昏迷的诊断思路及处理医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,PPT,学习交流,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,昏迷的诊断思路及处理,1,PPT,学习交流,昏迷的诊断思路及处理1PPT学习交流,了解昏迷的病因和发病机理；,熟悉昏迷的概念及临床表现；,掌握昏迷病人的识别、急救、转诊,和注意事项。,【,要 求,】,2,PPT,学习交流,了解昏迷的病因和发病机理；【要 求】2PPT学习交流,【,意识概念,】,意识：中枢神经系统对内、外环境,中的刺激所作出的有意义的,应答能力。,包括：意识内容、觉醒状态。,3,PPT,学习交流,【意识概念】 意识：中枢神经系统对内、外环境3PPT学习交流,【,意识概念,】,意,识,意识,内,容,觉醒状态,大脑皮质功能活动,记忆、思维、定向力、情感、,视、听、语言和复杂运动。,脑干网状上行激活系统,维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态。,4,PPT,学习交流,【意识概念】意识觉醒状态大脑皮质功能活动脑干网状上行激活系统,反射弧：,【,反射弧概念,】,实现反射活动的神经结构。,由感受器、传入神经、神,经中枢、传出神经、效应,器组成。,5,PPT,学习交流,反射弧：【反射弧概念】 实现反射活动的神经结构。5PP,是最严重的意识障碍；,对外界各种刺激无意识反应，,不能被唤醒；,无目的自主活动。,【,昏迷的概念,】,6,PPT,学习交流,是最严重的意识障碍；【昏迷的概念】6PPT学习交流,严重的意识障碍；,随意运动丧失；,对外界刺激失去正常反应；,运动、感觉和反射,功能障碍。,【,昏迷的特征,】,7,PPT,学习交流,严重的意识障碍；【昏迷的特征】7PPT学习交流,意,识,障,碍,觉醒障碍,意识内容的障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,重度,昏迷,意识混浊,精神错乱,谵妄状态,极重度,昏迷,【,临床特点与识别,】,8,PPT,学习交流,意觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷 重度昏,觉,醒,障,碍,嗜睡,昏睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,重度昏迷,病理性睡眠过多过深,各种刺激能被唤醒,能正确回答和做出各种反应,刺激停止后即入睡,处于熟睡状态，不易唤醒,持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避,可作简短而模糊的回答,很快又再入睡,极重度昏迷,【,临床特点与识别,】,9,PPT,学习交流,觉嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷 重度昏迷病理性睡眠过多过深处,昏,迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意识大部分丧失，无自主运动；,对声、光刺激无反应；,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退,缩等防御反应；,角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、,吞咽反射等存在。,对周围事物及各种刺激均无反应；,对于剧烈刺激或可出现防御反射；,角膜反射减弱；,瞳孔对光反射迟钝；,眼球无运动。,全身肌肉松弛；,对各种刺激全无反应；,深、浅反射均消失。,【,临床特点与识别,】,10,PPT,学习交流,昏轻度昏迷中度昏迷 深度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动,脑死亡诊断标准：,脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。,临床判断：,深昏迷；,脑干反射全部消失；,无自主呼吸。,【,临床特点与识别,】,11,PPT,学习交流,脑死亡诊断标准：【临床特点与识别】11PPT学习交,【,识 别,】,识,别,思,路,一、,病史,二、,昏迷程度的判断,三、,病因诊断,四,、鉴别诊断,12,PPT,学习交流,【识 别】识一、病史12PPT学习交流,起病形式,首发症状,伴随症状,现场环境调查,工作生活情况,过去史,【,病 史,】,详细了解病史,13,PPT,学习交流,起病形式【病 史】详细了解病史13PPT学习交流,起 病 形 式,突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者：,急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、阿,-,斯综合征、严重颅脑外伤等。,缓慢起病，逐渐加重：,颅内占位性病变、中枢感染、,中毒或代谢性脑病等。,【,昏迷快速判断,】,14,PPT,学习交流,起 病 形 式突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者：缓慢起病，,首,发,症,状,以剧烈头痛起病者：,蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。,以高热起病者：,感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等。,以早期表现为精神症状者：,脑炎、中毒、颅内占位病变等。,以眩晕或头晕为首发症状者：,脑血管疾病、颅内占位病变等。,【,昏迷快速判断,】,15,PPT,学习交流,首以剧烈头痛起病者：以高热起病者：以早期表现为精神症状者：,了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况，寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激因素。,工,作,生,活,情,况,【,昏迷快速判断,】,16,PPT,学习交流,了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况，寻找可能,【,昏迷快速判断,】,立即昏迷：,脑震荡、脑挫裂伤,外伤后：,有中间清醒期：,硬膜外血肿,数日,/,月后昏迷：,慢性硬膜下血肿,高血压：,高血压脑病、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血,糖尿病：,酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷,肾病：,尿毒症昏迷、低盐综合征（利尿剂应用）,既 往 史,17,PPT,学习交流,【昏迷快速判断】 立即昏迷：脑震荡、脑挫裂,【,昏迷快速判断,】,心脏病：,心肌梗死、阿,-,斯综合征、脑栓塞,肝脏病：,肝性昏迷、门脉性脑病,慢性肺病：,肺性脑病,肿瘤：,脑转移、癌性神经病,耳鼻感染：,脑脓肿、脑膜炎、脑炎,内分泌病：,垂体危象、肾上腺皮质危象、甲亢危象、,甲状腺功能减退症危象,既 往 史,18,PPT,学习交流,【昏迷快速判断】心脏病：心肌梗死、阿-斯综合征、脑栓塞既,【,昏迷快速判断,】,氨臭味：,尿毒症,肝臭味：,肝性脑病,烂,苹果味：,糖尿病酮症酸中毒,大蒜味：,有机磷农药中毒,酒味：,酒精中毒,呼 吸 气 味,19,PPT,学习交流,【昏迷快速判断】氨臭味：尿毒症 呼 吸 气 味19PPT,【,昏迷快速判断,】,肌肉颤搐：,尿毒症、肺性脑病,扑翼样震颤：,肝性脑病、肺性脑病,阵发性抽搐,：,CO,中毒、阿托品等药中毒,癫痫发作：,高血压脑病、脑出血、颅脑损伤,舞蹈样动作：,风湿性脑病,不随意运动的诊断,20,PPT,学习交流,【昏迷快速判断】肌肉颤搐：尿毒症、肺性脑病 不随意运动的诊断,【,昏迷快速判断,】,口唇樱桃红：,CO,中毒,呼气大蒜味：,有机磷农药中毒,低体温、低血压,：,镇静药物中毒,瞳孔缩小：,有机磷农药中毒、镇静药物中毒,瞳孔散大：,阿托品中毒,中毒性疾病体征特点,21,PPT,学习交流,【昏迷快速判断】口唇樱桃红：CO中毒 中毒性疾病体征特点21,心源性昏迷严重心衰、心律失常、心源性休克；,肺源性昏迷慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象；,肝源性昏迷黄疸、肝硬化体征、肝功能明显异常；,肾源性昏迷少尿、无尿、贫血、血压高、肾功异常；,脑源性昏迷无全身疾病表现，但有,CNS,局灶体征。,【,五大脏器与昏迷,】,22,PPT,学习交流,心源性昏迷严重心衰、心律失常、心源性休克；【五大脏器与昏迷,病人来诊 是否需要抢救 问诊,体格检查 实验室检查 特殊检查,对昏迷的急诊病人应及时边抢救边诊断，寻,找原因并处理，防止造成大脑不可逆性损害，切,忌不看病人，先做过于详细的询问而,贻误抢救时机。,【,昏迷病人诊治流程,】,23,PPT,学习交流,病人来诊 是否需要抢救 问诊,对指导抢救，判断预后具有重要意义,按临床表现分级,格拉斯哥（,Glasgow,）昏迷计分法,【,昏迷程度的判断,】,24,PPT,学习交流,对指导抢救，判断预后具有重要意义【昏迷程度的判断】24P,格,拉,斯,哥,昏,迷,计,分,法,最高,15,分，最低,3,分，,7,分为昏迷， ,3,分为为脑死亡或预后不良,25,PPT,学习交流,格 最高15分，最低3分，7分为昏迷， 3分为为脑死亡或,病史是打开昏迷病因诊断的钥匙；,体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤；,辅助检查是确诊的重要,方法和依据。,【,昏迷的诊断程序,】,26,PPT,学习交流,病史是打开昏迷病因诊断的钥匙；【昏迷的诊断程序】26PPT学,【,病因诊断,】,颅 内,颅 外,（全身性）,27,PPT,学习交流,【病因诊断】颅 内27PPT学习交流,颅,内,疾,病,局限性神经体征,（,颅神经损害，肢体瘫,痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等）,：,常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等。,脑膜刺激征：,常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等,【,病因诊断,】,28,PPT,学习交流,颅 局限性神经体征（颅神经损害，肢体瘫 脑膜刺激征,原发病变在颅外的脏器；,继发性脑弥散性损害；,脑损害为非特异性；,无局限性神经体征，无脑膜,刺激征。,全,身,性,疾,病,【,病因诊断,】,29,PPT,学习交流,原发病变在颅外的脏器； 全 【病因诊断】29PPT学习,主要见于：,内分泌与代谢障碍,严重的感染性中毒,外源性中毒,心血管疾病,物理及缺氧性损害,水、电解质平衡紊乱,全,身,性,疾,病,【,病因诊断,】,30,PPT,学习交流,主要见于： 全 【病因诊断】30PPT学习交流,病史,体检,辅助检查,【,病因诊断,】,31,PPT,学习交流,病史【病因诊断】31PPT学习交流,血压,呼吸,循环（心脏、末梢）,头部情况,瞳孔,眼球位置,皮肤、粘膜,躯体运动功能,有否病理神经反射、脑膜刺激症等,【,病因诊断,】,32,PPT,学习交流,血压【病因诊断】32PPT学习交流,实验室检查：,三大常规、血糖等；,影像学检查：,心电图、,X,线、,CT,、,MR,等。,【,辅助检查,】,33,PPT,学习交流,实验室检查：三大常规、血糖等；【辅助检查】33PPT学习交流,精神抑制状态：,癔病,精神病性木僵 ：,精神分裂症,闭锁综合征：,桥脑腹侧局限性病变,对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断。,【,鉴别诊断,】,34,PPT,学习交流,精神抑制状态：癔病【鉴别诊断】34PPT学习交流,【,体格检查与昏迷病因关系,】,有,神,经,系,统,定,位,体,征,锥体束征 ：,脑出血、脑水肿、脑血栓、,脑栓塞、脑肿瘤等；,伴发热：流脑、乙脑、结,核,脑膜刺激征：,性脑膜炎、虚性脑,膜炎；,不伴发热：蛛网膜下腔出血。,35,PPT,学习交流,【体格检查与昏迷病因关系】 有锥体束征 ：脑出血、脑水肿、,【,体格检查与昏迷病因关系,】,无,神,经,系,统,定,位,体,征,原发病上渐发生：,尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、,糖尿病高渗性非酮症性昏迷、低血糖昏迷、肝,昏迷、功能性胰岛细胞瘤、甲状腺危象、肾上,腺皮质危象等；,无原发病急起病：,有感染：,感染中毒性脑病；,无感染：,CO,中毒、安眠药中毒、,有机磷农药中毒等。,36,PPT,学习交流,【体格检查与昏迷病因关系】 无原发病上渐发生：尿毒症、糖尿病,眼球运动：,消失示预后不良。,瞳孔对光反射：,如消失,3,天后仍不恢复，提示预后很差或至少遗留,中重度残废。,去大脑强直发作：,不作为严重脑干损害的指标，对预后判断不及,眼球运动和瞳孔对光反射可靠。,昏迷持续时间：,非外伤性昏迷：一般在,1,周内或醒转或死亡；,缺氧性脑病：在,3,天内清醒可望痊愈且无严重残废；,心跳停止后复苏：如,1,小时内对痛有反应，有,100%,完全恢复可能；,昏迷,6-24,小时约,10%,可获痊愈，,48,小时的生存希望变小。,脑电图：,反复描记,12,小时对预后判断的正确率可达,80%,。,【,昏迷病人预后,】,37,PPT,学习交流,眼球运动：消失示预后不良。【昏迷病人预后】37PPT学习交流,及时生命支持措施,及时病因治疗,恢复脑功能,防治并发症,【,昏迷病人处理原则,】,38,PPT,学习交流,及时生命支持措施 【昏迷病人处理原则】38PPT学习交流,【,昏迷病人处理原则,】,颅内外病因,大脑功能紊乱,高级神经活动受抑制,昏迷,脑水肿,脱水剂,病因治疗,降温、减少脑耗氧量,代谢促进剂,苏醒剂,呼吸衰竭,循环衰竭,呼吸兴奋剂,抗休克,水电解质紊乱、吸入性肺炎、并发感染、,褥疮、口腔炎、结膜炎、缺氧、抽搐、,大小便潴留或失禁、体温调节异常。,39,PPT,学习交流,【昏迷病人处理原则】颅内外病因大脑功能紊乱高级神经活动受抑制,保持呼吸道通畅,打开气道：,如呼吸停止按,CPR,处理,充分吸痰,【,维持基础生命功能,】,40,PPT,学习交流,保持呼吸道通畅【维持基础生命功能】40PPT学习交流,供氧，维持呼吸功能,监测血氧饱和度,鼻导管给氧,面罩,-,气囊供氧,气管内插管,-,人工呼吸机,【,维持基础生命功能,】,41,PPT,学习交流,供氧，维持呼吸功能【维持基础生命功能】41PPT学习交,【,】,判断循环情况,大动脉搏动,末梢循环情况,SaO2,血压,维持基础循环功能尽快建立静脉通道,42,PPT,学习交流,【 】,【,处理各种危象,】,昏迷病人常规检查快速血糖,低血糖昏迷：,50% GS 40-80ml, iv,糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷：,输液及胰岛素治疗。,43,PPT,学习交流,【处理各种危象】 昏迷病人常规检查快速血糖43PPT学习,高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象：,20%,甘露醇,125,250,毫升，,20,30,分钟内静滴。,【,处理各种危象,】,44,PPT,学习交流,高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象：【处理各种,【,昏迷急救侧重,】,院前抢救：,分秒必争，边采集病史边抢,救，及时予以生命支持措施。,院内抢救：,维护呼吸、循环功能，及时,病因治疗；恢复脑功能，防治,并发症。,45,PPT,学习交流,【昏迷急救侧重】院前抢救：分秒必争，边采集病史边抢 45P,【,昏迷病人,院前处理,】,应迅速联系转上级医院；,转运前要做初步抢救处理；,侧卧或头偏一侧的仰卧，保持呼吸道通畅；,吸氧，输液,（一般用生理盐水，,16-40,滴,/,分）,；,转运过程必须有医务人员护送，密切观察生命,体征，做好相应的抢救准备。,46,PPT,学习交流,【昏迷病人院前处理】应迅速联系转上级医院；46PPT学习交流,【,院内抢救,】,一般处理：,抢救室或监护室,监测生命体征,护理：,预防褥疮、口腔炎、呼吸道、,尿路感染等。,47,PPT,学习交流,【院内抢救】 一般处理：,加强支持治疗,在监测生命体征的基础上做必要,的脏器功能支持；,维持营养和热量；,注意水、电解质平衡。,【,院内抢救,】,48,PPT,学习交流,加强支持治疗【院内抢救】48PPT学习交流,高渗脱水剂,利尿剂,胶体脱水剂,肾上腺皮质激素,【,脑水肿和脑疝的处理,】,49,PPT,学习交流,高渗脱水剂【脑水肿和脑疝的处理】49PPT学习交流,低血糖：补糖；,颅内出血或颅内肿瘤：尽快进行手术,大量出血者：及时支持循环、输血和应用止血剂,脑膜炎：足量有效的抗生素、或抗病毒治疗；,癫痫持续状态：抗癫痫治疗；,全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，,按急性中毒抢救原则处理。,【,病因治疗,】,50,PPT,学习交流,低血糖：补糖；【病因治疗】50PPT学习交流,降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧,：,可采用头部降温法；,促进脑细胞代谢药物的应用：,能量合剂、脑活素、脑复康等；,中枢神经系统苏醒剂的应用：,纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静。,【,促进脑功能恢复,】,51,PPT,学习交流,降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧： 【促进脑功能恢复,转运设施：,120,救护车,保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能,避免长途搬运和颠簸,密切监测生命体征,防止各种管道脱落,加强通讯联系,途中抢救,【,昏迷病人转运注意事项,】,52,PPT,学习交流,转运设施：120救护车【昏迷病人转运注意事项】52PPT学习,谢谢您的聆听！,53,PPT,学习交流,谢谢您的聆听！53PPT学习交流,