急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性,心肌梗死,(AMI),发生后缺血性并发症的处理,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,1,急性心肌梗死(AMI) 发生后缺血性并发症的处理急性心肌梗死,目录,一、,AMI,的病理生理机制和缺血性并发症,二、,AMI,的处理原则,三、,ACEI,在,AMI,中的应用,四、各,ACEI,类药物的比较,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,2,目录一、AMI 的病理生理机制和缺血性并发症二、AMI的处,急性心肌梗死的病理生理机制,中华心血管病杂志,2015,年,5,月第,43,卷第,5,期,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,3,急性心肌梗死的病理生理机制中华心血管病杂志2015年5月第4,急性心肌梗死后缺血再灌注损伤,实用药物与临床,2014,年第,17,卷第,8,期,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,4,急性心肌梗死后缺血再灌注损伤实用药物与临床 2014年第17,急性心肌梗死的缺血性并发症,.,1.,王吉耀内科学北京：人民卫生出版社，,2005,286,2. Aissaoui N et al. Eur Heart J 2012,33:2535-2543.,3.,中国实用医药,2015,年,6,月第,10,卷第,18,期,4. Kinn JW et al. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997, 42:151-157,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,5,急性心肌梗死的缺血性并发症.1.王吉耀内科学北京：人民卫,目录,一、,AMI,的,病理生理机制和,缺血性并发症,二、,AMI,的处理原则,三、,ACEI,在,AMI,中的应用,四、各,ACEI,类药物的比较,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,6,目录一、AMI的病理生理机制和缺血性并发症二、AMI的处理,急性心肌梗死的住院期处理,一般治疗：监测（心电、血压和血氧饱和度,),、卧床休息、建立静脉通道、镇痛、吸氧、纠正水、电解质及酸碱平衡失调、饮食和通便等。,再灌注治疗,溶栓治疗,介入治疗,CABG,抗栓治疗,抗血小板治疗：阿司匹林、,P2Y,12,受体抑制剂、血小板糖蛋白,b,IIIa,受体拮抗剂,抗凝治疗：普通肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠、低分子肝素,抗心肌缺血：,受体阻滞剂、硝酸酯类、,其他：,钙拮抗剂、,ACEI,/ARB,、醛固酮受体拮抗剂、他汀类,中华心血管病杂志,2015,年,5,月第,43,卷第,5,期,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,7,急性心肌梗死的住院期处理一般治疗：监测（心电、血压和血氧饱和,冠心病二级预防的“,ABCDE,”原则,Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 970-1062.,Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372.,冠心病二级预防的“ABCDE”原则Braunwald E,AMI,后主要并发症的表现和处理,AMI,并发症,表现,处理,心力衰竭,患者有呼吸困难、咳嗽、咯痰、尿少等,尽早开通梗死血管、限制梗死范围是预防,AMI,后心力衰竭的主要措施。,心律失常,心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿,-,斯综合征，甚至猝死,根据不同的心律失常类型（室性快速心律失常、室上性快速心律失常、缓慢性心律失常）进行针对性治疗,心源性休克及机械性并发症,患者表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏迷，血压下降，收缩压,90mmHg,，或原为高血压患者，血压较原水平下降,30,以上,应在行介入疗法前作辅助药物治疗，包括抗血小板和抗凝，扩容，肾上腺素能药物等。,1.,晋军等,.,急性心肌梗死常见并发症的防治进展心血管病学进展,2011,32(1):67-70,2.,俞永美,.,急诊冠状动脉介入术后心肌缺血再灌注损伤的观察与护理,.,护理与康复,2011,10(11):981-2,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,9,AMI后主要并发症的表现和处理AMI并发症表现处理心力衰竭,目录,一、,AMI,的病理生理机制和缺血性并发症,二、,AMI,的处理原则,三、,ACEI,在,AMI,中的应用,四、各,ACEI,类药物的比较,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,10,目录一、AMI的病理生理机制和缺血性并发症二、AMI的处理,ACEI在急性心梗后的应用,药理机制,临床循证汇总,指南推荐汇总,ACEI的比较：,雷米普利、培哚普利、,贝那普利、福辛普利,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,11,ACEI在急性心梗后的应用药理机制急性心肌梗死发生后的缺血性,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：药理机制,于倩等,.,雷米普利对大鼠心肌缺血再灌注损伤的影响及其机制探讨,中国实验诊断学,2009,13,1501-4,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,12,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：药理机制于倩等. 雷米,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：临床循证汇总,研究名称,研究用药,MI类型,研究结果/结论,SOLVD,1,依那普利,心衰,传统药物治疗基础上联合依那普利明显降低左室射血分数降低心衰患者的死亡率和住院率,SAVE,2,卡托普利,AMI,后合并左心室收缩功能障碍,卡托普利改善生存，减少致残率和死亡率,AIRE,3,雷米普利,AMI,后合并,HF,雷米普利减少全因死亡,TRACE,4,群多普利,AMI,后合并左心室收缩功能障碍,MI,后早期开始,ACEI,治疗可以减少全因死亡、心血管死亡、猝死和严重,HF,的风险,SMILE,5,佐芬普利,前壁,AMI,症状发生后,24h,内,ACEI,组死亡或严重,HF,的发生率降低,34%,，,1,年后随访时的死亡率仍显著低于安慰剂组,CONSENSUS-2,6,依那普利,AMI,后,24h,内,AMI,发病早期（,24 h,内）使用依那普利没有改善,180,天后的患者生存,CCS-1,7,卡托普利,AMI,死后,36 h,内,ACEI,安全有效，减少患者死亡风险（发生,1,个月内，每,1000,例患者减少,5,个死亡事件），且能显著降低长期死亡率,GISSI-3,8,赖诺普利,AMI,症状发生后,24h,内,ACEI,减少全因死亡和严重心室功能不全发生风险，治疗效益至少维持,6,个月,ISIS-4,9,卡托普利,AMI,后,24h,内,卡托普利减少患者死亡率,1.N Engl J Med. 1991 Aug 1;325(5):293-302. 2. N Engl J Med. 1992 Sep 3;327(10):669-77. 3. Lancet, 1993, 342(8875): 821-8 4. N Eng J Med. 1995, 333(25):1670-6 5. N Eng J Med. 1995, 332(2):180-5 6. N Eng J Med. 1992, 337(20):1678-84 7. Lancet, 1995, 345(8951):686-7 8. Lancet, 1994, 343(8906):1115-22 9. Lancet, 1995, 345(8951): 669-85,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,13,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：临床循证汇总研究名称研,AIRE,与,AIREX:,证实了雷米普利对,AMI,患者的持续和长期的作用,研究背景：,80,年代末期,急性心肌梗死,(AMI ),应用溶栓药物、阿司匹林、 -受体阻滞剂治疗,获得很大成绩,存活率明显增加。但仍有相当一部分病人出现严重心力衰竭、再发心肌梗死和死亡。,西方国家全面开展了对,AMI,患者应用,ACEI,的随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验,评价其作用。,开始于,1989,年的,AIRE,和,AIREX,试验是应用雷米普利或安慰剂治疗急性心肌梗死后心力衰竭的随访研究,吴学思,.,雷米普利在急性心肌梗死中的应用,由,AIRE,和,AIREX,研究谈起,.,中国医药导刊,2000,2(2):10-13,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,14,AIRE与AIREX:证实了雷米普利对AMI患者的持续和长,AIRE解读,患者人群：,心梗后心衰,(N=2006),研究药物：,雷米普利,vs.,安慰剂,随访时间：,15,个月,研究结果：,全因死亡下降,27% (P=0.002),，,次要终点,(,死亡,/,重度顽固性心衰,/MI/,卒中,),下降,19% (P=0.008),Lancet. 1993 Oct 2;342(8875):821-8.,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,15,AIRE解读患者人群：心梗后心衰(N=2006)Lancet,AIREX解读,研究方法：,AIREX,是关于,AIRE,研究的延伸研究,观察在英国入选的全部全部,603,名患者的远期生存情况,其随访期至少,42,个月,平均,59,个月,评价雷米普利对于生存率的长期影响。,研究结果,&,意义：,Lancet 1997; 349: 149397,AIREX,研究结果证实了早期观察结果,即对,AMI,有心衰临床证据的患者,雷米普利治疗具有长期的效益。,由于绝对生存率提高,11.4%,估计每用雷米普利治疗,9,名患者可增加,1,名患者生存,5,年。,累积生存率（,%,）,时间（年）,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,16,AIREX解读研究方法：AIREX是关于AIRE研究的延伸研,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：指南推荐汇总,指南,发表期刊,推荐内容,推荐等级,2007 ACC/AHA,UA/NSTEMI,指南,1,JACC,伴有肺充血或,LVEF,低于,0.40,的,UA/ACEI,患者，除非有低血压或已知禁忌症，否则都应该应该在,24 h,内口服,ACEI,I,2007,ACC/AHA,稳定性心绞痛指南,2,JACC,对于,LVEF40%,的患者、合并高血压、糖尿病或慢性肾病的稳定性心绞痛患者，除非有禁忌症，否则,ACEI,都应该作为起始治疗并持续应用,I,2011,AHA/ACCF,冠心病二级防御,3,JACC,对于,LVEF40%,、合并高血压、糖尿病或慢性肾病的冠脉和其他粥样硬化血管疾病患者，除非有禁忌症，否则,ACEI,都应该作为起始治疗并持续应用,I,除上述患者外，在其他患者中使用,ACEI,同样是合理的,II,a,1.,ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction 2. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina 3. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update A Guideline From the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,17,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：指南推荐汇总指南发表期,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：指南推荐汇总,指南,发表期刊,推荐内容,推荐等级,2013 ACCF/AHA STEMI指南,1,JACC,前壁心梗，心衰，或左室射血分数（,LVEF),低于,0.40,的,STEMI,病人在,24,小时内要给,ACEI,，除非有禁忌证。,I,2014 AHA/ACC NSTEMI指南,2,JACC,除非有禁忌症，所有,LVEF,低于,0.40,以及伴有高血压、糖尿病，或稳定的慢性肾病的非,ST,段抬高急性冠脉综合征患者应该尽早和长期使用,ACEI,I,2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南,3,European Heart Journal,所有冠心病伴有心衰、高血压或者糖尿病的患者均推荐使用,ACEI,I,2015 ESC NSTE-ACS指南,4,European Heart Journal,ACEI,推荐用于,LVEF40%,的患者，用以降低死亡、复发,MI,、心衰入院风险,I,1.,Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Jul 1;82(1):E1-27.,2. Amsterdam EA,; ACC/AHA Task Force Members.,JACC. 2014,64(24):e139-22 3. Stephan Windecker et al.Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619. 4. Eur Heart J. 2015 Aug 29.,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,18,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：指南推荐汇总指南发表期,目录,一、,ACS,的病理生理机制和缺血性并发症,二、,ACS,的处理原则,三、,ACEI,在急性心肌梗死中的应用,四、各,ACEI,类药物的比较,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,19,目录一、ACS的病理生理机制和缺血性并发症二、ACS的处理,ACEI的比较：,雷米普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利,雷米普利,培哚普利,贝那普利,福辛普利,药理学及药代动力学特性,半衰期,(h),13-17,3-10,11,12,谷峰比,(T/P,%),50-63,35,40,64,生物利用度,50-60%,80%,28%,36%,不同人群循证证据,高血压,CARE,CTAF-2,CONTROL,NCT00051389,稳定性冠心病,HOPE,；,SECURE;,APRES,EUROPA,PHYLLIS,急性冠脉综合症,MITRA-PLUS,FAMIS,心衰,AIRE,PRECARDIA,退伍军人研究,糖尿病,MICRO-HOPE;,DREAM,EUROPA-PERSUADE,ACCORD,肾病,PEACE,研究肾功能亚组,EUROPA,研究肾功能亚组,卒中,PEACE,研究亚组,血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用国专家共识,2015,年,5,月,16,日修订版,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,20,ACEI的比较：雷米普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利雷米,高血压,心力衰竭,非糖尿病肾病患者,降低心梗、卒中和心血管原因死亡的风险,雷米普利,1,（急性心梗后出现的轻,中度心衰）,培哚普利,2,贝那普利,3,福辛普利,4,ACEI的适应症比较：,雷米普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利,1.,雷米普利说明书,2.,培哚普利说明书,3.,贝那普利说明书,4.,福辛普利说明书,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,21,高血压心力衰竭非糖尿病肾病患者降低心梗、卒中和心血管原因死亡,雷米普利,和,其他ACEI类药物的,相比,雷米普利具有较高的组织亲和力,雷米普利具有肾脏、肠道双排泄途径,显著,降低心血管事件,风险,降低糖尿病风险,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,22,雷米普利和其他ACEI类药物的相比雷米普利具有较高的组织亲和,雷米普利具有较高的组织亲和力,雷米普利：高组织亲和力、更强抑制靶器官组织,ACE,、更强脏器保护,动物模型口服培哚普利、雷米普利和依那普利,(10mg/Kg/d),4,周后，各种组织脏器,ACE,抑制的百分比,喹那普利,贝那普利,雷米普利,培哚普利,赖诺普利,依那普利,福辛普利,卡托普利,高,低,组织亲和力,培哚普利,雷米普利,依那普利,心脏,肾脏,肾上腺,主动脉,0,50,100,组织,ACE,抑制率,%,Moursi M et al. J Hypertension 4 (Suppl 3) :S495-498,Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L20L,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,23,雷米普利具有较高的组织亲和力雷米普利：高组织亲和力、更强抑制,雷米普利具有肾脏、肠道双排泄途径,大多数ACEI经肾脏排泄，因此当肾功能不全时必须减少药物摄入量。,雷米普利既可经肾脏排泄，又可经肠道排泄。双途径排泄药物在肾功能不全时不易产生药物蓄积。,林淑珍,.,几种血管紧张素转换酶抑制剂的比较和正确选用,海峡药学,2006,年,5,期,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,24,雷米普利具有肾脏、肠道双排泄途径林淑珍. 几种血管紧张素转换,雷米普利在临床相关终点方面具有可靠的疗效，尤其表现在降低心血管事件方面,SOJA系统（,System of Objectified Judgement Analysis),，它设计了对所评价药品组的一系列合理的选择标准，综合评价了药物的适应症个数、生物利用度、疗效、副作用、服药频率等参数，,结果表明,众多,ACEI,类药物中，雷米普利的得分最高，而其主要原因在于雷米普利在临床相关终点方面据具有可靠的疗效，如心血管相关发病率和死亡率,Edgar L et al. ACE inhibitors for the treatment of hypertension drug selection by means of the SOJA method. Rev Recent Clin Trials. 2011 Jan;6(1):69-93.,心梗,死亡率高风险,发病率高风险,糖尿病,非糖尿病,高血压,得分,ACEI,类药物临床终点疗效总结表,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,25,雷米普利在临床相关终点方面具有可靠的疗效，尤其表现在降低心血,雷米普利可显著降低糖尿病风险,MICRO HOPE研究专门针对HOPE研究中,患有,糖尿病,的,人群进行了亚组分析，结果表明，雷米普利应用于糖尿病患者中对,降低,心血管事件,风险,和肾,功能损害,均有,作用,，且超过血压下降带来的获益,Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy,主要终点,全因死亡率,复合主要终点包括心梗、中风或心血管死亡,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,26,雷米普利可显著降低糖尿病风险MICRO HOPE研究专门针对,AMI后患者使用雷米普利的用药指导：如何进行剂量滴定？,2013 NICE,指南指出,ACEI,需要在患者出院前在短时间间隔内（比如每,12,至,24,小时）增加剂量，直至达到最大耐受剂量或靶剂量。如果住院期间未能达到，剂量滴定则需要在出院后的,4,至,6,周内完成。,2013 ACCF/AHA STEMI,指南明确规定了雷米普利的具体使用剂量：,雷米普利：,2.5 mg 2,次,/d,作为开始剂量，滴定至,5 mg 2,次,/d,，,以患者能耐受为度,1. NICE. MI secondary prevention: secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction. CG172. November 2013.,2. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Jul 1;82(1):E1-27.,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,27,AMI后患者使用雷米普利的用药指导：如何进行剂量滴定？201,总结,急性心肌梗死后缺血性并发症发生率高,ACEI,类药物是,AMI,后二级预防的基石,ACEI,在冠心病患者急性心梗后的应用，具有广泛的临床证据支持，且得到了国际上诸多权威指南的一致推荐,相比其他,ACEI,类药物，雷米普利具有较高的组织亲和力、具有肾脏、肠道双排泄途径，且在降低心血管事件、肾保护和降低糖尿病风险方面具有优势,急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理,28,总结急性心肌梗死后缺血性并发症发生率高急性心肌梗死发生后的缺,