肺结核的鉴别诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,肺结核的鉴别诊断,肺结核的鉴别诊断,1,结核病是常见的慢性感染性疾病。,肺结核是最常见的临床类型。,临床表现与其它呼吸系统疾病相似，因此，需与其它疾病进行鉴别诊断。,结核病是常见的慢性感染性疾病。,2,正确的诊断来自,（1）通过细致调查、收集完整的临床资料；,（2）进行合乎逻辑的思考、分析与推理，作出初步诊断；,（3）通过治疗、处理及随访观察，验证诊断的正确性。,正确的诊断来自（1）通过细致调查、收集完整的临床资料；,3,诊断是对疾病本质的认识和判断过程；,诊断全过程中要贯穿鉴别诊断的思考；,诊断与鉴别诊断是认识疾病本质的不可分割的、互补的二个重要过程。,同病异症 异病同症,同病异影 异病同影,诊断是对疾病本质的认识和判断过程；,4,肺结核各临床分型的主要影象学表现,原发性肺结核 肺门、纵膈淋巴结肿大,血行播散性肺结核 双肺弥漫性分布的点状,结节性阴影,继发性肺结核 片絮状及/或空洞性及/,或球形病变为主,结核性胸膜炎 胸腔积液及/或胸膜粘,连、增厚,肺外结核,肺结核各临床分型的主要影象学表现原发性肺结核,5,肺门、纵膈淋巴结肿大的各种可能病因（一）,一、感染性疾病,结核性及非结核分枝杆菌性,支原体肺炎,百日咳,风疹、Echo病毒性肺炎、牛痘性肺炎,传染性单核细胞增多症,球孢子菌病、组织胞浆菌病,二、新生物,支气管肺癌,恶性淋巴瘤,白血病,癌性淋巴结转移,中心型支气管腺瘤,肺门、纵膈淋巴结肿大的各种可能病因（一）一、感染性疾病,6,肺门、纵膈淋巴结肿大的各种可能病因（二）,三、职业病,矽肺,煤工尘肺,急、慢性铍中毒,农民肺,四、原因不明疾病,胸内结节病,特发性含铁血黄素沉着症,弥漫性肺间质纤维化,嗜酸性肉芽肿,肺门、纵膈淋巴结肿大的各种可能病因（二）三、职业病,7,肺门、纵膈淋巴结肿大的诊断,首先需排除前、后纵膈肿瘤：胸内甲状腺、畸胎瘤、神经纤维瘤、食道囊肿等。,还需排除由于心血管疾病所引起的肺淤血，肺动脉扩张、主动脉瘤等。,肺门、纵膈淋巴结肿大的诊断首先需排除前、后纵膈肿瘤：胸内甲状,8,肺门、纵膈淋巴结结核的诊断要点（一）,常有结核病接触史，在既往史及现病史中，可有疱疹性角膜、结膜炎，结节性红斑、结核性风湿（Poncets病）；,儿童、青少年多见，但偶可见于中年；,常有慢性结核中毒症状及浅表淋巴结肿大；,PPD皮试强阳性或阳性；,胸片或胸CT：肺门、纵膈多组淋巴结肿大，密度较浓，周围有炎性浸润、易于融合，淋巴结内可见低密度区，增强扫描可呈周边性增强；,肺门、纵膈淋巴结结核的诊断要点（一） 常有结核病接触史，在既,9,肺门、纵膈淋巴结结核的诊断与鉴别要点（二）,6. 可并发节段性、叶性不张，淋巴结支气管瘘时，相应肺叶、段有支气管播散灶；,7. 纤支镜检查可有管外压迫、支气管结核、淋巴结支气管瘘等表现；,8.,活体组织检查可明确诊断：干酪坏死性肉芽肿改变，可发现抗酸杆菌；,9. 血清抗结核抗体、血定量PCR检测结核杆菌特异性DNA有辅助诊断意义；,10. 抗结核治疗可有明显疗效,肺门、纵膈淋巴结结核的诊断与鉴别要点（二）6. 可并发节段性,10,诊断支气管淋巴结结核时主要需注意与下列疾病鉴别：,中心型肺癌,胸内结节病,恶性淋巴瘤,癌性淋巴结转移,诊断支气管淋巴结结核时主要需注意与下列疾病鉴别：,11,肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（一）,肺门、纵膈淋巴结结核,中心型肺癌,年龄,儿童、青少年多见,40岁者多见,接触史,常有结核病接触史,吸烟指数400,临床表现,结核中毒症状，发热、盗汗、消瘦、疲乏等,结核超敏感症候群,浅表淋巴结肿大,刺激性咳嗽，血痰，气短，胸痛等,胸部X线表现,1.肺内可有原发灶，多组淋巴结肿大，边缘欠清晰，有融合趋向。,2.淋巴结内有钙化或低密度区,3.可并发肺不张及支气管播散灶,1.肺门肿块影，分叶征（+），短毛刺征（+）,2.瘤体内无钙化,3.支气管阻塞表现：局限性肺气肿，阻塞性肺炎乃至肺不张,肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（一）肺门、纵膈淋巴结,12,肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（二）,肺门、纵膈淋巴结结核,中心型肺癌,胸CT,增强扫描可呈环形增强,可显示支气管狭窄，纵膈内可显示淋巴结肿大,PPD皮试,强阳性或阳性,（-）或阳性,纤支镜检查,可见支气管结核或淋巴结支气管瘘,可见支气管管腔狭窄，菜花样肿物,实验室检查,抗结核抗体（+）,PCR（+）,血肿瘤标记物可（+）,痰检查,AFB（+）,癌细胞（+）,治疗反应,抗结核治疗有效,抗结核治疗无效,肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（二）肺门、纵膈淋巴结,13,肺门、纵膈淋巴结结核与胸内期结节病的鉴别（一）,肺门、纵膈淋巴结结核,期结节病,临床表现,常有结核中毒症状及结核超敏感症候群，可同时伴浅表淋巴结肿大,症状较轻微，可有低热、乏力，可并发皮肤、眼部症状及浅表淋巴结肿大,胸部X线表现,可单侧或双侧淋巴结肿大，常不对称，边缘模糊,双侧对称性肺门淋巴结肿大 ，边缘清晰,胸CT,肿大淋巴结有融合趋向，可有钙化或低密度区，可环形增强,纵膈内可有肿大淋巴结，其内无钙化，很少融合,肺门、纵膈淋巴结结核与胸内期结节病的鉴别（一）肺门、纵膈淋,14,肺门、纵膈淋巴结结核与胸内结节病期的鉴别（二）,肺门、纵膈淋巴结结核,期结节病,PPD皮试,强阳性或阳性,阴性,乃至1：100PPD也阴性,Kvein皮试,（-）,（+）,血ACE,无改变,活动期常增高,其它,血抗结核抗体（+）,PCR 可（+）,血、尿钙，血碱性磷酸酶，球蛋白，,67,Ga扫描病变区Ga浓聚,活体组织检查,干酪样坏死性肉芽肿表现,AFB（+）,非干酪样坏死性肉芽肿,AFB（-）,肺门、纵膈淋巴结结核与胸内结节病期的鉴别（二）肺门、纵膈淋,15,肺门、纵膈淋巴结结核与恶性淋巴瘤的鉴别（一）,肺门、纵膈淋巴结结核,恶性淋巴瘤,临床表现,1.长期低热或不规则发热，夜汗，疲乏，咳嗽等,2.浅表淋巴结肿大，有融合、液化趋向及局部组织炎表现乃至破溃,3.病程发展较慢,1.不规则或周期性发热（Pel-Ebstein热），皮肤瘙痒，出汗，消瘦，贫血等,2.常为无痛性、质韧的淋巴结肿大，常伴肝脾肿大及淋巴结外表现（如胃肠道、骨骼、肾、皮肤等）,3.淋巴结增长、增多迅速，压迫症状如上腔静脉压迫综合征,胸片及CT,多组淋巴结肿大，边缘模糊，互相融合、液化，可有钙化，呈环形增强,多组淋巴结肿大，轮廓清，如波浪状，密度均匀，无钙化、坏死,肺门、纵膈淋巴结结核与恶性淋巴瘤的鉴别（一）肺门、纵膈淋巴结,16,肺门、纵膈淋巴结结核与恶性淋巴瘤的鉴别（二）,肺门、纵膈淋巴结结核,恶性淋巴瘤,PPD皮试,强阳性或阳性,常呈阴性,其它,血象可正常,抗结核抗体（+）,血象可正常或轻度贫血，淋巴细胞减少，嗜酸性粒细胞增多,淋巴结活检,结核结节,恶性淋巴瘤细胞浸润，骨髓活检Reed-Sternberg细胞（+）,治疗反应,抗结核治疗有效,抗结核治疗无效，对化疗、放疗敏感,肺门、纵膈淋巴结结核与恶性淋巴瘤的鉴别（二）肺门、纵膈淋巴结,17,肺部弥漫性阴影的可能病因（一）,一、感染性疾病,血行播散性肺结核,肺炎支原体肺炎,病毒性肺炎,卡氏肺孢子虫肺炎,肺真菌病,二、与职业相关的疾病,矽肺,石棉肺,急、慢性铍中毒,农民肺,棉屑肺,三、结缔组织病,系统性红斑狼疮,类风湿性肺部病变,结节性动脉周围炎肺部病变,特发性含铁血黄素沉着症,肺部弥漫性阴影的可能病因（一）一、感染性疾病 血行播散,18,肺部弥漫性阴影的可能病因（二）,四、新生物,弥漫型细支气管肺泡癌,转移性肺癌,五、全身性疾病的肺部改变,白血病,恶性网织细胞增多症,尿毒症性肺炎,继发性含铁血黄素沉着症,六、医源性疾病,博莱霉素性肺炎,马利兰肺炎,放射性肺炎,七、原因不明疾病,肺泡蛋白沉着症,肺泡微石症,结节病,特发性弥漫性间质纤维化,肺部弥漫性阴影的可能病因（二）四、新生物 弥漫型细支气管肺,19,血行播散性肺结核的诊断要点,1.,患者常有明显的结核中毒症状及呼吸系统症状,，发热常呈稽留热或弛张热，如属全身播散，可有脑膜炎、胸膜炎、心包炎、腹膜炎、肝脾结核等各相应症状及体征。有时可触及肿大的浅表淋巴结。,2. 胸片检查，早期可无变化或全肺呈毛玻璃样透亮度减低。,1-3周后胸片可显示双肺均匀分布、密度、大小一致的1-3mm的粟粒样阴影。由于病灶周围渗出性改变，结节境界欠清晰,，,HRCT能较早发现肺内粟粒结节。,3. 胸片及胸CT可同时发现肺门、纵膈淋巴结肿大及少量胸腔积液乃至心包积液。,4. 亚急性及慢性血播性肺结核则肺内病变以上中肺野为主的点状、结节性病变，分布欠均匀，大小、密度也有差异，部分病变可融合。,5. 痰结核菌检查常阴性，PPD皮试阴性或一般阳性，但,血沉增快，抗结核抗体（+），血结核菌培养、血定量PCR检测结核杆菌特异性DNA、肺及淋巴结、肝、脾、骨髓活检等均有助于确定诊断。,6. 抗结核治疗后常有明显疗效,血行播散性肺结核的诊断要点 1. 患者常有明显的结核中毒症,20,当诊断血行播散性肺结核时，主要需注意与下列疾病鉴别,弥漫型细支气管肺泡癌,转移性肺癌,卡氏肺孢子虫肺炎,矽肺,特发性肺间质纤维化,当诊断血行播散性肺结核时，主要需注意与下列疾病鉴别 弥漫型细,21,血行播散性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌的鉴别,血行播散性肺结核,弥漫型细支气管肺泡癌,临床表现,常有明显的结核中毒症状并呼吸系统症状,常无菌血症状而以咳嗽、咳粘痰，进行性加重的呼吸困难为主要症状,体征,可同时有浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，并发脑膜炎时，脑膜刺激征（+）,晚期可有各相应的转移体征,胸片及胸CT,1-3mm大小结节，均匀分布，大小密度一致,“,三均匀,”,，可并有肺门、纵膈淋巴结肿大，胸腔积液，小结节周围有炎性渗出，境界欠清晰,肺部结节大小、分布、密度均无,“,三均匀,”,，以中下为主，结节密度较高，境界较清晰，结节间有网状结构，有时Kerley,B线（+）,眼底检查,可有结核结节,无,实验室检查,血抗结核抗体（+），血沉增快，PPD皮试可（-）或一般阳性，血结核菌培养可阳性， PCR（+）,血CEA等肿瘤标记物水平增高,，PPD（-）或一般阳性，痰细胞学（+）,治疗反应,抗结核治疗有效,抗结核治疗无效,血行播散性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌的鉴别 血行播散性肺结,22,血行播散性肺结核与转移性肺癌的鉴别,血行播散性肺结核,转移性肺癌,临床表现,常有结核中毒症状及呼吸系统症状,早期可无明显症状，包括原发癌也可无症状,，继而咳嗽、咳痰，呼吸困难进行性加重,体征,浅表淋巴结、肝脾可肿大,浅表淋巴结肿大，质较韧，可能发现原发癌的相应体征,胸片或胸CT,“,三均匀,”,的1-3mm粟粒样阴影，可伴有胸腔积液，肺门、纵膈淋巴结肿大,肺部转移灶可呈粟粒样或单发、多发的结节，,病变分布以中下为主，有自下而上发展的趋势，结节境界较清晰,，也可呈自肺门放射状向外延伸的索条、网状伴串株样的小结节影,淋巴管转移,病情进展,病变可融合成片状，以上中为主，较少形成空洞,转移灶可进行性增多,，可形成空洞（鳞癌）,实验室检查,痰AFB（-），血抗结核抗体（+），血、痰 PCR（+）,肿瘤标记物可（+），全身检查可发现原发癌,治疗反应,抗结核治疗有效,抗结核治疗无效,血行播散性肺结核与转移性肺癌的鉴别血行播散性肺结核转移性肺癌,23,血行播散性肺结核与矽肺的鉴别,血行播散性肺结核,矽肺,接触史,有结核病接触史,有矽尘接触史,临床表现,有明显的结核中毒症状及呼吸系统症状,咳嗽、咳痰及渐进性呼吸困难为主要症状,，晚期并发肺心病及呼吸衰竭,胸部X线表现,1.有,“,三均匀,”,特征的粟粒样阴影，亚血播时病变以上中为多，部分病变可融合,2.密度较低，边缘欠清,3.可合并胸腔积液，肺门、纵膈淋巴结肿大,1.双肺以中下为主的小结节或线网状阴影，而肺尖及肋膈角较少,2.病变密度较高,，基本一致,3.并伴有肺门阴影增大，肺门淋巴结或肺内病灶,可呈蛋壳样钙化,，,常并有胸膜增厚,实验室检查,血抗结核抗体（+），血沉增快，痰、血PCR可（+）,无特殊,动态变化,病变可融合进展,抗结核治疗有效,长期可无变化或缓慢进展晋期，可并发肺结核或继发感染,抗结核治疗无效,血行播散性肺结核与矽肺的鉴别血行播散性肺结核矽肺接触史有结核,24,血行播散性肺结核与卡氏肺孢子虫肺炎的鉴别,血行播散性肺结核,卡氏肺孢子虫肺炎,临床症状,常有结核中毒症状及呼吸系统症状,多发生于原发或继发免疫缺陷者，可有不规则发热，干咳、气短乃至严重呼吸困难，呼吸衰竭,胸部X线表现,1.有,“,三均匀,”,的粟粒样阴影,2.病变可吸收好转，也可融合进展，以上中肺野为多,可呈粟粒状或网状、小结节状间质性炎症，,病变分布以肺门周围为主向肺外周播散，肺尖和肺底较少累及，继而可出现肺实质浸润，病变广泛，呈向性分布（类似中心性肺水肿）,实验室检查,血抗结核抗体（+），痰、血PCR可（+）,痰、气管内分泌物或BAL或肺活检可找到卡氏,肺孢子虫包囊或滋养体,。,PCR可（+）（,卡氏孢子虫的线粒体5s rDNA和16s rDNA）,治疗反应,抗结核治疗有效,对复方新诺明、苯丙砜，克拉霉素+伯氨喹等治疗有效,血行播散性肺结核与卡氏肺孢子虫肺炎的鉴别血行播散性肺结核卡氏,25,血行播散性肺结核与弥漫性肺间质纤维化的鉴别,血行播散性肺结核,弥漫性肺间质纤维化,临床症状,常有发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状及呼吸系统症状,早期有活动后气短伴刺激性干咳，继而进行性加重的呼吸困难,体征,可无明显体征，病变融合后双肺可闻及干湿性罗音,可有杵状指及指端紫绀，双肺底可闻及特征性爆裂音,（Velcro罗音 ）,胸片及胸CT,双肺上中下均匀分布或以上中为主的1-3mm大小的点状结节影,早期双肺呈毛玻璃样阴影，继而,双肺弥漫性网状、条索状，斑点状阴影，以中下肺野、胸膜下为著,CT扫描显示呈半月样分布，晚期则呈多发环形透亮区,蜂窝肺,肺功能及血气分析,可有弥散功能障碍,可有低氧血症,限制性通气功能障碍，FEV,1,%，FEV,1,/FVC可正常，有弥散功能障碍减低,治疗反应及预后,抗结核治疗有效,一般预后较好,抗结核治疗无效,血行播散性肺结核与弥漫性肺间质纤维化的鉴别血行播散性肺结核弥,26,继发性肺结核,乃是指肺内陈旧病变活动恶化（内源性“复燃”），也可因抵抗力低下再感染结核杆菌而发病（外源性“再染”）。,继发性肺结核的临床表现轻重不一，起病缓急不等，胸部X线表现复杂多样，反映其复杂的病理改变（轻者局灶型肺结核，重者干酪性肺炎、慢纤洞型肺结核）。,继发性肺结核 乃是指肺内陈旧病变活动恶化（内源性“复燃”），,27,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/27,28,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/328,继发性肺结核的影象学特点,病变部位：以上叶尖、后段，下叶尖段多见,病变性质：呈多形态改变，包括渗出、干酪样、空洞、纤维化、钙化等,空洞及支气管播散（小叶中心性结节及树芽征，tree in bud）,常伴有肺尖及肋膈角胸膜粘连、增厚,动态变化：短期内无变化，病变吸收后常残存纤维增殖灶，纤维干酪灶（淋巴结支气管瘘所致的吸入性肺炎例外）,继发性肺结核的影象学特点病变部位：以上叶尖、后段，下叶尖段多,29,肺结核的相关疾病,糖尿病并发肺结核,艾滋病并发肺结核,免疫功能低下并发肺结核,类固醇性肺结核,老年肺结核,可有各种不典型表现（包括病变部位、病变性质及病变演变等）,肺结核的相关疾病糖尿病并发肺结核,30,肺部园形阴影的各种病因（一）,一、感染性疾病,肺结核（结核球）,肺脓肿（浸润期、慢性肺脓肿）,肺炎性假瘤,肺真菌病（肺曲菌球、肺新型 隐球菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病）,肺寄生虫病（肺包虫囊肿）,二、新生物,周围型肺癌,支气管腺瘤,孤立性肺转移癌,错构瘤,肺部园形阴影的各种病因（一）一、感染性疾病肺结核（结核球）肺,31,肺部园形阴影的各种病因（二）,三、先天性疾病,含液支气管肺囊肿,隔离肺,肺动静脉瘘,四、其它,类风湿结节张,肺内血肿,孤立性矽肺融合结节,肺梗塞,园形肺不张,五、,肺外病变酷似肺内病变者,叶间积液、包裹性胸腔积液,乳头阴影,皮肤及胸壁肿瘤、胸壁结核,限局性胸膜间皮细胞瘤,肺部园形阴影的各种病因（二）三、先天性疾病 含液支气管肺囊,32,肺结核球的诊断,在肺部园形病变中，结核球较为常见，单发者多，也可多发。,病人常无明显结核中毒症状，如无溶解，呼吸系统症状也少见，痰结核菌检出率也很低。,肺结核球为具有纤维包膜的干酪灶或由干酪厚壁空洞阻塞愈合而成。,肺结核球的诊断 在肺部园形病变中，结核球较为常见，单发者多，,33,肺结核球的特点,1.病变好发于上叶尖、后段及下叶尖段,2.一般直径不超过3.0cm，但也有超过5.0cm者，边缘清晰,3.结核球内常有钙化灶及透亮区或空洞形成,4.球形病灶在邻近有卫星灶，并可见引向肺门的索条状的引流支气管影，邻近胸膜可有胸膜粘连,5.抗结核治疗后短期内常无明显变化，痰结核菌（-）,肺结核球的特点1.病变好发于上叶尖、后段及下叶尖段,34,肺结核球与周围型肺癌的鉴别,（一）,肺结核球,周围型肺癌,临床表现,可无明显症状。当结核球有溶解时，可有咳嗽，咳痰乃至咯血等,可无明显症状,。可有胸痛，咳嗽，血痰，,还可有肺外表现,，如杵状指，肺性骨关节病，类癌综合征等,胸部X线表现,1.以上叶尖、后段多见,2.3.0cm时，密度较浓,3.边缘清晰。结核球较大时偶有分叶征,4.病灶内较易形成近端偏心溶解或空洞,5.可见卫星灶及钙化灶,6.与邻近胸膜有粘连带,1.可发生于S,3,、S,4+5,及下叶各段,2.3.0cm时可有分叶征,3. 无卫星灶,4.球内可有爆玉米花样钙化、无溶解,实验室检查,如有溶解，痰AFB（+）,无异常,肺结核球与肺错构瘤的鉴别肺结核球肺错构瘤临床症状多无症状或有,39,肺部空洞或空腔性病变的可能病因,一、感染性疾病,肺结核空洞,肺化脓,非结核分枝杆菌性肺病,肺放线菌病,真菌病,阿米巴肺脓肿,包虫囊肿,二、新生物,原发或转移性癌性空洞,三、肺部囊性疾病,支气管肺囊肿,肺大泡,囊状支气管扩张,四、结缔组织病,坏死性肉芽肿,肺类风湿性结节,五、其它,感染性肺梗塞,胸膜疾病酷似肺内空洞性病变,肺部空洞或空腔性病变的可能病因一、感染性疾病 肺结核空洞,40,肺结核性空洞的诊断,肺部干酪渗出病灶溶解、坏死，经引流支气管排出后即形成空洞。,结核性空洞可分为薄壁空洞，干酪厚壁空洞，纤维空洞，乃至蠹蚀样空洞等。,空洞的存在提示病变活动或病变迁延，久治不愈,。,病人常有咳嗽，咳痰，咯血，发热，,痰结核菌常阳性,（净化空洞例外）。,肺结核性空洞的诊断 肺部干酪渗出病灶溶解、坏死，经引流支气管,41,肺结核空洞与支气管源性肺化脓的鉴别,肺结核空洞,支气管源性肺化脓,临床症状,起病缓慢,可有发热、咳嗽，咳痰,起病急，常有口腔卫生欠佳、齿槽脓肿、拔牙或醉酒史。常有高热，寒战，胸痛，咳嗽，咳脓痰等,胸部X线表现,1.上叶尖后段及下叶背段,2.空洞周围可有炎性浸润伴支气管播散,3.一般无液平，引流不畅时偶有,4.呈节段性分布,1.脓肿好发于上叶后段、下叶背段及后基底段，右肺多于左肺,2.脓肿周围有浓密浸润影,3.脓腔壁较厚，常有液平,4.可跨叶分布,实验室检查,WBC无明显增高,痰AFB（+）,WBC明显增多，中性粒细胞占优势，痰涂片可见大量脓细胞，痰培养（+）,治疗反应,抗结核治疗明显好转,抗菌治疗有明显疗效,肺结核空洞与支气管源性肺化脓的鉴别 肺结核空洞支气管源性肺化,42,肺结核空洞与癌性空洞的鉴别,肺结核空洞,癌性空洞,临床症状,可有结核中毒症状及咳嗽，咳痰,常有咳嗽，咳痰，咯血等症状，常伴有杵状指，肺性骨关节病等肺外症状,胸部X线表现,较易形成空洞，洞壁周围有浸润影，常为近偏心溶解或中心溶解,可为厚壁空洞，洞内壁无或少有岛屿样突起,空洞周围有支气管播散灶（腺泡样或树芽样）,瘤体内可呈花瓣样溶解，远偏心或中心溶解,洞壁厚，内壁不光滑呈岛屿样突起,肺瘤界欠光滑，毛刺征（+），分叶征（+）,实验室检查,痰AFB（+）,痰瘤细胞（+）,治疗反应,抗结核治疗有效,抗感染治疗无效或暂时缓解,肺结核空洞与癌性空洞的鉴别肺结核空洞癌性空洞临床症状可有结核,43,肺结核与非结核分枝杆菌性肺病的鉴别（一）,肺结核,非结核分枝杆菌性肺病,临床症状,慢性咳嗽，咳痰，轻重不一，空洞形成后症状加重,症状较轻，较隐蔽,胸部X线表现,1.好发于上叶尖后段及下叶背段,2.多形态病变，活动时片絮状浸润影为主,3.空洞周围常有浸润及支气管播散灶,1.病变较局限，,好发于上叶尖、后、前段、也可广泛分布呈慢纤洞或损毁肺等改变,2.多形态性病变，但,以纤维增殖病变为主，呈结节状，索条状，斑片状，而片絮状浸润较少,3.,胸膜下薄壁空洞多见，空洞周围少浸润,肺结核与非结核分枝杆菌性肺病的鉴别（一）肺结核非结核分枝杆菌,44,肺结核与非结核分枝杆菌性肺病的鉴别（二）,肺结核,非结核分枝杆菌性肺病,治疗反应,初治病人抗结核治疗有效,抗结核治疗疗效欠佳,实验室检查,菌种鉴定为结核分枝杆菌,菌种鉴定为非结核分枝杆菌，,药敏试验证明对一线抗结核药物原发耐药率高,PPD皮试,阳性或强阳性,弱阳性，而对本型PPD抗原反应较强,基础疾病,一般无,有免疫缺陷背景或慢性肺部疾病,肺结核与非结核分枝杆菌性肺病的鉴别（二）肺结核非结核分枝杆菌,45,肺结核空洞与坏死性肉芽肿的鉴别,肺结核空洞,坏死性肉芽,临床症状,可有结核中毒症状及呼吸系症状,除咳嗽，血痰，咯血，胸痛等肺部症状外，,还可有,鼻衄，流涕，咽痛，声哑，血尿，尿蛋白及发热、乏力、贫血、白细胞减少等全身症状,胸部X线表现,好发于上叶尖后段或下叶尖段,一侧或双侧,单发、多发园形致密影，轮廓清晰，,易形成厚壁空洞，内壁不光滑，,“,多发、多形态、多变,”,是其特征性变化。,实验室检查,血抗结核抗体（+）,痰AFB（+）,血cANCA ，pANCA （+）,病理组织学检查有坏死性肉芽肿性血管炎改变,治疗反应,抗结核治疗有效,糖皮质激素及其它免疫抑制剂可短暂缓解,肺结核空洞与坏死性肉芽肿的鉴别肺结核空洞坏死性肉芽临床症状可,46,肺部浸润性病变的可能病因,一、感染性疾病,浸润性肺结核,金黄色葡萄球菌性肺炎,克雷伯肺炎杆菌性肺炎,军团菌性肺炎,支原体肺炎,病毒性肺炎,真菌性肺炎（新型隐球菌性、变应性曲菌病）,吸入性肺炎,二、新生物,肺炎型细支气管肺泡癌,阻塞性肺炎,三、变态反应性,过敏性肺炎,外源性过敏性肺泡炎,肺出血肾炎综合征,肺部浸润性病变的可能病因一、感染性疾病浸润性肺结核金黄色葡萄,47,以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与下列疾病鉴别,肺炎克雷伯杆菌性肺炎,嗜肺军团菌肺炎,支原体肺炎,肺真菌病,支气管源性肺化脓,坏死性肉芽肿,卡氏肺孢子虫肺炎,阿米巴性肺脓肿,阻塞性肺炎,肺炎型肺癌,以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与下列疾病鉴别肺炎克雷伯杆菌,48,肺结核与军团菌肺炎的鉴别,肺结核,军团菌肺炎,临床症状,可有结核中毒症状及呼吸系症状,发热，头痛，肌痛全身不适等,全身症状明显,，并有,咳嗽，咳痰，胸痛，部分病人有恶心，呕吐，腹泻等症状,胸部X线表现,多形态病变,以上叶尖后段为多见,片絮状阴影乃至大叶性实变影，晚期可有空洞，胸腔积液,实验室检查,血抗结核抗体（+）,痰AFB（+）,血抗军团菌抗体增高1：128或前后双份血清有4倍增加,治疗反应,抗结核治疗有效,大环内酯类抗生素并利福平等治疗有效,肺结核与军团菌肺炎的鉴别肺结核军团菌肺炎临床症状可有结核中毒,49,肺结核与支原体肺炎的鉴别,肺结核,支原体肺炎,临床症状,可有结核中毒症状及呼吸系症状,较轻微，也可有不规则发热，,咳嗽等症状,胸部X线表现,好发于上叶尖后段，呈多形态改变,以下肺野多见，上肺野也可见，呈淡薄斑片影,实验室检查,痰AFB（+）,血抗结核抗体（+）,血沉增快,冷凝集试验（+）（1：32）,链球菌MG凝集试验（+）,特异性补体结合试验（+）,血清支原体IgM抗体水平增高,治疗反应,抗结核治疗有效，但肺部病变短期无变化,10-21天后完全吸收,肺结核与支原体肺炎的鉴别肺结核支原体肺炎临床症状可有结核中毒,50,胸腔积液的可能病因,一、感染性疾病,结核性胸膜炎,胸膜放线菌病,肺炎性渗液（parapneumonic effusion）,二、肿瘤性,胸膜间皮细胞瘤,恶性肿瘤胸膜转移,Meig,S综合征,恶性淋巴瘤,三、结缔组织病,风湿性、类风湿性胸膜炎,系统性红斑狼疮,四、其它,乳糜性胸腔积液（包括外伤性）,胆固醇性胸膜炎,全身性疾病所致的漏出性胸腔积液,肺梗塞后渗出液,心脏损伤后综合征（Dressler,S综合征）,腹腔炎症所致的反应性胸腔积液,胸腔积液的可能病因一、感染性疾病 结核性胸膜炎 胸膜放线菌病,51,渗出性与漏出性胸腔积液的鉴别,渗出液,漏出液,比重,1.018,3.0g/dl,500/mm3,0.5,200U,0.6,55mg/dl,55mg/dl,胸液胆固醇/血清胆固醇,0.3,0.3,胸液胆红素/血清胆红素,0.6,0.6,C反应蛋白,30mg/L,2.0,1.018,52,结核性胸液与癌性胸液的鉴别,结核性,癌性,外观,淡黄色（血性占10%）,血性（50%）,PH,7.30,7.40,7.40,铁蛋白,500,g/L,ACE,PACE/SACE1,PACE/SACE 45 U/ml,PADA/SADA,1,45 U/ml,PADA/SADA1,CEA,5 ng/ml,SIL-2R,1247 KU/L,793 KU/L,干扰素,显著增高,2 U/ml,抗结核抗体,（+）,（,）,胸液细胞学,（-）,（+）,结核性胸液与癌性胸液的鉴别结核性癌性外观淡黄色（血性占10%,53,谢 谢！,谢 谢！,54,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,55,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,56,