鼻咽癌的放射治疗技术课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/30,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,#,单击此处编辑母版标题样式,鼻咽癌概述,鼻咽癌,（,Nasopharyngeal carcinoma,NPC,）是我国最为常见的头颈部恶性肿瘤,。,大约,90%,以上都是低分化鳞癌，其次为高分化鳞癌和未分化癌，腺癌和囊腺癌等则少见。,因其病理分化差，故颈部淋巴结转移率较高，就诊时约,80%,患者都伴有颈部淋巴结肿大。,鼻咽癌的主要根治性治疗手段为放射治疗，放疗后五年生存率超过,50%,。,鼻咽癌概述鼻咽癌（Nasopharyngeal carcin,1,鼻咽癌放疗需要解决的问题,照哪里？,1,怎么照？,2,照多少？,3,如何保证照准了？,4,鼻咽癌放疗需要解决的问题照哪里？1怎么照？2照多少？3如何保,2,鼻咽腔解剖,鼻咽腔,(nasopharynx),是位于鼻腔后部，口咽上方的近似六面体腔隙。分顶、顶后壁、两侧壁、前壁及底壁。其前界为后鼻孔，上界为蝶骨体，后界为斜坡和第,1,、,2,颈椎，下界为软腭，两侧壁由耳咽管及其周围的软组织构成。,在其侧壁正对下鼻甲后方，有一咽鼓管咽口,(pharyngeal opening of auditory tube),，通中耳鼓室。在咽鼓管咽口前、上、后方有弧形的隆起称咽鼓管圆枕,(tubal torus),。咽鼓管圆枕的后方与咽后壁之间的纵形深窝，称咽隐窝,(pharyngeal recess),，是鼻咽癌的好发部位。,鼻咽腔解剖 鼻咽腔(nasopharynx)是位于,3,鼻咽癌照射范围,局部原发灶：,浸润广泛，常超越鼻咽腔而侵及咽旁间隙、颅底、软腭、口咽、颈椎。,结论,：需要照射,局部原发灶,和,颈部淋巴引流区,颈部淋巴引流区：,常见转移到颈深上淋巴结和颈后淋巴结，向下引流入下颈和锁骨上淋巴结。,N,0,患者颈部有,38%,复发几率。,鼻咽癌照射范围局部原发灶： 浸润广泛，常超越鼻咽腔而侵及咽旁,4,鼻咽癌放疗体位及其固定,体位：一般取正中仰卧位，头平架，,C,形枕，头部自然后仰，头颈肩膜固定。以保证病人治疗过程中的精确性和重复性。,鼻咽癌放疗体位及其固定体位：一般取正中仰卧位，头平架，C形枕,5,鼻咽癌照射方式,常规照射（普照）,三维适形调强放射治疗（,IMRT,）,鼻咽癌照射方式,6,鼻咽癌照射方式,鼻咽癌的常规照射,鼻咽癌照射方式,7,常规放疗原则,能量选择,原发灶：,Co,60,射线或,4-8MV,加速器,X,射线,颈部淋巴结和颈部转移灶：第一阶段用,Co60,射线或,4-8MV,加速器,X,射线，第二，第三阶段可用电子线加量。,常规放疗原则能量选择,8,常规放疗原则,2,.,放疗射野,射野原则,“小而不漏”，最大限度的包括肿瘤组织，最少范围的损伤正常组织。,尽量不要在一个肿块上分野。,两个相邻照射野之间，不应存在剂量重叠和漏射区域。,常规放疗原则2.放疗射野,9,常规放疗原则,常用照射野,面颈联合野,原发肿瘤照射范围：耳前野,颈部淋巴引流区照射范围：颈部切线野,常规放疗原则常用照射野,10,常规放疗原则,放疗剂量,鼻咽部：根治剂量,:60-70Gy/6-7w,姑息剂量：,30-50Gy/3-5w,颈部淋巴引流区：根治剂量：,60-80Gy/6-8w,预防剂量：,50-55Gy/5-6w,颅底：若颅底有骨质破坏或颅神经受侵，根治量完成后应缩野追加,15-20Gy/1.5-2w,常规放疗原则放疗剂量,11,常规放疗方案,常规照射可分为三个阶段：,第一段 左右对穿面颈联合野,+,下颈切线野,6MV X,射线照射,36-40Gy/18-20F,常规放疗方案常规照射可分为三个阶段：,12,常规放疗方案,（,第一阶段）,270,照射野,BEV,90,照射野,BEV,常规放疗方案（第一阶段）270照射野BEV90照射野BE,13,面颈联合野一般采用,90,度和,270,度等中心对穿照射。射野上界：颅底线 。下界：环状软骨水平。前界：鼻腔有转移，应包括整个鼻腔并避开眼球，无转移者应将前界放至鼻中隔二分之一处，以硬腭为界避开牙齿。后界：颈部皮肤后缘。,面颈联合野一般采用90度和270度等中心对穿照射。射野上界：,14,常规放疗方案,（第一阶段）,0,下颈切线野,BEV,下颈切线野：一般与面颈联合野无缝连接。使用单一照射野源皮距,0,垂直照射。上界：环状软骨水平。下界：锁骨下缘。两侧界：位于肩锁关节内侧缘（避开肩锁关节），中央挡铅三公分来遮挡脊髓。,常规放疗方案（第一阶段）0下颈切线野BEV下颈切线野：一般,15,常规放疗方案,（第一阶段）,左右对穿等剂量曲线剂量分布,常规放疗方案（第一阶段）左右对穿等剂量曲线剂量分布,16,此过程在定位模拟机上进行。,两侧界：位于肩锁关节内侧缘（避开肩锁关节），中央挡铅三公分来遮挡脊髓。,靶区内剂量能按处方剂量要求分别,缩野照射放疗前的CTV区域，原发灶采用6MV X射线追加到70-80Gy；,面颈联合野后界前移避开脑干和脊髓，其他边界 与第一段相同；,姑息剂量：30-50Gy/3-5w,通过人工调整参数，计划系统会自动优化出各个射野内的剂量强度分布。,常规放疗方案（第一阶段）,靶区内剂量能按处方剂量要求分别,但是限制条件太苛刻，计划结果将很难达到。,原发肿瘤照射范围：耳前野,姑息剂量：30-50Gy/3-5w,后上颈部采用9-12MeV电子线照射；,高剂量区剂量分布基本和靶区三维形状一致,常规放疗方案（第二段）,90电子线照射BEV,下颈切线野边界一般不变，但最好移动上界，改为其他位置，以避免出现剂量重叠区域或漏照区域一直在此。,在其侧壁正对下鼻甲后方，有一咽鼓管咽口(pharyngeal opening of auditory tube)，通中耳鼓室。,THE END,N0患者颈部有38%复发几率。,常规放疗方案,（第一阶段）,下颈切线野等剂量曲线分布,此过程在定位模拟机上进行。常规放疗方案（第一阶段）下颈切线野,17,常规放疗方案,第二段,面颈联合野后界前移避开脑干和脊髓，其他边界 与第一段相同；,后上颈部采用,9-12MeV,电子线照射；,下颈切线野与第一段相同；,总量照射,10-14Gy/5-7F,常规放疗方案第二段,18,常规放疗方案,（第二段）,270,面颈联合野缩野后,BEV,270,电子线照射,BEV,常规放疗方案（第二段）270面颈联合野缩野后BEV270,19,常规放疗方案,（第二段）,90,面颈联合野缩野后,BEV,90,电子线照射,BEV,常规放疗方案（第二段）90面颈联合野缩野后BEV90电子,20,常规放疗方案,（第二段）,下颈切线野边界一般不变，但最好移动上界，改为其他位置，以避免出现剂量重叠区域或漏照区域一直在此。,常规放疗方案（第二段）下颈切线野边界一般不变，但最好移动上界,21,常规放疗方案,（第二段）,第二段治疗等剂量曲线分布,常规放疗方案（第二段）第二段治疗等剂量曲线分布,22,常规放疗方案,第三段,缩野照射放疗前的,CTV,区域，原发灶采用,6MV X,射线追加到,70-80Gy,；,颈部淋巴结采用电子线适形野垂直照射追加到,60-70Gy,。若为,N,0,患者可不再照射。,常规放疗方案第三段,23,常规放疗方案,（第三段）,第三段治疗,BEV,常规放疗方案（第三段）第三段治疗BEV,24,常规放疗方案,（第三段）,第三段治疗等剂量曲线分布,常规放疗方案（第三段）第三段治疗等剂量曲线分布,25,鼻咽癌常规放疗缺陷,高剂量照射体积过大,靶区内剂量分布不均匀,靶区剂量难以提高而影响局部控制率增加,相邻野间的衔接处有剂量重叠或剂量脱漏,正常组织和危及器官受量过高,早、晚期组织反应明显,鼻咽癌常规放疗缺陷高剂量照射体积过大,26,90电子线照射BEV,相邻野间的衔接处有剂量重叠或剂量脱漏,270电子线照射BEV,但是限制条件太苛刻，计划结果将很难达到。,缩野照射放疗前的CTV区域，原发灶采用6MV X射线追加到70-80Gy；,若为N0患者可不再照射。,90面颈联合野缩野后BEV,常规放疗方案（第二段）,通过人工调整参数，计划系统会自动优化出各个射野内的剂量强度分布。,第一段 左右对穿面颈联合野+下颈切线野,鼻咽癌首程根治性放疗的调强计划,下颈切线野与第一段相同；,三维适形调强放射治疗（IMRT）,三维适形调强放射治疗（IMRT）,这种剂量分布和计划者给定的剂量限制条件有很大关系。,常规放疗方案（第二段）,三维适形调强放射治疗（IMRT）,常规放疗方案（第一阶段）,使用单一照射野源皮距0垂直照射。,总量照射10-14Gy/5-7F,鼻咽癌照射方式,鼻咽癌是,IMRT,治疗的理想对象,鼻咽癌治疗以放射治疗为主,大体肿瘤形状极不规则,周围危及器官（,OAR,）多，且与靶区的解剖关系重叠或交叉,不同大体靶区内所需控制剂量有差异,治疗位置固定好，器官动度小,生存期长，生活质量应予提高,90电子线照射BEV鼻咽癌照射方式 鼻咽,27,鼻咽癌照射方式,鼻咽癌,IMRT,治疗的优势,高剂量区剂量分布基本和靶区三维形状一致,靶区内剂量能按处方剂量要求分别,有效提高放射治疗增益比,-,物理效应、生物效应,提高肿瘤局部控制率、生存率,改善患者生存治疗,鼻咽癌照射方式 鼻咽癌IMRT治疗的优势,28,鼻咽癌照射方式,三维适形调强放射治疗,(IMRT),鼻咽癌照射方式,29,IMRT,流程,CT,定位,靶区勾画,逆向,计划设计,治疗,复位,计划验证,IMRT流程CT定位靶区勾画逆向治疗复位计划验证,30,IMRT,鼻咽癌首程根治性放疗的调强计划,主流照射方式是采用,SIB,（,Simutaneous Intergrate Boots,同期加量调强放射治疗,),的照射方式：把原发灶、肿大淋巴结和颈部预防性照射区作为不用的靶区，同时给予不同剂量的照射。根据靶区形状、大小与临近重要器官的位置关系采用共面或非共面照射，一般设置,7-9,个固定适形野。所设的固定适形野可以等角度分布，也可以根据淋巴结的走向有所改变。,IMRT 鼻咽癌首程根治性放疗的调强计划,31,IMRT,IMRT7,野设计,IMRT9,野设计,IMRTIMRT7野设计IMRT9野设计,32,IMRT,逆向调强的方式就是先给肿瘤和重要器官的剂量限制条件。例如原发灶和肿大淋巴结剂量要达到,65-75Gy,，,颈部预防性淋巴结要达到,50-55Gy,。患侧腮腺的平均剂量要小于,28Gy,，健侧的要小于,26Gy,，晶体要小于,8Gy,，眼球和视神经要小于,45Gy,，脑干小于,45Gy,，眼球小于,42Gy,等,。,将这些条件带入计划系统。,IMRT逆向调强的方式就是先给肿瘤和重要器官的剂量限制条件。,33,IMRT,IMRT,34,IMRT,通过人工调整参数，计划系统会自动优化出各个射野内的剂量强度分布。,IMRT通过人工调整参数，计划系统会自动优化出各个射野内的剂,35,IMRT,计划系统会自动将这些剂量强度分布转化为,MLC,，也就是子野,。,转化后再通过大量计算得到各个子野,MU,。,这种剂量分布和计划者给定的剂量限制条件有很大关系,。,如果计划结果不满意，可以通过修改射野方向，限制条件等反复优化。但是限制条件太苛刻，计划结果将很难达到,。,IMRT计划系统会自动将这些剂量强度分布转化为MLC，也就是,36,面颈联合野后界前移避开脑干和脊髓，其他边界 与第一段相同；,不同大体靶区内所需控制剂量有差异,在咽鼓管咽口前、上、后方有弧形的隆起称咽鼓管圆枕(tubal torus)。,常规放疗方案（第一阶段）,90面颈联合野缩野后BEV,面颈联合野一般采用90度和270度等中心对穿照射。,使用单一照射野源皮距0垂直照射。,90电子线照射BEV,局部原发灶： 浸润广泛，常超越鼻咽腔而侵及咽旁间隙、颅底、软腭、口咽、颈椎。,面颈联合野一般采用90度和270度等中心对穿照射。,两侧界：位于肩锁关节内侧缘（避开肩锁关节），中央挡铅三公分来遮挡脊髓。,IMRT等剂量曲线分布涂抹方式显示,前界：鼻腔有转移，应包括整个鼻腔并避开眼球，无转移者应将前界放至鼻中隔二分之一处，以硬腭为界避开牙齿。,常规放疗方案（第一阶段）,通过人工调整参数，计划系统会自动优化出各个射野内的剂量强度分布。,常规放疗方案（第二段）,三维适形调强放射治疗（IMRT）,如果计划结果不满意，可以通过修改射野方向，限制条件等反复优化。,常规放疗方案（第二段）,左右对穿等剂量曲线剂量分布,IMRT,与常规放疗对比,常规放疗等剂量曲线分布涂抹方式显示,面颈联合野后界前移避开脑干和脊髓，其他边界 与第一段相同；,37,IMRT,与常规放疗对比,IMRT,等剂量曲线分布涂抹方式显示,IMRT与常规放疗对比IMRT等剂量曲线分布涂抹方式显示,38,鼻咽癌放射治疗,QA,验证,常规放疗需要摄取验证片，验证勾画靶区是否和照射靶区一致,。,此过程在定位模拟机上进行,。,IMRT,需要验证计划通过率，一般来说使用伽马分析法，,3mm 3%,的通过率要达到,90%,以上才可使用，另外也需要摄取靶区验证片,。,鼻咽癌放射治疗QA验证常规放疗需要摄取验证片，验证勾画靶区是,39,THE END,40,鼻咽癌照射方式,常规照射（普照）,三维适形调强放射治疗（,IMRT,）,鼻咽癌照射方式,41,鼻咽癌照射方式,常规照射（普照）,三维适形调强放射治疗（,IMRT,）,鼻咽癌照射方式,42,常规放疗方案,（第一阶段）,左右对穿等剂量曲线剂量分布,常规放疗方案（第一阶段）左右对穿等剂量曲线剂量分布,43,常规放疗方案,（第二段）,90,面颈联合野缩野后,BEV,90,电子线照射,BEV,常规放疗方案（第二段）90面颈联合野缩野后BEV90电子,44,常规放疗方案,（第二段）,下颈切线野边界一般不变，但最好移动上界，改为其他位置，以避免出现剂量重叠区域或漏照区域一直在此。,常规放疗方案（第二段）下颈切线野边界一般不变，但最好移动上界,45,鼻咽癌照射方式,鼻咽癌,IMRT,治疗的优势,高剂量区剂量分布基本和靶区三维形状一致,靶区内剂量能按处方剂量要求分别,有效提高放射治疗增益比,-,物理效应、生物效应,提高肿瘤局部控制率、生存率,改善患者生存治疗,鼻咽癌照射方式 鼻咽癌IMRT治疗的优势,46,常规放疗方案（第一阶段）,缩野照射放疗前的CTV区域，原发灶采用6MV X射线追加到70-80Gy；,前界：鼻腔有转移，应包括整个鼻腔并避开眼球，无转移者应将前界放至鼻中隔二分之一处，以硬腭为界避开牙齿。,前界：鼻腔有转移，应包括整个鼻腔并避开眼球，无转移者应将前界放至鼻中隔二分之一处，以硬腭为界避开牙齿。,转化后再通过大量计算得到各个子野MU。,后上颈部采用9-12MeV电子线照射；,总量照射10-14Gy/5-7F,常规放疗方案（第一阶段）,原发肿瘤照射范围：耳前野,鼻咽癌首程根治性放疗的调强计划,颅底：若颅底有骨质破坏或颅神经受侵，根治量完成后应缩野追加15-20Gy/1.,如果计划结果不满意，可以通过修改射野方向，限制条件等反复优化。,局部原发灶： 浸润广泛，常超越鼻咽腔而侵及咽旁间隙、颅底、软腭、口咽、颈椎。,下颈切线野边界一般不变，但最好移动上界，改为其他位置，以避免出现剂量重叠区域或漏照区域一直在此。,IMRT等剂量曲线分布涂抹方式显示,通过人工调整参数，计划系统会自动优化出各个射野内的剂量强度分布。,逆向调强的方式就是先给肿瘤和重要器官的剂量限制条件。,下颈切线野等剂量曲线分布,90电子线照射BEV,不同大体靶区内所需控制剂量有差异,IMRT,通过人工调整参数，计划系统会自动优化出各个射野内的剂量强度分布。,常规放疗方案（第一阶段）IMRT通过人工调整参数，计划系统会,47,在其侧壁正对下鼻甲后方，有一咽鼓管咽口(pharyngeal opening of auditory tube)，通中耳鼓室。,第一段 左右对穿面颈联合野+下颈切线野,鼻咽癌IMRT治疗的优势,三维适形调强放射治疗（IMRT）,下颈切线野边界一般不变，但最好移动上界，改为其他位置，以避免出现剂量重叠区域或漏照区域一直在此。,不同大体靶区内所需控制剂量有差异,下颈切线野边界一般不变，但最好移动上界，改为其他位置，以避免出现剂量重叠区域或漏照区域一直在此。,常规放疗方案（第二段）,周围危及器官（OAR）多，且与靶区的解剖关系重叠或交叉,IMRT等剂量曲线分布涂抹方式显示,原发肿瘤照射范围：耳前野,缩野照射放疗前的CTV区域，原发灶采用6MV X射线追加到70-80Gy；,靶区内剂量能按处方剂量要求分别,在咽鼓管咽口前、上、后方有弧形的隆起称咽鼓管圆枕(tubal torus)。,高剂量区剂量分布基本和靶区三维形状一致,在咽鼓管咽口前、上、后方有弧形的隆起称咽鼓管圆枕(tubal torus)。,使用单一照射野源皮距0垂直照射。,预防剂量：50-55Gy/5-6w,鼻咽癌的常规照射,常规照射可分为三个阶段：,鼻咽癌首程根治性放疗的调强计划,常规放疗方案（第一阶段）,通过人工调整参数，计划系统会自动优化出各个射野内的剂量强度分布。,靶区内剂量能按处方剂量要求分别,在咽鼓管咽口前、上、后方有弧形的隆起称咽鼓管圆枕(tubal torus)。,常规放疗方案（第一阶段）,后上颈部采用9-12MeV电子线照射；,第三段治疗等剂量曲线分布,使用单一照射野源皮距0垂直照射。,在咽鼓管咽口前、上、后方有弧形的隆起称咽鼓管圆枕(tubal torus)。,三维适形调强放射治疗（IMRT）,面颈联合野后界前移避开脑干和脊髓，其他边界 与第一段相同；,通过人工调整参数，计划系统会自动优化出各个射野内的剂量强度分布。,在咽鼓管咽口前、上、后方有弧形的隆起称咽鼓管圆枕(tubal torus)。,所设的固定适形野可以等角度分布，也可以根据淋巴结的走向有所改变。,常规放疗方案（第二段）,90电子线照射BEV,左右对穿等剂量曲线剂量分布,常规放疗等剂量曲线分布涂抹方式显示,IMRT,与常规放疗对比,IMRT,等剂量曲线分布涂抹方式显示,在其侧壁正对下鼻甲后方，有一咽鼓管咽口(pharyngea,48,