎,患病率：,0.32%,0.36%,高发人群：,35,50,岁，男,:,女,1:3,概述,3,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,概述,4,病因与发病机制,一、感染因子,分枝杆菌、肠道细菌、,EB,病毒等和,RA,发病有关,二、遗传倾向,HLA,DR4,的人群发生,RA,的相对危险性较正常人群高,3,4,倍。,提示,DR4,分子是本病易感的遗传基础。,三、免疫紊乱,T,、,B,淋巴细胞,巨噬样滑膜细胞与成纤维样滑膜细胞,细胞因子,病因与发病机制一、感染因子,5,B,细胞,某种抗原,吞噬 消化,递呈,T,细胞,巨噬细胞,IL-1,TNF,IL-2,r-,干扰素,类风湿因子,激活,IL,1,促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞,TNF,直接参与炎症过程,r,干扰素和,IL,2,促进巨噬细胞的增殖,IL,2,促进淋巴细胞的增殖,病因与发病机制,B细胞某种抗原吞噬 消化 递呈 T细胞巨,6,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,概述,7,血管翳是造成关节破坏的病理基础。,膜滑炎,病理改变,血管翳是造成关节破坏的病理基础。膜滑炎病理改变,8,血管炎,关节外表现的病理基础,病理改变,血管炎关节外表现的病理基础病理改变,9,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,概述,10,关节表现,关节外表现,晨僵 类风湿结节,痛与压痛 类风湿血管炎,关节肿胀 肺脏改变,关节畸形 心脏受累,关节功能障碍 肾脏受累,神经及血液系统,临床表现,临床表现,11,关节表现,关节功能障碍分级,级：能照常进行日常生活和各项工作。,极：可进性一般的日常生活和某种职业工,作，但对参与其它项目活动受限。,级：可进性一般的日常生活，但对参与某种,职业工作或与其它项目活动受限。,级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,关节表现,12,胃肠道： 上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪,肾 脏 ： 少见，多为抗风湿药物引起的肾损害,神经系统：脊髓受压、周围神经病变,血液系统：小细胞低色素性贫血,Felty,综和征 ：类风湿关节炎者伴有脾大、中性,粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少,干燥综合征：,30%,40%,合并干燥综合征,关节外表现,关节外表现,13,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,概述,14,血常规,有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高,血沉,疾病活动时升高，无特异性,类风湿因子（,RF,）,70,的,RA,阳性,特异性不高,可出现于其它结缔组织病,某些感染性疾病如肝炎、结核等,5,的正常人,RF,阳性不一定是,RA,，,RF,阴性亦不能否定,RA,辅助检查,辅助检查,15,类风湿关节炎的主要自身抗体,RF,(,类风湿因子,),APF,(,抗核周因子,),AKA,(,抗角蛋白抗体,),AFA,（抗聚角蛋白微丝蛋白抗体）,抗,CCP,（环瓜氨酸肽）,意义：用于类风湿关节炎的早期诊断,辅助检查,辅助检查,16,关节,X,线检查 ：,期 可见关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松,期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄,期 关节面出现虫凿样破坏性改变,期 出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,辅助检查,辅助检查,17,CT,：可以显示在,X,线片上看不出的骨破坏,MRI,：可以显示关节软组织早期病变,类风湿结节的活检： 典型的病理改变有助于本病的诊断,辅助检查,辅助检查,18,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,概述,19,1987,年美国风湿病学会,晨僵持续,1,小时（,6,周）,有三个或三个以上关节关节肿胀（,6,周）,腕、掌指和近端指间关节肿（,6,周,),对称性关节肿（,6,周）,有皮下结节,X,线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）,类风湿因子阳性,符合,4,项者即可诊断,诊断标准,诊断标准,20,强直性脊柱炎,青年男性多见,主要侵犯骶髂关节及脊柱,外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主,90%,95%,患者,HLA,B27,阳性,类风湿因子阴性,骶髂关节及脊柱的,X,线改变对诊断极有帮助,鉴别诊断,强直性脊柱炎 鉴别诊断,21,银屑病关节炎,多发生皮肤银屑病变,30,%,50%,的患者表现为对称性多关节炎,累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附,着端炎和手指炎,同时有骶髂关节炎及脊柱炎,类风湿因子阴性,鉴别诊断,鉴别诊断,22,骨关节炎,发病年龄多在,50,岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节,骨关节炎通常无游走性疼痛,大多数患者血沉正常,类风湿因子阴性或低滴度阳性,X,线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成,鉴别诊断,骨关节炎鉴别诊断,23,风湿性关节炎,是风湿热的临床表现之一，多见于青少年,其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形,关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等,血清抗链球菌溶血素,O,滴度升高，,RF,阴性,鉴别诊断,鉴别诊断,24,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,概述,25,1.,病人教育,2.,早期治疗,3.,联合用药,4.,方案个体化,5.,功能活动,治疗原则,1.病人教育治疗原则,26,迅速给予,NSAIDs,缓解疼痛和炎症,尽早使用,DMARDs,，以减少或延缓骨破坏,防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者,的生活质量，是最高目标,治疗原则,治疗原则,27,非甾体类抗炎药：,传统,NSAIDs,、倾向性,COX-2,抑制剂、,选择性抑制剂,改变病情抗风湿药：,柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹、甲氨蝶呤等,环磷酰胺、爱诺华,糖皮质激素,免疫及生物治疗,1.,靶分子免疫治疗,(HLA,、,TCR,疫苗及基因治疗,),2.,免疫净化疗法（血浆置换、免疫吸附）,3.,外周血干细胞抑制,植物药,外科手术治疗,治疗,非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX-2抑制剂、,28,机制：,环氧化酶抑制剂,具有,退热,、,止痛、抗炎,、,消肿,作用,不良反应：,胃肠反应、,外周血细胞减少、出血、肾、肝损害、哮喘等,选择性,COX-2,抑制剂,与传统,NSAIDs,比，能明显减少胃肠道不良反应,避免两种或两种以上,NSAIDs,同时服用,对症治疗,不能更改病程和预防关节破坏,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,非甾体抗炎药（NSAIDs）,29,糖皮质激素,抗炎,迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。,适应证,.,改善生活质量（小剂量泼尼松每日,10-15mg,）,.,严重血管炎,.,高热、大量关节腔或心包积液等,桥梁,可作为,DMARDs,起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施,重视副作用,须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用,糖皮质激素,30,较,NSAIDs,发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1,6个月，故又称慢作用药,(SAARD),目前,控制,RA,的主要药物，,有改善和延缓病情进展作用,改变病情抗风湿药（,DMARDs,）,改变病情抗风湿药（DMARDs）,31,联合用药优于单一用药,MTX,用于所有联合用药方案,MTX+SASP+,羟氯喹、,MTX+SASP,、,MTX+,羟氯喹得到肯定,MTX+,生物制剂联合前景可喜,风湿类风湿性关节炎课件,32,DMARDs,联合用药方案,MTX+,柳氮磺吡啶,MTX+,羟氯喹（或氯喹）,MTX+,青霉胺,MTX+,金诺芬,MTX+,硫唑嘌呤,MTX+,植物药,MTX+,生物制剂,DMARDs联合用药方案,33,生物制剂,TNF,抑制剂：,Infliximab,英夫利西单抗（人,/,鼠嵌合抗,TNF,单抗）,Adalimumab,阿达木单抗（人抗,TNF,单抗）,Etamercept,依那西普（,TNF,受体与,IgG-Fc,区的融合蛋白）,Il-1,受体拮抗剂 阿达那白滞素,抗,CD20,单抗 利妥昔单抗,生物制剂,34,植物制剂,青藤碱,雷公藤,白芍总甙,植物制剂青藤碱,35,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,36,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,37,