案例分享护理文书书写存在的问题课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,案例,案例,1,案例1,200年2月16日13点,高知红十字医院的一名,护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患,者右腿部的静脉滴注通路,输液按计划进行。可,是在17日1点10分,护士发现患者呼吸、心跳停,止,究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱,节,大量血液从静脉留置管流出,医护人员立即,将患者移往ICU,但患者终因失血过多死亡。,案例1,2,案例2,2000年3月2日20点,一位患脑神经系统疾患的17岁女性,患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下,2月28日18点,一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水,(用于人工呼吸机加湿器)已用完,便予以更换。可她错,将酒精当作蒸馏水放于患者床下,各班护士每隔2h为患者,用注射器抽吸数十毫升加入加湿器,就这样直到患者出现,发热等感染症状且病情急剧恶化时,一位护士于3月4日23点,才解明原因。此时,时间已过了53h,错误操作也经过了数,名护士之手,加入的酒精约600700ml,由于未能及时采取,酒精中毒治疗措施,患者不幸死亡。,案例2,3,案例3,2000年3月21日,一位死于札幌市中村纪,念医院的患者的死因已被查明。2019年1月13,日早晨,护士在为这位72岁晚期癌症患者经,鼻饲管注入口服抗癌药时,未经鼻饲管注入,而误注入该患者静脉滴注通路,致使患者发,生急性呼吸衰竭,于注药后1h死亡。,案例3,4,案例4,2000年4月9日8点45分神奈川县东海大学,医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半,的女患儿推注口服药液时(共7种药物,溶解,后约5ml的量),同样未经鼻饲管注入,而误,注入患儿的静脉滴注通路,致使患儿于次日,19点29分死亡。,案例4,5,案例5,2000年4月9日,一位死于神户市真星医,院的患者的死因也被确定,2000年1月23日16,点一位76岁的女性患者接受了值班护士为她,进行鼻饲营养处置,可这位护士误将经鼻饲,管注入的营养液400ml,注入了患者的静脉滴,注通路,19点,患者呼吸停止,20点死亡。,案例5,6,案例6,200年4月21日,大阪国立疗养所松江医,院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有,技术操作失误致死人命上诉到地方检查院。,原因是2019年5月20日2点10分,该护士在给,一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏,水时,由于操作失误连结,导致空气不能流,动,患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。,案例6,7,案例7,200年4月22日7点30分,在岛根县有一,个名叫“箩屋”的特别养护老人院,一名职,员在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营,养液时,误将营养液滴入了留置于患者气管,的管道,约1h后护士前来巡视病房,待发现,有误时,营养液已进入患者肺内200ml,当,时立即将患者转往大阪松江市内的医院,截止4月25日患者生命垂危。,案例7,8,案例8,2000年5月10日,在札幌市中村纪念医院,位62岁的脑出血女性患者,由于护士错误,输血而死亡。4月24日17点15分,护士在给该,患者输血前没有注意到这个病房的床位发生,了变化,错误将其他患者备用的“A”型血,液输给了本来是“B”型血的该患者,当这,位护士发现错误时,血液已被输入约50ml,结果该患者因急性肾功能衰竭16之后死亡。,案例8,9,案例9,2000年5月25日,在千叶县县立东金医院,一位患肾脏病的60岁男性患者,和平时一样,从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士错,误连接了透析装置,导致大量空气进入患者,体内(尸检诊断为空气栓塞),该患者于17,时死亡。,案例9,10,案例分享护理文书书写存在的问题课件,11,案例分享护理文书书写存在的问题课件,12,案例分享护理文书书写存在的问题课件,13,案例分享护理文书书写存在的问题课件,14,案例分享护理文书书写存在的问题课件,15,案例分享护理文书书写存在的问题课件,16,案例分享护理文书书写存在的问题课件,17,案例分享护理文书书写存在的问题课件,18,案例分享护理文书书写存在的问题课件,19,案例分享护理文书书写存在的问题课件,20,案例分享护理文书书写存在的问题课件,21,案例分享护理文书书写存在的问题课件,22,案例分享护理文书书写存在的问题课件,23,案例分享护理文书书写存在的问题课件,24,案例分享护理文书书写存在的问题课件,25,案例分享护理文书书写存在的问题课件,26,案例分享护理文书书写存在的问题课件,27,案例分享护理文书书写存在的问题课件,28,案例分享护理文书书写存在的问题课件,29,案例分享护理文书书写存在的问题课件,30,案例分享护理文书书写存在的问题课件,31,案例分享护理文书书写存在的问题课件,32,案例分享护理文书书写存在的问题课件,33,案例分享护理文书书写存在的问题课件,34,案例分享护理文书书写存在的问题课件,35,案例分享护理文书书写存在的问题课件,36,案例分享护理文书书写存在的问题课件,37,案例分享护理文书书写存在的问题课件,38,案例分享护理文书书写存在的问题课件,39,