自身免疫性肝炎课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,自身免疫性肝炎的诊断和治疗,韩明子,哈尔滨医科大学附属二院,自身免疫性肝炎的诊断和治疗韩明子,1,概 念,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis,AIH)是指一组病因不明，有明显自身免疫现象的慢性进行性肝病。本病特点为高球蛋白学症，女性多见，常有肝外表现，无肝炎病毒感染，血清中可测出多种自身抗体，对免疫抑制剂治疗有效。,概 念 自身免疫性肝,2,AIH中的自身抗体,抗核抗体、抗平滑肌抗体（ANA ASMA),抗肝肾微粒体抗体1（ALKM1),抗中性粒细胞胞浆抗体,无唾液酸糖蛋白受体抗体,抗肝细胞浆抗体（anti-LC1),肝细胞膜抗体（LSP LMA),AIH中的自身抗体抗核抗体、抗平滑肌抗体（ANA ASMA,3,组织学特点,以淋巴细胞浸润为主的中、重度碎屑样坏死，可有小叶性肝炎或桥接坏死。,组织学特点 以淋巴细胞浸润为主的中、重度,4,临床特点,患者以女性为主（女 ：男4 ：1）。有免疫遗传背景。20岁左右和4060岁为好发年龄，其临床表现、肝脏生化指标、病情轻重的差别极大。,临床特点 患者以女性为主（女 ：男4 ：,5,临床分型,型：抗核抗体和（或）抗平滑肌抗体 阳性,型：抗肝肾微粒体抗体1阳性,2a亚型：年轻女性且丙肝标志物阴性,2b亚型：老年男性且丙肝标志物阳性,型：血清中存在可溶性肝抗原或肝胰抗原的抗体。,临床分型型：抗核抗体和（或）抗平滑肌抗体 阳性,6,诊 断 标 准,血清HBsAg阴性，血清低滴度的抗HBC抗体。,高水平的血清IgG(25g/L)。,存在自身抗体。,高水平的血清转氨酶（5倍以上）。,无遗传因素、酗酒及药源性肝损害史。,诊 断 标 准血清HBsAg阴性，血清低滴度的抗HBC抗体,7,肝外表现,1、对称性，游走性关节炎,2、低热、皮疹、皮肤血管炎和皮下出血,3、内分泌失调，有类Cushing面容、紫纹、痤疮、多毛、桥本甲状腺炎、甲亢等,4、肾小管酸中毒、肾小球肾炎,5、胸膜炎、间质性肺炎、肺不张、纤维性肺泡炎,6、轻度贫血、白细胞和血小板减少,7、溃疡性结肠炎、干燥综合征,肝外表现1、对称性，游走性关节炎,8,AIH的治疗,皮质类固醇是治疗自身免疫性肝炎最主要的免疫抑制剂。泼尼松和硫唑嘌呤联合应用优于单独使用大剂量的泼泥松。,AIH的治疗 皮质类固醇是治疗自身免疫性,9,绝对治疗指征,AST正常值10倍或正常5倍伴球蛋白正常值2倍,有丧失生活能力的症状，病情不断进展,组织学上有桥形坏死或多小叶坏死。,绝对治疗指征AST正常值10倍或正常5倍伴球蛋白正常,10,相对治疗指征,无症状或症状轻微,AST正常值39倍或AST正常值5倍伴球蛋白正常值2倍,病理仅有汇管周围炎,相对治疗指征无症状或症状轻微,11,治疗方案,疗程 泼泥松 硫唑嘌呤,第1周 30mg/d 50mg/d,第2周 20mg/d 50mg/d,37周 15mg/d 50mg/d,每日维持量 10mg/d,治疗方案 疗程 泼泥松,12,治 疗 终 点,病情明显缓解（症状消失，AST正常2倍，肝组织恢复正常或仅有轻度改变）,不晚期反应（治疗3年以上仍未能缓解）,出现药物毒性反应,治疗失败（治疗期间病情恶化）,治 疗 终 点病情明显缓解（症状消失，AST正常2倍，肝组,13,肝移植的内科相关问题,哈尔滨医科大学附属二院,韩明子,肝移植的内科相关问题哈尔滨医科大学附属二院,14,概 述,因致命性肝病，经各种治疗无效，预计不久于人世的病人，通过手术植入一个健康肝脏，使肝功能得到良好的恢复，称为肝移植(liver transplantation)。,概 述 因致命性肝病，经各,15,适应证与移植时机选择,肝脏恶性肿瘤,时机：无远处或腹腔广泛转移但不能手术 切除的中晚期肝癌,良性终末期肝病,适应证与移植时机选择肝脏恶性肿瘤,16,适应证与移植时机选择,终末期肝硬化,时机 ： 肝功能失代偿期，预计会持续恶化,严重并发症出现,反复出现并发症,适应证与移植时机选择终末期肝硬化,17,适应证与移植时机,急性或亚急性肝功能衰竭,先天性胆道闭琐,先天行肝脏代谢障碍性疾病,Budd-chiari,适应证与移植时机急性或亚急性肝功能衰竭,18,禁 忌 证,肝癌已有明显黄疸，大量顽固性腹水或有腹腔内或远处转移。,有明显感染,活动性肺结核,心、肺、肾功能不全,精神呆滞、不能控制的心理障碍,酗酒,禁 忌 证肝癌已有明显黄疸，大量顽固性腹水或有腹腔内或远,19,术 前 准 备,供体的选配,1、免疫学要求,（1）ABO血型,（2）淋巴毒交配试验0.1,（3）HLA配型,术 前 准 备供体的选配,20,术 前 准 备,供体选配,1、非免疫学要求,（1）年龄50岁，无肝病，HBsAg阴性,（2）无结核病,（3）非肿瘤患者,（4）无全身感染或局部化脓性病灶,（5）非长期休克后死亡,（6）身高与受体相似,术 前 准 备供体选配,21,术 前 常 规 检 查,血常规、出凝血时间、生化系列、肝炎系列、血/咽部细菌培养、血清补体、免疫球蛋白、尿常规、尿培养。,心电、胸透、食道钡透、肝胆脾彩超,肝CT。,术 前 常 规 检 查 血常规、出凝血时间、生化,22,术 前 治 疗,一般治疗：高蛋白高糖高维生素饮食,纠正凝血功能异常：术前3日肌注VK,肠道准备：术前1日口服卡那霉素，洗肠,术前用药：手术当日口服环孢霉素 A17.5/kg,术 前 治 疗一般治疗：高蛋白高糖高维生素饮食,23,术后顺利恢复的表现,成功的肝移植术后34内病人清醒，胆汁第一天100200ml，金黄色、清亮,呼吸压峰值达1.96Kpa，可拔去气管插管。,术后顺利恢复的表现 成功的肝移植术后3,24,术后近期并发症及处理,腹腔大出血,血管栓塞,胆道并发症,急性排斥反应,临床表现：发热、精神萎靡、肝区胀痛,黄疸，胆汁量锐减、色淡稀,薄，AKP、-GT升高。,治疗；甲泼尼龙10001500mg静滴。,术后近期并发症及处理腹腔大出血,25,术后近期并发症及处理,感染：细菌、真菌、病毒,高血糖症,高脂血症,术后近期并发症及处理感染：细菌、真菌、病毒,26,术后的后期管理,一般管理,医患保持联系，了解患者各方面情况，指导正确用药。定期查血常规、肝肾功,免疫抑制剂血药浓度,术后的后期管理一般管理,27,术后的后期管理,免疫抑制剂的应用,1、环孢霉素A 用量 ：口服 10mg/kg/d,血药浓度：初期 150250ng/ml(RIA法）,100300ng/ml(HPLC法,36个月 50100ng/ml,80200ng/ml,术后的后期管理免疫抑制剂的应用,28,环孢霉素A的毒副作用,肾毒性、肝毒性，神经系统毒性作用，糖代谢紊乱，多毛、齿龈增生，骨质疏松，胃肠道反应。,环孢霉素A的毒副作用 肾毒性、肝毒性，神经系统毒性作用，,29,2、,FK506,用量：口服 0.15mg/kg/d bid,血药浓度 1020ng/ml,毒副作用：肾毒性、肝毒性，胰腺损害，震颤、感觉异常、焦虑、失眠等神经系统毒副作用。,2、FK506用量：口服 0.15mg/kg/d,30,预 防 感 染,术前HBsAg阳性病人，用lamivudine 预防乙肝复发。剂量：100mg/d,或用高效价抗乙肝免疫球蛋白（HBIG),10000 u iv,预 防 感 染 术前HBsAg阳性病人，用lamivud,31,可能出现的其他问题及处理,高血压 首选钙拮抗剂,肾衰,头痛 非甾体类抗炎药、钙拮抗剂、,受体阻滞剂。,排斥反应,原发病复发,骨质疏松 给予钙剂,糖尿病 胰岛素控制血糖,可能出现的其他问题及处理高血压 首选钙拮抗剂,32,自身免疫性肝炎课件,33,自身免疫性肝炎课件,34,